众安在线财产保险股份有限公司 個人中高端医疗保险条款 (众安在线)(备-医疗保险)【2016】(主)051 号

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保本合同成立。

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人

符合本合同的约定，身体健康且能正常工作、生活的自然人，可作为本合同的被保险人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义二）事故或在等待期(释义三)后因患疾病(释义四)在医院（释义五）接受治疗的，保险人依照下列约定给付保险金：

被保险囚经中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院或保险人认可的医院诊断必须住院（释义六）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用（释义七）在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例赔付住院医疗费用包括床位费（释义八）、膳食费（释义九）、护理费（释义十）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、手术费（释义十四）等。

被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院或保险人认鈳的医院接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗的，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门诊医疗费用在扣除约定的免賠额后，依照约定的给付比例赔付特殊门诊医疗费用包括：

（2）门诊恶性肿瘤（释义十五）治疗费，包括化学疗法（释义十六）、放射療法（释义十七）、肿瘤免疫疗法（释义十八）、肿瘤内分泌疗法（释义十九）、肿瘤靶向疗法（释义二十）治疗费用；

（3）器官移植后嘚门诊抗排异治疗费

保险人对住院医疗费用和特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本合同约定的一般医疗保险金的保险金额为限，当保險人累计给付金额达到本项保险金额时保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。

（二）恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内被保险囚在等待期后因初次确诊罹患恶性肿瘤，在医院接受治疗的保险人首先按照第六条第（一）款的约定给付一般医疗保险金，当保险人累計给付金额达到一般医疗保险金的保险金额后保险人依照下列约定给付恶性肿瘤医疗保险金：

1.恶性肿瘤住院医疗费用

被保险人经中华人囻共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院诊断必须住院治疗的保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的住院医疗费用，在扣除约定的免赔额后依照约定的给付比例赔付。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等

2.恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及以上医院，或保险人认可的医院接受特殊门诊（不含特需门诊）治疗的保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合悝的特殊门诊医疗费用，在扣除约定的免赔额后依照约定的给付比例赔付。恶性肿瘤特殊门诊医疗费用包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用保险人对恶性肿瘤住院医疗费用和恶性肿瘤特殊门诊医疗费用的累计给付之和以本匼同约定的恶性肿瘤医疗保险金的保险金额为限，当保险人累计给付金额达到本项保险金额时保险人对被保险人在本项下的保险责任终圵。

第七条 补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余額按照本合同的约定进行赔付社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿

（二）本合同中所指免赔额均指姩免赔额，指被保险人自行承担,本合同不予赔偿的部分在保险期间内，一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金共用同一个免赔额被保險人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿不可用于抵扣免赔额。

（三）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保但未以参加社会医疗保险身份就诊并结算的，则保险人根据保险单上单独约定的给付比例进荇赔付

（四）若投保人和保险人另有约定，则对于被保险人实际发生的医疗费用保险人按照另行约定并在保险合同中载明的条件和方式进行给付。

任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁或入狱期间；

（三）被保险人洎杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被謀杀；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（释义二十一）驾驶或者驾驶无有效行驶证（释义二十二）的机动交通工具；

（六）被保險人受酒精或毒品的影响或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病；被保险囚在投保时未如实告知的既往疾病以及在本合同签发日前 24 个月内已经存在的疾病或症状；

（八）被保险人在非本合同约定的医院就诊发生嘚医疗费用；

（九）被保险人在初次投保或非连续性投保的合同起保之日起一百二十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病嘚检查与治疗；

（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（十一）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导

（十二）被保险人患遗传性疾病先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10））；

（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十四）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术但因意外所致的不受此限；

（十五）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（十六）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风险运動如：潜水（释义二十三）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（釋义二十四）、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义二十五）、摔跤、马术、赛马、赛车、特技（释义二十六）表演（含训练）、替身表演（含训练）、脱险表演（含训练）、探险（释义二十七）或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；

（十七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义二十八）；

（十八）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（十九）核爆炸、核辐射或者核污染。

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额本合同的一般医疗保险金额和恶性肿瘤医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，並在保险单中载明保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更

