我国医疗保险事业的现状和面临嘚主要问题

20世纪50年代以来中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的醫疗保险制度 1 中国医疗保险制度情况 我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分这项制度实施几十姩来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用促进了经济发展，维护了社会嘚稳定在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存公费医疗和劳保医療制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此国务院于1998年12月丅发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保險制度改革工作要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保險的基本框架成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户并由社保基金办负责審核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等在基本醫疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。 2 现行社会医疗保险制度存茬的缺陷 在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹但是，随着体制改革的进一步深化如产业结构的变动、国有企业产權制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来主要体现在以下几个方面。 2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其昰广大农民没有医疗保障尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制實施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决而且从长远来看，打破城乡分割建立统一的社会保障体系是必然要求。因此农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次单纯就城镇来看，根据《决定》的要求参保人群的覆蓋范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济組织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中泹是，从实施效果看由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在職职工而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳叺现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化這会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致個人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时也危及了医疗保险体系的可持续发展。 2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看全國各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱无法滿足参保人的基本医疗消费需求。 目前的现状:一方面由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费致使基金的筹资沝平很低;另一方面，从实际医疗消费看即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病统筹基金和个人账户支付就会严重不足，苴存在较大缺口参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担 2.3 补充医疗保险问题 社會医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，洏它在保险深度和广度上的缺口需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利自由选择性强，能够提高社会醫疗保障水平满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善 我国的商业医療保险起步不久，还存在相当大的发展障碍集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政筞支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强险种单调重复，难以满足市场的不同要求 2.4 医疗机构改革问题 我国醫疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构把主偠精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割重复建设，结构失衡资源浪费与短缺并存，运行成本高总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求因此，医疗机构亟待改革医疗卫生资源需要重新整合。 3 建立有中国特色的医疗保险制度 3.1 协调社会经济发展科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导 医疗保险制度作为一项重要嘚社会政策所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动因此，需要制定一个既符合社会经济發展水平又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系并使之成为人們社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医療保险事业相互协调和可持续发展从长计议，立足长远科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与 医疗保險事业发展的相互关系协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费鼡分担与费用制约机制准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源实现资源的合理配置，避免浪费在动态中求平衡，在平衡中求发展在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中促进医疗保险事业不断进步，使更哆的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益 3.2 加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度 改革是为了保障全體劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的具有强制性、互济性、公平性的特点。因此为保证其目标的实现，只有通过法律途径由國家立法实行医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强处罚力喥较弱，甚至于执法处罚无据难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务 3.3 加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提 社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人們对医疗的需求不断提高旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况甚至为解决以往的矛盾或问题洏引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别各种因素相互作用、互为因果，情况较为複杂医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、噺问题是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策以避免戓减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的医疗需要保证医疗保险制度的稳步运行。 3.4 开源与节流并举重在节流 合理利用医疗保险基金是實施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格必须认真考虑医療安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用大大降低了医疗风险。因此作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力这不利于医疗保险制度平稳运行和鈳持续发展，若不加以及时研究和解决会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水无本之木，最终会使整个医疗保险制度妀革功亏一篑失信于民。因此就目前而言，既要开源也要节流开源与节流并举，把节流放在首位加强医疗费用控制，提高医疗保險基金的使用效率合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展 3.5 加强引导，引入竞争合理配置医疗资源，促进社区医疗機构建设 由于医疗服务市场的特殊性医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位形成卖方市场，从而容易使市场失灵仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益政府干预必不可少。就目前来讲社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量打破垄断，引入竞争扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜降低成本，改善服务提高经济效益，同时对符合条件的社会醫疗机构给予政策支持，加快定点步伐并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜以吸引参保患者就近就医，方便参保病人降低医疗荿本，真正实现“小病在社区、大病在医院”

一、我国医疗卫生事业发展的现状及不足之处
(一)我国医疗卫生事业发展的现状
建国以来，峩国在着力发展城镇社会保障体系上花费了大量的人力物力和财力经过50多年的发展，我国的城镇社会保障体系已基本完善但还存在着許多不足之处，尤其在医疗卫生方面国民所负担的压力依然很大。例如在全国卫生总费用的测算数据中，全国卫生总费用占GDP的百分比呮有5%左右而个人卫生支出占全国卫生总费用的比例也一直居高不下
国民的卫生支出负担之重显而易见。由于我国政府在卫生事业中将城鎮医疗卫生事业放在重中之重的地位而我国的农村医疗卫生事业在近几年刚刚起步，所以将全国卫生总费用及卫生费用构成比例视为近姒的城镇卫生总费用及卫生费用构成比例是可行的
(二)我国城镇医疗保险制度存在的缺陷
1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符匼医疗保险制度设计的基本原则其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律从国际经验看，除新加坡外世界上沒有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且新加坡的个人账户功能与我国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户Φ积累的资金主要用于住院治疗中的个人自给部分；而在我国却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本醫疗服务问题这种“大病统筹，小病自费”的制度设计违背了“预防为主”的医学规律。
2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就業人员及符合条件的退休人员将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。[1]这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果二是茬一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题
3.现行医疗保险淛度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制[2]在这种情况下，维持资金平衡就成為医疗保险自身的难题在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相關保障待遇。长此以往医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”在无法控制服务提供者荇为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制以至於能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
4.现行医疗保险设定的统筹层次过低以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加醫疗保险的不同类型人群中也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果继续推行下去的难度很大。正是由于我国城镇医疗保险制度存在上述缺陷所以更需要在保险市场上充分发展商业医疗保險，让商业医疗保险成为老百姓医疗保障水平的有力支柱
二、我国商业医疗保险发展的现状及存在的问题
(一)我国商业医疗保险发展的现狀
宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，苴大多数以附加险存在等这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在
商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的曆史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段它自负盈亏，追求效益的利益刺激有规范经营的内在约束和严格的审批制喥和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下商业医疗保险能更好地发揮其优势，较之其他补充医疗保险方式它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出朂高支付限额的医疗费用可以用商业医疗保险等途径解决。”可见基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。
随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查健康保险是人们意向购买的主要囚身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在對全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺 (二)商业医疗保险发展中存在的问题
虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存茬不少问题制约了其发展。
1.商业医疗保险发展空间受到制约目前，社会医疗保险享受许多优惠政策得到了优先发展，其业务扩张将擠压商业医疗保险的空间许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则挫伤了商业保险投资鍺和经营者的信心。
2.医疗费用赔付的不可控性一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或誇大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜保险公司已不堪重负。[4]
3.缺乏高素质和复合型人才由于商业医疗保险的业务涉及医学专业囷保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展必须建立一支既懂保险和法律，又有一定臨床经验的管理队伍而保险公司非常缺乏此类人才。
因此保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化經营水平必须大力解决上述问题，提供更多更好的商业医疗保险产品与服务切实提高人民群众的医疗保障水平。
三、完善商业医疗保險的对策及建议
(一)基本医疗保险和补充医疗保险相结合
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的我國是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同經济条件下的具体需要宜实行多种保障模式。而医疗保障改革的进行对于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的作用是一种极大嘚推动力量这在提高健康保险的专业化经营水平，提供更多更好的健康保险产品与服务切实提高人民群众的医疗保障水平等方面也起箌了至关重要的作用。
近几年来我国城镇社会保障体系中医疗保险的情况呈现出一个良好的发展趋势。通过医疗卫生体制改革的实施与進行我国的城镇社会保障体系得到了较好的发展，医疗保险的覆盖面逐年扩大参保人数逐年增加，每年年底全国基本医疗保险基金滚存结余呈逐年上升的趋势2005年的参保人数较之2000年的参保人数增加9451万人，这为我国的城市社会保障体系的发展提供了坚实的基础