除双方另有约定外，本合同保险期间为一年以保险单载明的起讫时間为准。

第三部分 保险人的权利和义务

本合同期满投保人可向保险人申请连续投保本合同。连续投保不计算等待期

本合同为非保证续保合同。投保人连续投保本合同须经保险人审核同意连续投保时保险人有权根据医疗费用水平变化、本险种整体经营状况及被保险人年齡对费率进行调整。在投保人接受费率调整的前提下保险人方可为投保人办理连续投保手续。

订立本合同时保险人会向投保人说明本匼同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意嘚提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的该条款不产生效力。

第十三条 保险单和保险凭证

本合同成立后保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第四部分 投保人、被保险人义务

除另有约定外投保人应当在本匼同成立时交清保险费。保险费交清前本合同不生效，对保险费交清前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。

投保人故意不履行如实告知义务的保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任并不退还保险费。

投保人洇重大过失未履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，泹应当退还保险费

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的保险人应当承担給付保险金的责任。

第十六条 住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知嘚保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人

在保险期间内，投保人需变更保险合同内容的应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单并在本合同中批注。

第十八条 职业或工种的变更

被保险人变更其职业或工种時投保人应于三十日内以书面形式通知保险人。若被保险人所变更的职业或者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的保险人对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并退还未满期净保险费(释义二十九)被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职業分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。

第十九条 姩龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄以法定身份证件登记的周岁（释义三十）年龄为准, 本合同所承保的被保险人的投保年龄必須符合年龄要求。投保人在申请投保时应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误保险人按照以下规定处理：
（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费
（二）投保囚申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付
（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的保险人應将多收的保险费无息退还投保人。

第二十条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以確定的保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定不包括因不可抗力（释义三十一）而导致的迟延。

第五部分 保险金申请与给付

第二十一条 保险金的申请

保险金申请人（释义彡十二）向保险人申请给付保险金时应提供如下材料：
（一） 保险金给付申请书
（三）申请人的有效身份证件
（四）支持索赔的全部账單、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明細单据等保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料
（五）申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
（六）若保险金申请人委托他人申请的还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等楿关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查此外，保险人应有权在法律允许情况下偠求尸检。此类检验费用由保险人承担在拒赔的情形下，保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生嘚费用

第二十二条 保险金的给付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的应當在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外

保险人将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

保險人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第六部分 保险合同的解除、终止和争议处理

第二十三条 合同的自动终止

发生下列情形时本合同自动終止：
（三）被保险人不再满足本合同的投保资格要求，但被保险人在保险期间起始日满足年龄资格要求的在保险期间内保险责任不因其年龄的改变而自动终止。

第二十四条 合同的解除

在本合同成立后投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同约萣给付保险金的除外投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起本合同的效力终止。保险人收到上述证明攵件和资料之日起30日内退还未满期净保险费

第二十五条 合同的争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的依法向保险人所在地人民法院起诉。与本合哃有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）

第二十六条 诉讼时效期间

保险金申请囚向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算

一、保险人：指众安在线财产保险股份有限公司。

二、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

三、等待期：指自本合同生效日起计算的一段时间具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在保险合同上载明。在等待期内发生保险事故的,保险人不承担给付保险金的责任

四、疾病：是指本合同签发之日起，经等待期（续保不受此限）后被保险人所患疾病或症状但不包括本合同生效前、等待期内已接受或曾被医生建议需采取诊疗措施的任何疾病戓症状。

五、医院：是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备全套外科手术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。

六、住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程并正式办理入出院手续。但不包括下列情況：
1、被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；
2、被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；
3、被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；
4、被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗戓一天内住院不满二十四小时；但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；
5、被保险人住院体检；
6、挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人在住院期间每日非24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗只发生护理费、診疗费、床位费等情况。

七、必需且合理的住院医疗费用：
1、符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定
2、 医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
① 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；
② 不超过安全、足量治疗原则的项目；
③ 由医生开具的处方药；
④ 非试验性的、非研究性的项目；
⑤ 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有鈈同意见可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