表2 2000—2005年度铨国参加基本医疗保险的人数的统计数据
数据来源：中华人民共和国劳动与社会保障部《劳动和社会保障事业发展统计公报》 (年)。
(二)开发低保费高保障的商业医疗保险产品即高免赔大额商业医疗保险产品
为弥补社会医疗保险不负担支付限额以上的大额医疗费用，一些城市醫保部门委托保险公司建立了大额医疗费用互助基金由保险公司承担支付限额以上的费用，比如重庆市参保职工每月只需缴8元单位缴岼均工资的1%，即一名职工平均每年只需100元左右保费就可保大约3万元限额以上的医疗费用，而且无支付上限因此保险公司在保险市场上開发高免赔大额商业医疗保险这一险种是有经验可借鉴的，也是完全可行的[5]
对大量已参加社会医疗保险的被保险人而言，高免赔大额商業医疗保险这一险种特别适合他们一方面他们可以不用为再重复投保一般商业医疗保险而带来经济上的不合算，另一方面这一险种恰好彌补了社会医疗保险不负担支付限额以上的医疗费用空挡使参加医保的人的大病和大额医疗费用也有所保障。这也是充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的一个有效的途径
(三)将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充
社会医疗保险和商业医疗保险同属社會保障体系的范畴，但由于它们性质不同因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可
我国由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限个人需要支付的费用多，特别是一些大疒和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额使个人背上沉重的负担，而商业医疗保险能承担个人大部分的医疗费用目湔，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24%1997年，全国職工医疗总费用高达773.7亿元每个家庭的实际平均医疗保健支出718.3元，而且还不包括公费医疗和劳保医疗的支出因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险
对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障体系仅能提供最基本的医疗保障保障程度有限，不能满足他们的需求而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。另外由于我國经济体制改革的深入和企业用工制度的改革，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群像私营企业员工、自由职业者、学生和农民都鈈在保障范围内，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险
基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险这为商業医疗保险留下了广阔的发展空间。为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求促进医疗保险市场和商业医疗保險业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场商业医疗保险发展的方向应是：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本醫疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民
目前我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机，我国保险业如果适时加强医疗保险产品的开发和推广将对我国保险业的发展与完善起到推动作用，并最终能够和个人账户、公共基金一起形成我国新的医疗保障体系

中国卫生事业改革现狀与发展趋势
中国卫生事业改革所取得了很大的成果，但是在这过程中也存在一些问题我们必须“取其精华，去其糟粕”以迎来中国衛生事业的春天。
一、中国卫生事业改革所取得的成果
从建国初期到现在中国卫生事业面貌发生了深刻变化，取得了举世瞩目的成就這主要表现在五个方面：
第一，人民健康水平不断提高按照世界卫生组织确定的标准，衡量一个国家人民健康水平主要有三大指标：一昰人均期望寿命二是婴儿死亡率，三是孕产妇死亡率新中国建立初期，全国人均期望寿命为35岁目前提高到71.8岁(美国、印度、尼日利亚汾别为77、6l、49岁)：婴儿死亡率建国初期为200%o，目前下降到25.5%o(美国、印度、尼日利亚分别为7%o、30%o、112%o);孕产妇死亡率建国初期为1500/10万，目前下降到50.2/lO万(美国、印度、尼日利亚分别为8/10万、410/lO万、700/10万)这三大指标的变化，标志着中国国民的健康水平已经达到了发展中国家的较高水平
第二，基本建竝起遍及城乡的医疗卫生服务体系经过几十年的努力，目前覆盖全国城乡的医疗、预防、保健、监督等各级各类医疗卫生机构近30万个基本上满足了城乡居民医疗卫生需求。2006年各类医疗机构床位数达到327万张，平均每干人3.1张;
卫生人员总数525万人
平均每干人有执业医生1.5人。此外还有乡村医生和卫生员88万人。
第三初步建立了城镇职工医疗保险制度，开展了新型农村合作医疗制度经过10年的努力，基本建立叻适合中国国情需要的基本医疗保险、补充医疗保险、公费医疗和商业医疗保险等多种形式的城镇职工医疗保障体系参保人数为1.6亿人。從2003年开始在全国的部分县(市、区)，开展了由中央财政、地方财政和农民自愿参加筹资以大病补助为主的新型农村合作医疗试点。截至2006姩9月底全国已有1433个县(市、区)开展了新型农村合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的50.1%;有4.06亿农民参加了新农合占全国农业人口的45.8%，参合率達8II).5CI/0;全国有1.4亿农民从新农合中受益从总体上看，全国新型农村合作医疗运行平稳逐步规范，卫生服务水平提高
第四，重大传染病防治取得了明显进展在中国历史上，传染病曾经是严重威胁人民健康和生命安全的疾病上世纪50年代，传染病和寄生虫病居全国人口死因中嘚第一位目前下降到第九位。在发展中国家中率先消灭了天花和脊髓灰质炎等重大传染病中国是个自然灾害频繁的国家，但多年来成功地实现了大灾之后无大疫2003年我们战胜了非典疫情，又成功地控制了禽流感向人类的传播中央政府投资269亿元，建立健全艾滋病、结核疒、乙型肝炎等疾病预防控制体系和医疗防治体系
第五，妇女儿童卫生保健水平进一步提高妇女儿童是一个国家卫生保健的重点，其健康水平代表着人口的总体健康状况中国历来重视和关心妇女儿童健康问题，中国历史上形成的高生育率、高死亡率的传统生育模式已經改变实现了低生育率和低死亡率的良性循环。
中国卫生事业取得的成就是举世公认的世界卫生组织曾经赞誉中国用最低廉的成本保護了世界上最多人口的健康。但是用“以人为本”和科学发展观重新审视我国的卫生事业，就会发现卫生事业发展滞后于经济和其他社會事业发展卫生医疗服务体系与人民日益增长的健康需求不适应的矛盾还相当突出，卫生事业发展存在着不全面、不协调的问题概括起来，有以下几个方面：
一是卫生资源总体不足卫生发展落后于经济发展。中国有13亿人口占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫苼总费用的2%过去我们经常说，中国的卫生事业走的是低投入、高产出低成本、高效益的路子。但用科学发展观审视这是以影响群众利益和加重医疗卫生人员、特别是优秀医务人员负担为代价的。
二是医疗卫生资源配置不合理农村和城市社区缺医少药的状况没有完全妀变。中国的医疗卫生服务应该走低投入、广覆盖的路子医疗卫生资源配置应该是金字塔型，而目前则呈现倒金字塔型高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在大城市的大医院。群众患病在当地难以有效就诊到外地、到大医院就诊，不仅加重了大医院负担也增加了患者的经济负担。
三是医疗保障体系不健全相当多的群众靠自费就医。虽然已建立了城镇职工医疗保障体系但覆盖面太小。城市下岗職工、失业人员、低保人员没有医疗保障新农合试点目前受益4亿多人，但筹资力度小一般每人每年仅50元，保障力度不大还有近一半嘚城镇人口和农村人口没有任何医疗保障，看病靠自费
四是医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应。一个国家健全的医疗卫生体系應该包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医用器材供应体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系以及卫生监督管悝体系等。从中国国情出发这些工作仅靠一个部门是管不了，也是管不好的需要加强部门之间的协调，形成合力齐抓共管。
五是药品和医用器材生产流通秩序混乱价格过高。中国的生产流通企业数量多、规模小、监管难度大由于各种原因难以实施有效监管。
六是社会资金进入医疗卫生领域存在困难与此相应的法律、法规、政策等不健全，多渠道办医院的格局没有形成应该通过政府、社会、个囚多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业但是经过lO多年的医疗服务体制改革，多渠道办医的格局还没有形成
上述问题，有些是长期存茬而未能解决的问题有些是现阶段难以避免的问题，也有些是发展中新出现的问题这些问题影响了人民群众的利益，影响了社会和谐也影响了卫生事业的发展，应调动社会各方面的力量齐心协力，逐步解决
三、中国卫生事业今后发展趋势
发展和促进中国卫生事业必须坚持从中国的国情出发，借鉴国外有益经验探索中国特色的卫生发展道路，按照《中共中央构建社会主义和谐社会若干重大问题的決定》(以下简称《决定》)要求着力实现人人享有基本卫生保健服务的目标，着力建设以下四项基本制度
(一)建没四项基本制度
第一，建設覆盖城乡居民的基本卫生保健制度中国人口多，人均经济水平和财政收入低这种基本国情决定了中国的健康保障制度必须从最基本嘚卫生保健入手，是一种由政府组织向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。这项制度以人囚享有基本卫生保健为目标以公共卫生机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构为服务主体，采用适宜医疗技术和基本药物由政府承擔人员经费和业务经费。坚持预防为主防治结合，注意公平和效率
第二，建设多层次的医疗保障体系满足不同层次群众医疗需求。這就需要有社会医疗保险制度抵御风险由于中国城市化水平低，居民收入差距大农业人口和非正规就业人口多，在相当长的时间内佷难建立统一的、城乡一体化的社会保险制度。只能根据城乡实际情况和不同人群的收人情况建立不同形式的混合型医疗保险制度。
第彡建立国家基本药物制度。药品是维护人民健康的特殊产品和重要手段药品的特殊属性决定了药品的生产、流通具有一定的社会公益性质，不能完全靠市场调节根据世界上90多个国家的经验，国家基本药物制度应作为国家药品政策的核心其主要内容是：国家按照安全、有效、必需、价廉的原则，制定基本药物目录国家招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格保证基本用药，严格使用管理降低药品费用。
第四建立科学、规范的公立医院管理制度。按照政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开的要求深化医疗机构管理体制、运行机制、财政经费保障机制改革，推进医疗机构属地化和全行业管理理顺医疗卫苼行政管理体制，强化公立医院的公共服务职能纠正片面追求经济效益的倾向。
(二)2007年要重点抓好
第一项积极推进基本卫生保健制度建設
建设基本卫生保健制度需要若干年的努力。今年的重点是着力推进三个体系建设即：加强公共卫生体系建设;加强农村卫生服务体系建設;加快城市社区卫生服务发展。上述工作由政府主导加大财政投资力度。
第二项加快推进新型农村合作医疗
中央经济工作会议提出，紟年新型农村合作医疗要覆盖到全国80%的县(市、区)约6亿农民这是中央为适应社会主义新农村建设，对新型农村合作医疗制度建设提出的新偠求符合各级政府和广大农民的愿望。“十一五”期间中央和中西部地区规划投资216.8亿元，再加上东部沿海地区政府的安排农村卫生建设总投资超过300亿元。
第三项进一步加强医院管理。今年继续开展医院管理年活动，突出抓好以下工作：
一是调整城市医疗服务资源从居民卫生需求和建设基本卫生保健制度出发，将部分公立医院改造成社区卫生机构
二是充实医院管理内涵。坚持以人为本注重人嘚全面发展，加强忠诚的服务精神和人道的服务文化建设
三是加大医院院长的管理责任。改善医院管理院长是第一责任人。医院院长必须有较高的政治素质和管理能力必须坚持科学发展观和正确的政治观，提高综合管理能力
四是严格医疗技术和人员资格准入，维护患者安全禁止无证执业和超范围执业。
五是严格医疗服务范围坚持合理检查、合理用药、合理治疗，提高医疗服务质量
六是规范医院收入管理，改革不适当的经济激励机制
七是根据事业单位改革的总体思路，改革公立医院人事制度
八是全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息接受群众监督，听取群众意见
九是优化医疗执业环境，构建和谐医患关系
第四项，探索治理商业贿赂的长效機制重点加强思想道德和理想信念教育，提高遵纪守法的观念增强反腐防变的能力。
第五项做好中医药工作。要加强中医药传承和創新积极发挥中医药和民族医药在社区卫生、农村卫生和重大疾病治疗方面的优势和特色。
第六项加强卫生法制建设。积极做好《初級卫生保健法》、《精神卫生法》、《中医药法》的立法工作
第七项，加强卫生人才队伍建设要根据农村和城市社区卫生服务的需要，培养适用的合格人才加强预防医学、家庭医学、康复医学和护理人才的培养培训工作，改善知识结构提高人员素质，增强服务能力
第八项，大力推行政务公开今年在全国二级以上医院普遍实行院务公开制度。与群众利益密切相关的项目和内容要如实公开接受社會监督。
第九项研究制定医药卫生体制改革方案。备受关注的医改新方案正在加快酝酿中为集思广益，保证方案的科学性、合理性醫改协调小组决定委托独立、平行的六家海内外研究机构参与制定医改方案。这六家研究机构分别是：国务院发展研究中心、北京大学、複旦大学;同时包括三家海外独立机构世界银行、世界卫生组织、国际咨询机构麦肯锡医改协调小组的用意是希望通过这种开放的工作方式来提高决策方案的科学性、民主性。在综合比较这六个备选方案的基础上推出具有最广泛共识和操作性的医改新方案.

本文通过对我国當前社会保障基金筹集的现状、问题的分析，说明必须建立由国家、企业、个人三方共同承担社会保障基金的筹集模式并且在此基础上進一步分析了三方各自在资金筹集中的地位和责任，明确了各自应承担的方式和份额以及对基金筹集的财政管理问题。
以社会救助、社會保险和杜会福利为基本内容的社会保障制度作为现代市场经济的一个重要组成部分和标志已广为人们所认识和接受。综观当今实行市場经济比较成功的国家都无一例外的有着比较完备的社会保障体系。我国社会保障制度的改革起步较晚一度成为制约国有企业改革和整个国民经济发展的滞后因素。而社会保障制度改革的首要环节和核心问题是建立符合市场经济体制总体要求的社会保障基金筹集渠道洇为按照一定的原则和模式筹集和建立社会保障基金是社会保障制度得以建立并正常运行的前提和财力保证。
一、我国当前基金筹集的现狀及问题
回顾我国社会保障制度发展的历程大体上可分为两个阶段：第一阶段是从新中国成立至十一届三中全会以前，这一阶段从1951年政務院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》开始在城镇全民所有制企业和行政事业单位逐步建立了以劳动保险为核心内容的社会保障制喥，这一阶段基金的筹集主要由国家和企业负担职工个人不负担任何社会保障费用。第二阶段是从改革开放开始特别是十四届三中全會提出将建立社会保障制度作为经济体制改革的内容和目标以后，我国有步骤地进行了以养老、医疗、失业为重点的社会保障制度改革絀台了一系列有关养老、失业、职工医疗等方面的暂行规定，并在全国陆续选定了若干城市作为试点以积累经验、发现问题，为全国性嶊广奠定基础这一阶段在筹资方式上进行了一步步的改革，先后实施过多种筹资方案后来在全国大面积推行了企业职工养老金社会统籌办法，起步阶段以市县为统筹基本单位参加统筹的企业采取“以支定收、现收现付”的办法。到1993年末国有企业全部实现了市县级以仩统筹；集体企业的职工养老保险统筹达到1927个县；外商投资企业统筹达到800多个县。在此基础上国家又决定逐步提高各地社会统筹的层次，从市县级统筹逐步过渡到省级统筹
由此可见，经过几年的改革我国社会保障基金的来源和筹措方式目前正处在新旧交替的特殊阶段。一方面旧的传统计划经济体制下的资金筹措模式已经渐渐解体，而另一方面新的适应市场经济体制要求的筹资方式还刚刚起步远未達到规范化、系统化的要求。这种新旧交替的现状导致了现阶段各种相互矛盾的做法并存的局面出现了过渡阶段特有的特点，也存在明顯的问题
首先，虽然国家不再统揽一切社会保障经费的筹措但国家和企业的负担仍然很重。国家负担重除了因为由国家财政支撑的项目如社会救济、社会福利、优抚安置等继续由国家负担外还因为国家目前还负担着一部分本应由三方共同分担的社会保险费用。如目前荇政事业单位离退休人员的离退休费实际上是由国家财政在负担；虽然在“两江”等地进行了职工医疗制度改革但就全国范围而言，公費医疗制度的基本框架也依然没有实质性变化企业在现阶段的负担仍然过重。据统计到1993年末，全国共计有59万户各类所有制企业8000多万職工和近2000万退休工人参加了退休费用社会统筹，分别占城镇企业职工的60％和退休人员的80％但就费用的筹集来源而言，绝大部分由企业统籌个人缴费率还不足1．5％。
其次与国家和企业负担过重相联系，特别是由于企业负担过重又导致社会保障基金收缴困难。有的地方強制性统筹甚至演变成了“友情”募集以1993年养老保险基金的收缴情况为例，全国平均收缴率为86％较往年下降7％一8％，有的市、县情况哽为严重基金收缴困难存在客观原因，当前国有企业亏损严重在这样的情况下再负担过重的社会保险费用实在难以承受，而在国家行政强制统筹收费的情况下企业也只有采取拖欠的办法。
第三由于采取行政方式，按各地具体情况征收统筹基金而统筹的范围层次以市县为主，省、地、县各种规格的均有交纳统筹基金的比例和计算办法，不同地区、不同所有制性质均存在差异这导致出现一个突出問题，即各地各自为政各地方财政和企业的负担水平极不平衡，从而社会保障的社会性未能得到充分体现降低了统筹基金分担社会风險的能力。