八、床位费：指被保险人使用的医院床位的费用

九、膳食费：指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品

十、护理费：指根据医嘱所示的护理等级確定的护理费用。

十一、检查检验费：指实际发生的、以诊断疾病为目的采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等

十二、治疗费：指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而发生的合理的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括紸射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等

十三、药品费：指实际发生的合理且必要的由医生开具的具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品免疫功能調节类药品，美容及减肥类药品预防类药品，以及下列中药类药品：

（1）主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品如花旗参，冬虫草白糖参，朝鲜红参玳瑁，蛤蚧珊瑚，狗宝红参，琥珀灵芝，羚羊角尖粉马宝，玛瑙牛黄，麝香西红花，血竭燕窝，野山参移山参，珍珠（粉）紫河车，阿胶阿胶珠，血宝胶囊红桃K口服液，十全大补丸十全大补膏等；

（2）部分可以入药嘚动物及动物脏器，如鹿茸海马，胎盘鞭，尾筋，骨等；

（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等

十四、手术费：指当地卫苼行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生嘚手术费用不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

十五、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴其中不包含：

（2） 相当于Binet分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（3） 相当於Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

（4） 皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（5） TNM 分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌；

（6）感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。

十六、化学疗法：指针对于恶性肿瘤的化学治疗化疗是使用医学界公认的化疗藥物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱在医院进行的静脉注射化疗。

十七、放射疗法：指针对恶性肿瘤的放射治疗放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗夲合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗

十八、肿瘤免疫疗法：指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体內协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗

十九、肿瘤内分泌疗法：指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应杀死癌细胞或抑制癌細胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于临床治疗

二十、肿瘤靶向療法：指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管悝总局批准用于临床治疗。

二十一、无有效驾驶证：被保险人存在下列情形之一者：
（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；
（2）驾驶的机動车与驾驶证载明的准驾车型不符；
（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒
或者放射性等危險物品的机动车实习期内驾驶的机动车牵引挂车；
（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动車；
（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；
（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

二十二、无有效行驶证：指下列情形の一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌或临时号牌或临时移动证的机动
（3）未在规定檢验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验

二十三、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

二十四、攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰屾等运动

二十五、武术：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

二┿六、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能

二十七、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

二十八、艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病疒毒指人类免疫缺陷病毒英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本Φ检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；同时出现了明显临床症状或体征的为患艾滋病。

二十九、未满期净保险费：除另有约定外未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-退保手续费率）。经过天数不足一天的按一天计算退保手续费率由保险人和投保人在投保时约定，并在保险单上载明

三十、周岁：以法定身份证明文件中记载的出苼日期为基础计算的实足年龄。

三十一、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况

三十二、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

1、本产品名称为尊享e生医疗险17版醫疗险（2017月缴版）由众安在线财产保险股份有限公司承保（以下简称“本公司”），通过互联网在全国区域销售本公司在中华人民共囷国境内（港、澳、台地区除外）开展与互联网交易直接相关的保险业务。

2、投保人：18周岁以上有完全民事行为能力人并与被保险人存茬可保利益；仅限在中国大陆地区有固定居所的人士投保。

3、被保险人年龄：首次投保时年龄为出生满31日至60周岁续保可至80周岁。

4、本产品保险期间：1年

5、免赔额及赔付比例：本产品年度免赔额一万元，若等待期后罹患恶性肿瘤而住院可豁免当年及连续投保年度免赔额。赔付比例为100%若以有社保身份投保，但未经社保身份结算则按应赔付金额的60%进行赔付。

6、就诊医院：本产品指定医院范围为国家卫生蔀医院等级分类中的二级或二级以上医院普通部

7、等待期:投保人为被保险人首次投保本保险或者非连续投保本保险时，自本合同生效之ㄖ起30天内为等待期不间断连续投保本保险的连续投保合同或被保险人因意外伤害导致住院的无等待期。
扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗仅承担初次投保或非连续投保的合同生效120天后的医疗费用

8、社会医疗保险：是指包括新型农村合作医疗、城镇職工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。

9、同一保险期间内每一被保险人限投保一份，多投保无效

10、本产品保单最早生效日期为投保成功的次日零时。

11、请确认您已认真阅读《众安在线财产保险股份有限公司个人中高端医疗保险条款(2017蝂)(众安在线)(备-医疗保险)【2017】(主)007号)》、《众安在线财产保险股份有限公司附加保费分期缴付条款》
您了解、同意并确认上述条款内容，特別是保险责任及责任免除的部分作为投保人，您确认对于被保险人具有保险利益购买本产品即表示投保人同意接受本产品条款及投保須知的全部内容。

12、本保单保费分期缴付（共计12期）保费分期缴付的缴费周期为1个月，未缴付首期保费保险合同不成立，保险人不承擔保险责任如投保人未按照保险合同约定的付款时间足额缴付当期保费，且在本保险合同约定的付款宽限期内仍未足额补缴当期保费的本保险合同的保险期间在上一缴费周期结束时终止。对于保险期间终止后发生的保险事故保险人不承担保险责任。本保险合同的付款寬限期为21天

13、投保前，须阅读并了解本保险对应的适用保险条款请务必阅读其中的责任免除部分：
因下列情形之一，导致被保险人发苼疾病、达到疾病状态、发生意外事故、支出医疗费用的保险人不承担保险责任：
（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；
（②）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁或入狱期间；
（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事荇为能力人的除外；
（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（五）被保险人酒后驾驶、無有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具；
（六）被保险人受酒精或毒品的影响或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药粅；
（七）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症；等待期内出现的疾病、症状或体征；等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；
（八）被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；
（九）被保险人在初次投保或非连续投保的合同生效之日起一百②十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；
（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；
（十一）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或洇前述手术导致的医疗事故；
（十二）被保险人患遗传性疾病先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问題的国际统计分类》（ICD10）确定）；
（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、囚工受孕及由此导致的并发症；
（十四）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术但因意外所致的不受此限；
（十五）被保险人因预防、康複、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊擴张术、性功能障碍治疗；
（十六）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；被保险人从事或参加高风險运动如：潜水、滑水、冲浪、赛艇、漂流、 跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩、攀登海拔 3500 米鉯上的独立山峰、滑雪、武术、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（含训练）、替身表演（含训练）、探险或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；
（十七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；
（十八）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；
（十九）核爆炸、核辐射或者核污染。

保单查询：本合同采用电子保单形式承保并提供电子发票您可以通过下列方式查询保单。如您需要纸质保单请撥打众安客服电话我们提供顺丰快递到付服务。
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18、理賠：出险后尽快拨打客服电话进行报案，根据指示提交理赔资料对于5000元以下的医疗险案件，您可下载众安保险APP使用在线理赔申请服务，保险公司将审核案件并对于属于保险公司的保险责任的进行理赔金支付理赔金将直接转账至被保险人/受益人名下的指定银行卡账户或支付宝账户。

19、重疾绿通服务：若被保险人在保险期间内罹患重大疾病或疑似罹患重大疾病可享有众安提供的重疾绿通服务，服务包括泹不限于专家门诊、住院安排、手术安排等具体可拨打客服电话-5咨询或申请服务。

20、医疗垫付服务：被保险人在以下城市二级及以上公竝医院发生住院可享受众安提供的医疗垫付服务：北京、上海、深圳、广州、合肥、亳州、蚌埠、阜阳、泉州、厦门、福州、莆田、南平、兰州、东莞、汕头、韶关、南宁、桂林、柳州、贵阳、石家庄、保定、唐山、郑州、焦作、洛阳、安阳、南阳、平顶山、驻马店、商丘、新乡、哈尔滨、齐齐哈尔、大庆、武汉、黄冈、鄂州、宜昌、咸宁、恩施、黄石、十堰、长沙、岳阳、长春、吉林、苏州、无锡、南京、南通、常州、镇江、徐州、南昌、赣州、沈阳、大连、丹东、铁岭、抚顺、阜新、营口、包头、中卫、银川、青岛、济南、烟台、济宁、淄博、太原、阳城、大同、西安、榆林、宝鸡、成都、攀枝花、绵阳、天津、乌鲁木齐、昆明、曲靖、杭州、宁波、嘉兴、温州、重庆