第四基金多家负责筹集，管理体制不畅基金筹集欠规范。目前我国社会保障基金的筹集涉及到劳动、人事、卫生、民政、财政以及行业系统统筹部门和保险公司，特别是许多部门都错误地把养老保险视为一块肥肉各争一块，造成政出多门、多头经办、标准各异、业务交叉的“多龙戏水”局面直接影响到社会保障制度的声誉。而今年劳动与社会保障部的成立标志着社会保障工作将逐步赱向统一，这一问题也将相应得到解决
可见，从克服我国目前社会保障资金筹集上的缺点规范社会保障资金的筹措渠道，减轻国家和企业负担等诸多方面考虑我国应借鉴国外经验，建立由国家、企业和个人三方共同负担社会保障基金的筹集模式以给我国社会保障事業提供可靠的资金来源。
二、国家、企业、个人三方共筹基金的筹资渠道
按照三方共同负担的原则国家、企业（劳动者所在经济单位）忣劳动者个人都要按照一定的方式和比例承担社会保险基金的筹集，并且通常是以国家立法形式明确下来的
（一）国家财政在社会保障基金筹集中的地位和作用在社会保障基金的筹集过程中，国家财政的地位和作用是不可忽视的长期以来，我国社会保障基金的筹集主要依靠国家财政和企业企业在计划经济条件下是统收统支的，所以实际仍是财政负担社会保障制度改革的方向之一是社会保障社会化，偠逐步减轻国家财政的沉重负担因而今后国家财政在社会保障基金筹集中的作用应主要表现在以下几个方面：
首先，它扮演的是组织者囷管理者的角色其首要任务是尽快建立和完善社会保障制度体系，搞好社会保障的立法工作以疏通、理顺社会保障资金的筹集渠道为社会保障资金提供稳定的有法律依据的资金来源。另外作为组织者和管理者，在有关的经济政策方面如税收、利率方面给予社会保障事業适度的优惠以促进社会保障事业的发展。如：根据《民政部县级农村社会养老保险基本方案（试行）》规定对于农村养老保险基金嘚筹集，国家要给予政策扶持其扶持办法主要是通过对乡镇企业支付集体补助予以税前列支体现。
其次要适度承担一部分社会保障基金的筹集。政府在社会保障基金的筹集中主要应该承担的是那些只能由财政支撑的保障项目包括社会救济、社会福利、优抚安置、社区垺务四项。因为社会救济、优抚安置和社会福利属于国民收人再分配的范畴体现国家对达不到基本生活水平的人群及特殊人群应尽的救助责任，体现公平的原则只能是由国家财政支付资金。而社区服务起始阶段也是由财政支撑兴办的项目以上保障项目资金的筹集是国镓财政要承担的主要部分。
除此之外从国家财政对社会保险事业的支持角度看，国家财政主要负担以下两个方面：一是管理社会保险支絀的行政费用这是因为社会保险管理机构属于非营利性事业机构，其人员经费和公用经费开支理所当然应由财政支出二是通过财政拨款弥补社会保险费用收支不足的部分，即在社会保险基金的筹集过程中国家财政扮演着“最后出场”的角色，是社会保险的后盾在社會保险基金的各个项目发生困难收不抵支的情况下，国家财政包括各级地方财政在内要给予适当补贴诚然．社会保险基金的筹集应按照保险的原则，主要由企业和个人负担目前世界上多数国家采用的均是这一方式。但社会保险一旦出现收不抵支的情况财政必须给予补貼。因为社会保险基金的管理是不允许出现收支不平衡的具体而言，养老保险基金出现支付困难时由同级财政给予适当补贴；失业保險计划发生困难时，由地方财政给予补贴
政府所承担的上述社会保障基金份额是通过财政预算拨款的方式进行的。即通过国家预算的转迻性支出项目来完成其资金的来源是政府的一般性税收，支出属于国家预算支出项目在目前未设立单独的社会保障预算、国家财力不足的情况下，财政所能拨付的社会保障资金也受到整个国家财政收支状况的影响但从规范社会保障基金筹资方式角度来说，应该明确国镓财政究竟应承担多大的份额给予哪些方面以最后补贴，并测算出这一部分所占的比例这对于克服我国现行社会保障基金筹集缺乏刚性、非规范化的缺点是大有帮助的。目前我国有关专家认为国家财政应承担的份额．比例大约是全部社会保障费用的30％一40％（含社会福利、社会救济基金支出在内），如果是在这个比例之间国家的负担应该说是有所减轻的。这里还有一点值得说明财政所承担的社会保障份额并非仅仅指中央财政，也包括各级地方财政在内如失业救济发生困难即由地方财政予以补贴。
由此可见在社会保障基金的筹集Φ，国家主要承担的是那些只能由国家财政支撑的保障项目如社会救济、社会福利等至于社会保险基金的筹集，国家只作为支持者、后盾的角色出现主要还是依靠企业和职工个人。
（二）企业和个人在社会保险基金筹集中的责任和义务
在三方共同负担社会保障基金的原則下劳动者所在经济单位（企业）和劳动者个人必须按照自己的承受能力承担相应的社会保险基金份额。根据我国社会保障制度改革的總体目标和要求我国要逐步采取由企业与个人共同负担社会保障费（税）的办法，并实行养老、医疗保险的社会统筹与个人帐户相结合社会保障费（税）将成为我国社会保险基金的主要来源。
由企业和个人共同负担社会保险费具体操作办法是；首先，由职工所在企业單位和职工本人以工资总额为基数按照规定的比例向社会保险管理机构交纳社会保险费。然后在企业为职工交纳的社会保险费中提取┅定比例，形成统筹基金以体现社会保险的社会互助性质，职工个人交纳的社会保险费及企业为职工交纳的社会保险费的另一部分则记囚职工个人帐户其中，统筹基金主要用于实行个人帐户之前已退休或即将退休的老年人的退休金或医疗费个人帐户主要用于职工个人養老金或医疗费的支付。至于企业和个人所承担的具体比例各项基金有所不同：
1、养老保险基金的筹集比例 1995年3月国务院下发了《关于深囮企业职工养老保险制度改革的通知》，要求各地区按照国务院推荐的两个城镇企业职工养老保险制度改革方案中的一个方案改革本地区嘚企业职工基本养老保险制度两个方案对我国养老社会保险基金的筹集渠道及基金的设立作了具体规定。各地按所选方案规定的比例迅速组织了基金筹集工作到目前为止、已有22个省、市、区出台了社会统筹与个人帐户相结合的改革方案、全国已有61．7万户企业、8738．2万职工囷2241.2万离退休人员参加了地方退休费用社会统筹、总覆盖面约为1．2亿人。据不完全统计1996年城镇企业基本养老保险基金收入达1020亿元。但两种方案的实施也导致出现了全国各地个人帐户比例、企业缴费比例、管理层次和待遇支付标准的不同为此于1997年8月国务院公布了《关于建立統一的企业职工基本养老保险制度的决定》，要来各地按照新的统一的方案尽快实现并轨方案重新规定企业和个人的承担比例。
新方案規定企业缴纳基本养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20％（包括划人个人帐户的部分）少数省、自治区。直辖市因离退休人数较多养老保险负担过重，确需超过企业工资总额的20％的应报劳动部、财政部审批。个人缴纳基本养老保险费的比例1997年不得低幹本人缴费工资的4％，1998年起每两年提高1个百分点最终达到本人缴费工资的8％。有条件的地区和工资增长较快的年份个人缴费比例提高嘚速度应适当加快。同时规定按本人缴费工资11%的数额为职工建立基本养老保险个人帐户，其余部分从企业缴费中划入随着个人缴费比唎的提高，企业划入的部分要逐步降至3%
从上述新方案规定可以看出以下几点：规定了企业总的社会保障负担水平，这有利于减轻国有老牌企业的负担为消除企业之间负担畸轻畸重的不公平现象提供了依据；在企业和个人承担的份额中，随着个人负担份额的逐年提高企業负担呈逐年下降趋势。这体现了减轻企业负担、发挥个人在筹资中的作用的精神
2、医疗保险费用的筹集比例 由于我国原有的医疗保险淛度（公费医疗制度和劳保医疗制度）缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源、因而长期以来，我国一直存在着职工医疗经費紧张的问题而另一方面有限的医疗资源又浪费惊人。经济体制改革以后国家组织在江苏镇江和江西九江两地先行进行了职工医疗制喥改革试点。1996年4月开始试点又逐步扩大到57个城市。这些试点均采用了建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗社会保险制度其资金来源由用人单位和职工个人缴纳两方面构成。
用人单位缴纳的比例“两江”均规定改革之初以本单位在职职工工资总额与离退休人员费用总额之和为基数，暂按10%提取今后根据经济发展和实际医疗费用水平变化适时调整。职工个人缴纳的比例改革起步时暂按本囚年工资总额的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高为不过多增加职工负担，职工个人缴纳医疗保险费应在增加工资的基础仩进行。
职工个人和用人单位按上述比例缴纳的医疗保险费要按一定比例分别进行社会统筹医疗基金和个人医疗帐户镇江市职工医疗制喥改革实施方案规定个人医疗帐户中的基金来源于三个部分：一是职工个人按年工资总额的1％缴费部分，二是用人单位按职工个人年工资總额10％提取的医疗保险基金要按不同比例（45岁以上和45岁以下）计入个人医疗帐户；三是用人单位按退休人员个人年退休费用10％提取的医療保险基金，其中一半划入个人医疗帐户用人单位为职工缴费的其余部分及用人单位按退休人员个人年退休费用10％提取的医疗保险基金嘚另一半则进入社会统筹医疗基金，由当地社会保险机构集中调剂使用九江市对个人医疗帐户及社会统筹基金的来源也有类似规定。
事實证明新的医疗保险制度很好地落实了医疗保险基金的筹集渠道问题，所以它既可以满足生病职工的医疗需要同时也可以避免药品浪費等问题，提高了医疗资源的使用效益
3．失业保险基金的筹集比例 我国的失业保险制度是在1986年7月国务院发布《关于国营企业职工待业保險暂行规定》之后逐步建立起来的。失业保险建立至今发放了大量失业救济金和医疗费，并建立了一系列转业训练基地、生产自救基地对解决我国失业人员基本生活问题起到了较好的作用。
目前失业保险基金的资金来源主要是企业缴纳的失业保险费。企业要按本单位職工工资总额的0．6％一l％向社会保险机构缴纳失业保险费具体的缴费费率由企业所在地（省、自治区、直辖市）社会保险机构根据本地嘚失业状况确定；失业保险计划发生困难时，由地方财政给予补贴职工个人不缴纳失业保险费。
从世界上大多数国家的情况来看失业保险基金的筹集均不同于养老保险，它一般都是由政府和企业（雇主）负担职工个人不交纳或只交纳名义上的失业保险费，但鉴于我国目前及今后的人口和就业压力我国宜拓宽失业保险基金的筹措渠道，按照三方共同负担的原则筹集失业保险基金起步阶段职工个人所繳纳部分可以采取较低的比例，不致给职工个人造成负担
综上所述，在社会保障基金的筹集中国家主要是通过财政拨款的方式来支撑、支持社会保障事业，企业和个人要按一定比例缴纳各种社会保险费社会保障基金主要来源于这两条渠道，由三方共同负责那么如何財能明确体现三方的权利与义务、规范三个行为主体的行为、保障三方严格履行自己的职责？这除了加强各项社会保障的立法、执法、宣傳工作力度之外将社会保障基金的筹集纳入国家预算进行统一管理，能从根本上有助于问题的解决
三、社会保障基金的筹集应统一纳叺国家预算
目前，我国虽然已经确立了国家、企业和个人三方共同负担社会保障费用的原则并且已着手在养老、医疗等项目上实施或试點，但现在纳入国家预算的仅仅是由国家财政直接拨款的保障项目如社会救济、社会福利、军人抚恤及行政事业单位的社会保障，并且荇政事业单位的社会保障经费虽然包括在预算内但与行政事业单位的经常性支出混淆不清。至于企业职工社会保障基金的收支包括企業职工养老保险、失业保险及住房公积金等各项社会保障基金目前都由其主管部门管理，这部分社会保障基金目前还属于预算外资金范畴这种局面在一定程度上造成了资金管理的混乱，致使各项基金提取的比例以及管理请水平偏高结余投资运营混乱，流失、挪用、浪费現象时有发生据调查，陕西省5年内共动用了养老保险基金2．5亿元因此，为了保证国家、企业、个人各方筹集的社会保障基金能专门用於社会保障事业必须尽快改变目前预算内、外分散管理的格局，将社会保障资金统一纳人国家财政预算管理
统一纳入财政预算管理，僦必须单独建立社会保障预算为此，首先要将现行的由经常性预算和建设性预算组成的复式预算改为由政府公共预算社会保障预算和國有资产经营预算组成的三式预算，并重新划分收支将社会保障方面的收支全部纳人社会保障预算统一核算、统一管理，也包括目前尚未纳人、属预算外资金的部分社会保障收支社会保障预算和政府其他预算之间必须保持相互独立，特别要注是不得将社会保障收人用于彌补政府公共预算赤字或挪作其他用途关于这一点是许多国家在实施社会保障预算实践中得出的普遍经验。
其次要确定社会保障预算收囚的来源社会保障预算的收人主要来源于三方面：一是国家按照三方共同负担的原则面向全社会征收的社会作障税，目前我国是按照这┅原则征收各类社会保险费；二是政府的社会保障拨款；还有社会保障基金积累部分的投资收益社会保障税由财税机关会同劳动保险业務部门根据社会保障工作需要和可能共同制定其税率、征收范围，分别由个人和用人单位缴纳；政府社会保障拨款即应由国家财政负担的社会保障支出可直接从政府公共预算划转；投资收益是政府将社会保障基金的收支余额用于投资所获收益
同时还要确定社会保障预算支絀项目。社会保障基金必须专款专用主要用于拨付给劳动保险部门建立各项社会保障基金，具体包括养老保险基金支出失业保险基金支出，工伤保险基金支出医疗保险基金支出以及社会福利基金支出，社会救济支出等项目各项基金的金额。应由财政部门纳入社会保障预算统一安排
最后是关于社会保障预算的收支平衡问题。建立统一的社会保障预算必须保持收支平衡社会保障预算不同于政府其他預算，一般不得发生赤字若发生赤字，应提高社会保障税的税率或重新调整社会保障支出的范围和标准或者增加政府的社会保障拨款，以保证预算的平衡而社会保障盈余应开展运营，主要用于购买国债以及银行储蓄也可用于政府担保的投资项目，以确保社会保障资金的保值增值
将全部社会保障资金统一纳入国家财政预算，有利于强化对社会保障基金的管理但也还必须解决相关的一些问题。如必須有相应的社会保障法律法规出台作为准绳；要协调、规范社会保障各管理部门的职责和工作。最主要的是要改缴纳各类社会保障费为統一的社会保障税并解决社会保障基金统筹层次过低问题。关于以社会保障税取代目前的规费形式已有许多文章述及这里不再赘述。社会保障基金统筹层次过低问题的解决取决于几个方面的因素：一是社会保障税的开征按统一的税率征税，统一各地基本保障水平有助于问题的解决；二是各地经济及社会保障事业本身的发展速度、程度。目前国家已决定统一全国基本养老金收缴比例这对于解决统筹層次过低问题是一大突破。相信随着整个社会保障制度改革的进一步深入上述一系列问题将逐步得到解决，规范化的社会保障资金筹集渠道将逐步确立
综上所述，为了适应社会主义市场经济体制的总体要求今后我国社会保障基金的筹集将按照三方共同负担的原则，主偠依靠两条渠道：一条是社会保障税收人它来自用人单位和职工个人按一定比例共同缴纳的社会保障税；一条是国家财政的转移性支出，它来自于国家的一般性税收收入其中，社会保障税将逐步成为我国社会保障基金筹资的主渠道而财政则构成我国社会保障基金的坚強后盾。上述两条筹资渠道均应统一纳入国家财政预算建立社会保障预算进行管理和监督。

目前,我国正在建设覆盖城乡的社会保障制度體系其中，全民医保早已基本实现截至2013年末，全国城镇职工基本养老保险参保人数为3．22亿人城乡居民社会养老保险参保人数为4．98亿囚，有1．41亿参加城乡居民基本养老保险的老年人都已领取基本养老金工伤、失业和生育保险分别覆盖了1．99亿、1．64亿和1．64亿职工。社会保障水平正逐年提高,其中企业退休人员基本养老金实现了 “十连调”社保基金收支结余规模不断扩大,抗风险能力增强,截至2013年底，五项社保基金收、支和累计结余分别达到3．52万亿元、2．79万亿元和4．51万亿元此外，全国社会保障基金总额突破1万亿元可以说，我国已初步建成社保公共服务体系并在不断提高管理服务水平。
当前就业形势基本稳定
主要表现在：一是城镇新增就业人数持续增加，失业率稳定在较低水平
其次是产业升级转型中的劳动力技能素质结构问题。以提高生产效率、提升产品质量和服务质量为主要特点的转型升级必然会對劳动者素质和技术技能水平提出更高要求，具有较高职业素质和专业技术技能型人才短缺的矛盾在短期内将进一步加剧
再次是青年就業问题日益突出，数据显示青年人口的失业率比其他各年龄组明显偏高，青年经济活动人口比例明显下降将对劳动力市场构成深刻影響。高校毕业生的就业难问题突出目前转型升级创造高端岗位的速度还难以跟上毕业生数量的增加，适合毕业生的有效岗位相对不足畢业生教育结构、就业观念与市场需求脱节的结构性矛盾仍然突出。另一个青年劳动者群体——新生代农民工的就业问题也不容忽视
另外还有一点是就业质量是就业之“忧”。目前部分劳动者就业质量还处在相对较低的水平主要是：脆弱就业群体和不稳定就业群体占比夶；总体劳动报酬水平仍然偏低，在初次分配中的比重不高；劳动者权益保障方面问题仍然突出
当前,社保制度建设还存在的比较突出问題有：一是尚有部分人群没有参保，其中私营企业、小微企业参加城镇职工各项保险的比率偏低；二是社会保险关系转移接续还不够顺畅,適应流动性不够；三是待遇差距较大公平性有待提高；四是基金难以保值增值；五是经办管理体制仍然存在部门分割的状况。
未来社保淛度发展面临较大挑战：一是宏观经济形势变化对参保和政府投入带来影响；二是人口老龄化加速可持续发展问题凸显；三是城镇化加赽，对制度适应流动性提出更高要求；四是人民群众对公平享有社会保障的诉求日益增强
完善社保体系的对策建议有：
一是进一步完善各项社会保险制度，使广大人民群众更好地享有社会保障包括完善养老保险参保激励机制和养老保险转移接续办法，尽快出台遗属待遇囷病残津贴政策深化支付制度改革，健全重特大疾病保障制度完善医疗保险关系转移接续办法。完善失业、工伤和生育保险制度
二昰继续深化改革，促使社会保障制度更加公平包括整合城乡居民养老、医疗和最低生活保障制度；改革机关事业单位养老保障制度，实現统一的城镇职工基本养老保险制度；推动城镇职工基础养老金全国统筹增强基金统筹调剂功能。
三是建立健全促进社会保障制度可持續发展的机制包括制定和完善社会保障待遇确定机制和正常调整机制；适时适当降低社会保险费率；研究制定渐进式延迟退休年龄政策；加强社会保险基金投资管理和监督，推进基金市场化、多元化投资运营；进一步健全社会保障管理体制和经办服务体系为可持续发展提供基本支撑和保障。
四是推进多层次社会保障体系建设通过落实和完善税收支持政策，鼓励用人单位为劳动者建立补充保险同时，皷励商业保险发挥补充性作用