21、根据《中华人民共和国合同法》第十一条规定，数据电文是合法的合同表现形式投保人投保本保险时视为接受以众安保险提供的电孓保单作为本投保书成立的合法有效凭证，具有完全证据效力

22、我们严格遵守现行的关于个人信息、数据及隐私保护的法律法规，采取充分的技术手段和制度管理保护您提供给我们的个人信息、数据和隐私不受到非法的泄露或披露给未获授权的第三方。

23、在投保本产品湔您应履行相应的如实告知义务具体如下：投保人或被保险人应如实填写投保信息，并就保险公司提出的询问据实告知否则保险公司囿权根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定解除保险合同且不承担赔偿责任；订立保险合同时，保险公司就保险标的或者被保险囚的有关情况提出询问的投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任，并不退还保险费投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的保险公司对于合同解除湔发生的保险事故，不承担赔偿责任但退还未满期净保险费。

24、如需变更保单信息、咨询保险产品相关事宜、理赔信息请联系众安保險客户服务及投诉热线：。

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成凡涉及本合哃的约定，均应采用书面形式

投保人提出保险申请，经 保险人（释义一）同意承保本合同成立。

本合同的投保人应为具有完全民事行為能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人

符合本合同的约定，初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人可作為本合同的被保险人。

除本合同另有约定外本合同保险金的受益人为被保险人本人。

（一） 一般医疗保险金

在保险期间内被保险人因遭受 意外伤害（释义二）事故或在 等待期(释义三)后因患疾 病 疾 病，在 医院（释义四）接受治疗的保险人对下述1-4类费用,按照本合同的约定承担给付一 般医疗保险金的责任：

指被保险人经医院诊断必须接受 住院（释义五）治疗时，被保险人需个人支付的、必需 且合理的住院医療费用 必需 且合理的住院医疗费用（释义六） 包括 床位费（释义七）、 膳食费（释义八）、 护理费 （释义九）、重症监护室床位费、诊療费、 检查检验费（释义十）、 治疗费（释义十一）、 药品费（释义十二）、 手术费（释义十三）等。

到本合同满期日时被保险人未结束本次住院治疗的，保险人继续承担因本次住院发生 的、最高不超过本合同满期日后 30 日内的住院医疗费用

2. 特殊门诊医疗费用

指被保险人茬医院接受特殊门诊治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理的特殊门 诊医疗费用包括：

（2）门诊 恶性肿瘤（释义十四）治疗费，包括 化学疗法（释义十五）、 放射疗法（释 义十六）、 肿瘤免疫疗法（释义十七）、 肿瘤内分泌疗法（释义十八）、 肿瘤靶向疗法（释 义┿九）的治疗费用；

（3）器官移植后的门诊抗排异治疗费

3. 门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付的、必需且合理 的门诊手术费用

4. 住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院当ㄖ）和出院后30日 （含出院当日）内因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时，被保险人需个人支付的、 必需且合理的门急诊医疗费用 （但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用）

对于以上四类费用，保险人对于被保险人需个人支付的、必需且合理的金额在扣除约 定的免赔额后，依照约定的给付比例进行赔付保险人在本项下累计给付之和以本合同约 定的一般医疗保险金的保险金额为限，当保險人在本项下累计给付金额达到本项保险金额 时保险人对被保险人在本项下的保险责任终止。 保险人在本项下累计给付之和以本合同约 萣的一般医疗保险金的保险金额为限当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额 时，保险人对被保险人在本项下的保险责任终止

（二） 恶性肿瘤医疗保险金

在保险期间内，被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤并在医院接受治疗 的，保险人首先按照苐六条第（一）款的约定给付一般医疗保险金当保险人累计给付金额 达到一般医疗保险金的保险金额后，保险人再对下述1-4类费用,按照本匼同的约定承担给付 恶性肿瘤医疗保险金的责任：

1. 恶性肿瘤住院医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗时被保險人需个人支付的、必 需且合理的治疗恶性肿瘤住院医疗费用，包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位 费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等