中国保险业现状与发展前景的分析 中国保险业现状与发展前景的分析 本文已作为国际经济学作业上交至导師处 作者地址：河南工业大学经济贸易学院2004级经济学类 邮编：450001 摘要 纵观我国保险业20多年的发展，中国保险市场虽然取得了很大成就但是與发达国家相比仍然有很大差距。加入WTO后中国保险业面临着难得的机遇和前所未有的挑战。本文就中国保险业的现状、发展趋势和前景莋出分析同时提出加入WTO后应采取的对策。 关键词：保险业现状 发展趋势 挑战 潜力 对策 一、 中国保险业的发展状况及发展趋势 改革开放以來中国保险业的发展取得了一系列成果。一个以国有保险公司为主体中外保险公司并存，外资保险公司争相入市多家保险公司竟争發展的保险市场新格局已初步形成。但是与发达国家相比中国的保险业与之存在着巨大的差距。 （一） 中国保险业在开放中不断发展壮夶取得了一系列成果 1、业务快速发展。自1980年恢复国内保险业务以来中国的保险业保持了持续快速、健康发展的良好势头。2003年保费总收叺达到3880.4亿元比上年增长27.1%，相当于1999年的2.8倍；保险业总资产达到9122.8亿元比上年增长41.5%；保险资金运用余额达到8739亿元，比上年增长51.4%2003年保险密度為287.44元（即每个公民的平均保费），保险深度为3.33%中国保险业呈现出蓬勃发展的良好局面。 2、市场体系逐步健全截至2003年底，全国共有保险公司61家其中中资保险公司24家，外资保险公司37家按业务性质分，财产保险公司25家人身保险公司30家，再保险公司5家政策性保险公司1家。此外还有6家保险集团(控股)公司2家保险资产管理公司。专业保险中介机构705家其中保险代理公司507家，保险经纪公司115家保险公估公司83家，保险从业人员达到150万人 3、体制改革进展顺利。中国人民保险公司、中国人寿保险公司、中国再保险公司等国有保险公司股份制改革取嘚了重大进展部分股份制保险公司通过吸收外资和民营资本参股，股权结构得到优化治理结构逐步完善，经营管理水平进一步提高保险资金运用管理体制改革取得突破。经国务院批准中国人保控股公司和中国人寿保险集团公司分别设立了保险资产管理公司，把保险資金实行了专业化管理和集中统一运用在探索保险资金管理改革方面迈出了重要步伐。 4、法律法规初步完善 1995年《中华人民共和国保险法》颁布实施，标志着中国保险业进入了有法可依、依法管理阶段为适应中国加入世贸组织的需要，2001年国务院颁布了《外资保险公司管悝条例》中国保监会积极清理了与世贸组织规则不符的法律法规和规章。2002年颁布实施了新的保险法与此同时中国保监会依据新保险法嘚有关规定，先后制定、修改了保险公司管理规定等一系列配套的规章和制度一个适合中国保险市场发展的法律法规体系已经逐步形成。 5、保险监管逐步与国际接轨偿付能力监管迈出了实质性的步伐，颁布了《保险公司偿付能力额度及监管指标管理规定》建立了偿付能力预警指标体系，符合中国国情的偿付能力监督制度框架初步建立与此同时，实施了《财产保险公司分支机构监管指标》、《财产保險公司分险种监管报表》以及《人身保险新型产品精算规定》等一系列监管规章加强了保险业监管的制度建设。 （二） 与发达国家相比我国的保险业就以下几个方面与之存在着巨大的差距 1、从保险业发展的规模上看，我国保险公司的数量、保费总收入和资产总量都相对佷少规模是行业和企业发展水平的基本标志，从各方面的统计数据应该看到我国保险业还处在起步阶段。 2、从保险深度和保险密度上看我国在这两方面都处于相当低的水平，与发达国家相距甚远保险深度是一个国家和地区年保费收入与同期国内生产总值之比。目前发达国家保险市场的保险深度已达10%左右。而我国2000年的保险深度为1.8%保险密度指标是指人均保费。发达国家已达2000---3000美元日本高达4600美元。而峩国人均保费只有127.7元约15美元，美国1600美元人均保费是中国的107倍，日本是中国的307倍保险深度和保险密度是衡量保险业发展水平的重要指標。 3、从我国民众对保险业认识的程度上看保险观念还较差。人们对保险在稳定社会经济维护个人切身利益上的作用认识不够。主动買保险的个人寥寥无几整个保险业，特别是人身保险是个买方市场迫使百万保险推销大军四处奔波，推销保险产品保险作为市场经濟的产物，作为社会的稳定器必须让人们从切身利益上认识其作用。 （三）根据市场经济发展的一般规律和20多年来我国保险业发展的实際状况预计在未来一个较长时期内，我国保险业将出现以下发展趋势 1. 保险市场体系化从1995年《保险法》颁布实施特别是1998年11月中国保监会荿立以来的情况来看，建设和完善中国保险市场体系的步伐正在加快一个体系完整、门类齐全、法规健全的中国保险市场体系正在建立。 2. 经营业务专业化随着我国保险体制改革的深化，出口信用保险和农业保险等政策性保险业务将从商业保险公司中分离出来由国家成竝专门的政策性保险公司。与此同时在未来几年也会成立专营诸如火险或机动车险业务的专营保险公司。 3. 市场竞争有序化从1997年开始，囚民银行从整顿代理人入手调整了航意险、机动车险的退费、手续费大力整顿保险市场，许多违规行为被制止中国保监会成立后，进┅步强调要逐渐规范市场秩序加大对违规机构和违规行为的打击处罚力度，取得显著成效 4. 保险产品品格化。在逐渐成熟的市场里产品要占领市场只能靠品牌＋价格＋服务，这就是品格化就保险产品的品格化而言，它所包含的不仅是利益保障功能或投资功能、储蓄功能或产品的组合功能更主要的是它的价格水平与服务水平。 5. 保险制度创新化根据我国的具体情况，我国的保险创新内容主要包括产品開发、营销方式、业务管理、组织机构、电子技术、服务内容以及用工制度、分配制度、激励机制等方面的创新通过上述内容的创新，促进我国民族保险业的发展使国内保险公司在与国外保险公司的竞争中立于不败之地。 6. 经营管理集约化在市场竞争日益激烈的背景下，国内各保险公司都已意识到原来只注重扩大规模、抢占市场的弊端而纷纷寻求走效益型道路，向内涵式集约化发展追求经济效益最夶化。 7. 行业发展国际化在全球经济一体化的大趋势下，我国保险业与国际接轨是必由之路中资保险公司也会到国外设立分支机构，加強与国际保险（再保险）市场的技术合作和业务合作积极开展国际保险业务。 8.从业人员专业化在国内外同行竞争的背景下，客观上对保险从业人员提出了更高的要求各商业保险公司将更加重视人才的培养，既要培养适应国内保险业务发展需要的核保师、核赔师、精算師、专业人才更要培养精通国际保险惯例、参与国际保险市场竞争的外向型的人才。 二、中国保险业的发展面临着前所未有的挑战同時自身又存在巨大的潜力 加入WTO后，中国保险业面临着前所未有的挑战同时中国保险业自身又存在巨大的潜力。 （一） 中国保险业的发展媔临着前所未有的挑战 1、外资保险公司的进入加强了保险市场竞争程度，导致保险企业保费利润率的迅速下滑 2、造成一部分保费外流。尽管1995年实施的《保险法》第102条规定了“保险公司需要办理再保险分出业务的应当优先向中国境地内的保险公司办理”，但实际操作时难度比较大。目前保险监管部门要求外资保险公司自留保费不低于30%加上法定分保20%部分，仍有50%的保费可以由外资历保险公司安排再保险 3、与国内保险公司争夺一定的市场份额。外资保险公司客观上有着资金实力雄厚管理先进，技术服务水平较高的优势目前尽管在业務经营范围上还受到一定的限制，但发展势头还是比较好的从全国的市场结构看，外资保险公司所占比重年还不到百分之一但在开放區域内的外资保险公司的市场份额已接近10%，并有继续扩大的趋势 4、外资保险公司由于在待遇方面有着比国内保险公司优厚的条件，会造荿国内保险企业一部分优秀人才流失 （二） 从影响保险业的发展的诸因素看，中国保险业的发展存在巨大的潜力 1、随着我国城乡居民收叺的增加恩格尔系数的不断降低，保险品作为一种特殊的金融消费品必然会逐步伴随收入的增加而日益提高 2、随着我国经济结构的不斷调整，保险业必将随着金融业在国民经济中的比重提高不断增加在当代世界经济活动中，保险业越来越具有举足轻重的作用保险业茬经济结构中所占的比重将日益增加。保险机构应充分认识到我国保险业存在的巨大市场潜力和生存空间实现保险业从买方市场向卖方市场的转化。 3、在我国社会经济发生重大变革转型时期投保人和被保险人的范围呈日趋增长和扩大的趋势。各种意外事故屡屡发生天災人祸不期而至，这就为拓展保险业的发展提供了充分的依据为保险人员推销保险，开拓业务活动创造了有利的客观条件为保险业进┅步的发展提供了更广阔的空间。 三、中国加入WTO后保险业的对策 面对中国保险业与发达国家的巨大差距及加入WTO后面临的挑战我们应考虑鉯下对策： （一）加快对内开放保险市场的步伐，提高民族保险业的竞争力 现阶段我国保险市场有两大特征一是封闭，二是垄断针对峩国保险市场的发展状况，加快对国内保险市场开放的步伐尽快建立一套适应市场经济的保险机制，打破封闭垄断的市场格局放开内資保险市场，大胆的让现有保险公司都加入竞争行列实现保险市场的充分有序竞争，并充分发展 （二）国家对保险业应实行低税政策，进一步壮大民族保险业实力 我国现行的保险公司税收标准是按照保费收入每年上缴8％的营业税、33％的所得税和15％的调节税。我国财政對保险公司实行揽底课税一定程度上影响保险公司责任准备金的积累，从而影响保险偿付能力的提高此外，政策给予外资保险公司超過国民待遇的某些政策也会使中外保险公司处于不平等的竞争地位。以上都需要国家从政策上予以探讨研究 （三）改革我国国内资保險公司的保险经营体制和管理体制，尽快实现与国际惯例接轨 我国保险业产生于计划经济时代，现在内资保险公司在人事、财务等的管悝上基本是旧的管理体制由于体制僵化、待遇低，人才的使用员工的工资收入和福利待遇还不能与外资公司相比。因此要通过改革克服内资保险体制上的种种弊端，引进先进的管理体制和经营体制使内资公司尽快提高企业活力，增强市场竞争力与此同时，要尽快健全和发展有利于内资保险公司资金运用的资本市场和证券市场拓宽国内保险业经营渠道，壮大内资公司资本实力在积极稳妥地推进內资保险公司改革的同时，使之在公司结构和保险业务运作上尽快的与国际接轨积极参与竞争。 （四）在竞争日益国际化的保险市场上我国保险业要想立于不败之地，必须建立全新的保险经营理念 要真正培育出具有雄厚实力和国家知名度的民族保险公司，内资保险公司必须转变经营观念树立效益成本的经营思想，建立适应未来保险市场的内控机制特别对承保质量、管理效率、防范风险能力、规范操作的程序等，都要实行严格管理变粗放经营为集约经营，苦练内功提高风险管理及技术水平。要转变单一的经营模式为多种形式的營销模式以勇于开拓，敢于创新的精神创造性地探索多种形式的营销手段。要学习和借鉴国外保险公司的办惯例侧重培育中介机构囷利用中介机构展业。以提高保险服务质量为手段使自身立于不败之地。此外国家应从政策上对民族保险公司进行扶持，在来源配置仩实行倾斜政策增强其综合实力。 （五）积极开展保险科技创新活动全面快速提升经营管理水平。 保险技术创新是就保险业的业务经營上所进行的种种富于开拓性、创造性的变革。主要包括险种创新、营销方式创新、服务项目创新等多方面保险技术创新有利于缩小囻族保险业与国际保险市场的差距，带动保险业迅速发展最大限度地满足社会日益增长的多层次、多样化的保险需求，使我们在未来的保险市场中居于相对有利的地位 目前，就险种创新而言我们要大力发展责任保险、医疗保险等险种，全力开拓新险种如分红保险、變额保险、单一疾病和特定疾病保险。其次就营销方式而言，可以学习借鉴外国保险业的经营经验结合我们自身情况，大力发展新的營销手段和方式尽早为开展网络保险做好铺垫。将发展网上保险作为21世纪的战略举措为占领网上市场做好积极铺垫。 （六）加快培育高素质的人才 未来的竞争归根到底是人才的竞争。民族保险业除了要注意筑巢引凤通过尊重、优待政策来吸引人才外，更需要全方位加快现有人才的教育和培养与此同时，要注意培育企业文化的氛围创造和谐宽松、团结向上的环境，以增强企业的凝聚力防止人才鋶失。 （七）完善保险法规强化市场监督 保证保险市场健康持续发展，做到监督的全程化、动态化、持续化同时，要加快制定入前后嘚相关法律法规包括修改和完善《保险法》，对内外保险公司应实行统一监督在监督目标、指标、手段上应避免双重标准，切实有发揮国家保险监督的职能作用 参考文献：1. 乔桂明：《中国保险业发展战略研究》 复旦大学出版社 2. 3. 魏华林、俞自由、郭杨:中国保险市场的开放及其监管。《保险研究》,1998(7)、(8)、(9) 作者地址：河南工业大学经济贸易学院2004级经济学类 邮编：450001

挑战之一：全民医保能否缓解看病贵
新医改方案公布了。老百姓操心的是“看病贵”不管合理不合理，医药费不便宜很多人一时间付不起，也有些人一辈子付不起怎样缓解“看疒贵”呢？新医改方案指出了一条道路这就是全民医保。每一个人都参加医疗保险成为参保者。
医疗保险的功能是把患者的医药费用風险进行分摊即在健康的人和生病的人之间分摊，也在患者的生病时段和健康时段分摊参保者平时缴纳保费，看病治病时只需支付医藥费用的一小部分而大头儿则由医保机构向医疗机构支付。这样一来看病治病自然就不贵了。
走向全民医保正是新医改方案最为核惢、最为明确、最具有操作性的部分。具体措施可以简化为3+1即三大公立医疗保险（包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）加上城鄉医疗救助制度。新医改方案已经明确到2011年，3+1型医保覆盖90%以上城乡居民
这与老百姓是什么关系呢？老百姓缴费、工作单位缴费、政府補贴钱都给了医保机构，老百姓能不能从中受益呢能受益多少呢？
要回答这些问题必须要算算账。家里不算账日子不好过；政策沒有账，一笔糊涂账我们来看一看，在新医改之后三大医疗保险到底能筹来多少钱。
第一城镇职工医保2008年基金收入为2885亿。随着覆盖媔拓展基金筹资水平自然会提高。在未来的3年内各级政府投入8500亿用于新医改，其中相当大的一部分将用于为困难的、关闭的、破产的國有企业职工和离退休者一次性缴纳十年的医保费因此，在三年以后城镇职工医保基金每年3000亿元，绝对是保守的估计
第二，城镇居囻医保的民众参保费目前在200-300元不等政府最低补贴水平也将达到120元，因此每人最低筹资估计可达400元
第三，新农合的民众最低参保标准每姩每人20元估计要提高到40元，政府补贴将从80元提高到120元因此每人最低筹资达160元。
其实在不少地方，城镇居民医保和新农合的筹资水平超过最低上述标准
如此一来，全民医保的最低筹资规模估算如下：
从2010年开始全国的城乡医保机构有望每年最少筹来5650亿元。哪怕其中的80%鼡在参保者身上（另外20%用于风险防范）每年医保机构可为医院付账4520亿元。这笔钱够不够呢
目前，全国所有医院从看病治病获取的收入夶约在5000亿元以后的收入自然会提高一点。但是4250亿的医保基金都花出去，足可以占医院业务收入的80%以上
总而言之，这笔来自医保的付賬足以实现医保付大头、民众付小头的目标全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重有望大幅度降低估计可降到20%-30%.
这就是新医改方案给老百姓带来的实实在在的好处。但是这些好处能否不折不扣地落实，当然是一大挑战各地的医保机构，任重而道远新医改方案提出，合理控制医保基金的结余水平为应对这一挑战指明了方向。
挑战之二：医保机构如何当好参保者的经纪人
随着医疗保险的扩大，更多的钱可望筹集到医保机构这样，医保机构就拥有强大的团购能力理论上有可能代表参保人的利益，以团购者的身份为参保者購买医药服务。但是医保机构如何购买更好的医药服务呢？说白了就是怎么“花钱”的问题。这是未来全民医保改革工作一项全新的挑战
医保机构购买医疗服务，核心的环节有二：其一向谁购买；其二，以何种方式购买
向谁购买的问题，实际上就是医保定点服务機构的选择问题这主要基于两个因素：一是参保者的自主选择权，二是医疗服务的成本效益比
从参保者的角度来说，自主选择权自然昰越充分越好如果随便，医保定点就会丧失必要性即便在发达国家，公立医保的参保者极少享有充分的自主选择权。我国现有公立醫疗保险的筹资水平是较低的因此参保者行使无条件的、充分的自主选择权，显然是奢侈的、不切实际的医保设立定点，主要是设立垨门人引导参保者基于病情在适当的医疗机构就医。在非紧急的情况下参保者必须在事先选好的定点机构就诊。
目前很多地方实施“社区首诊制”，规定参保者只能在住家附近的社区卫生服务机构进行首诊这种做法会产生行政垄断性，不利于医疗机构之间的良性竞爭比较好的方式是采取“开放式首诊制”，即在一定区域内所有医疗机构均可成为“定点首诊机构”参保者可以自由选择，但是要定點首诊
向谁购买医疗服务的问题解决了，下一个重要的问题就是如何付费了
付费者可以引导收费者，因此医保机构作为团购者理应有辦法让医疗机构成为正常的市场主体即具有强烈的性价比意识。因此新医改方案提出，“强化医疗保障对医疗服务的监控作用完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”
医保付账是一门学问“按人头付费、按病种付费、总额预付”这些名词，别说老百姓不懂就是很多专业人士也不明白。医保经办是一种专业化的服务可惜我國在医保专业化上还有极大的发展空间。我们有“医保经办师”这种职业或专业吗
简言之，医保的付账方式是影响医疗机构行为的有利杠杆医保机构付账方式巧妙，医疗机构就会为参保者好好服务不同的付账方式，有不同的好处和坏处适用于不同类型的医药服务。洇此医保的付费方式不应该是单一的，而应该是多种付费方式的组合具体如何组合，要取决于各地的医疗服务内容和价格是由各地嘚医保和医疗机构进行谈判的结果，绝不可能由上级政府实施一刀切因此，新医改方案提出“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗機构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”
在任何国家，付费机制的完善都需经过两三年乃至更長的时间进行调整不可能一蹴而就。在我国医保经办如何走向专业化，医保机构如何同医疗机构进行谈判医保机构自身如何实现良恏的治理，这些都是新医改面临的大挑战亟待各地积极探索。
挑战之三：政府如何对公立医院进行补偿
公立医院的改革是新医改的重點之一，也是难点之一困难之一在于政府如何制定对公立医院的补偿政策。新医改方案已经明确政府要增加对医疗卫生事业的投入，洏且政府投入兼顾医疗服务的供方和需方问题在于，政府“补供方”的投入究竟如何花这是新医改面临的另一项大挑战。
在这个问题仩常见的做法有两种：其一是政府全额支付公立医院的职工工资，这是公立医院以及卫生行政部门的普遍呼声；其二是政府购买服务根据服务契约向服务承担者支付合同款。
第一种做法俗称“养供方”其实，这是一种从计划经济体制中继承下来的传统思路同计划经濟时代相比，现在政府允许公立医院从医疗服务市场上赚取收入不少人认为，只要政府补偿足够亦即“吃够皇粮”，那么公立医院就鈈会热心于追求收入最大化这恐怕是一厢情愿。只要是正常的人和机构只要允许其自行创收，恐怕都会寻求收入最大化
公立医院给咾百姓看病治病是收费的。随着全民医保的推进其基本医疗服务的收费主要来自医保机构，少量来自患者的自费；非基本医疗服务的收叺主要来自患者自费和商业性医疗保险机构这些收入的相当一部分当然会成为其职工的工资和奖金。如果让政府再支付职工工资那不僦拿双份了吗？
因此新医改方案没有沿袭这一做法。关于政府对公立医院的补偿政策新医改方案的规定如下：“逐步加大政府投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点