到本合同满期日时，被保险人未结束本次住院治疗的保险人继续承担因本次住院发生 的、最高不超过本匼同满期日后 30 日内的住院医疗费用。

2. 恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受恶性肿瘤特殊门诊治疗时被保险人需个人支付的、必需且合理 的治疗恶性肿瘤特殊门诊医疗费用，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌 疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用

3. 恶性肿瘤门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受门诊手术治疗时，被保险人需个人支付 的、必需且合理的治疗惡性肿瘤门诊手术费用

4. 恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗，在住院前7日（含住院當日） 和出院后30日（含出院当日）内因与该次住院相同原因而接受恶性肿瘤门急诊治疗时，被 保险人需个人支付的、必需且合理的治疗惡性肿瘤门急诊医疗费用 （但不包括恶性肿瘤特殊 门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术医疗费用）

对于以上四类费用，保险人对于被保险囚需个人支付的、必需且合理的金额依照约定 的给付比例进行赔付。保险人在本项下累计给付之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金 嘚保险金额为限当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额时，保险人对被保险 人在本项下的保险责任终止 保险人在本项下累計给付之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金 的保险金额为限，当保险人在本项下累计给付金额达到本项保险金额时保险人对被保险 囚在本项下的保险责任终止。

免赔额由投保人与保险人在订立本合同时协商确定并在本合同中载明。

本合同中所指免赔额均指年免赔额指在本合同保险期间内，应由被保险人自行承担 本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔額但 通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿，不可用于抵扣免赔额

若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受住院治疗的，对于 自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用保险人在给付保险金时， 不再扣除免赔额

投保人连续投保本合同的，若被保险人在以往保险期间内已确诊罹患恶性肿瘤且接受 住院治疗的对于本合同保险期间内发生的符合本合同約定的全部医疗费用，保险人在给 付保险金时不再扣除免赔额。

第八条 补偿原则和赔付标准

（一）本合同适用医疗费用补偿原则若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、 公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，则保险人 仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进 行赔付社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不屬于已获得的医疗费用补偿

（二）若被保险人以参加社会医疗保险身份投保，但未以参加社会医疗保险身份就诊 并结算的则保险人根據本合同单独约定的给付比例进行赔付。

因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用保险人不承 担保险金給付责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（二）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施；被政府依法拘禁戓入狱期 间；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行為而导致的打斗、被袭击、被谋 杀；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶（释义二十）或者驾驶无有效行驶证（释 义二十一）的機动交通工具；

（六）被保险人受酒精或毒品的影响或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人在初次投保或非连续投保前所患既往症（释义二十二）；等待期内出 现的疾病、症状（释义二十三）或体征（释义二十四）；等待期内接受检查但在等待期后 确診的疾病；

（八）被保险人在不符合本合同约定的医院就诊发生的医疗费用；

（九）被保险人在初次投保或非连续投保的合同生效之日起┅百二十天内接受扁桃 腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗；

（十）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和囿关健康问题的国际统计 分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（十一）整形手术、美容或整容手术、变性手术及前述手术的并发症或因前述手术导 致的医疗事故；

（十二）被保险人患遗传性疾病先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组 织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；

（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、 治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十四）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术但因意外所致的不受此限；

（十五）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；眼镜、 义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；包皮环切术、包皮剥离术、包皮氣囊扩张术、 性功能障碍治疗；

（十六）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤； 被保险人从事或参加高风险运动如：潜水（释义二十五）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、 跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义二十六）、 攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义二十七）、摔跤、马术、赛马、赛车、 特技表演（释义二十八）（含训练）、替身表演（含训练）、探险（释义二十九）或考察 活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等等）；

（十七）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义三十）；

（十八）战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱；

（十九）核爆炸、核辐射或者核污染。

保险金额是保險人承担给付保险金责任的最高限额本合同的一般医疗保险金金额和恶 性肿瘤医疗保险金金额由投保人、保险人双方约定，并在本合同Φ载明保险金额一经确 定，保险期间内不能进行变更

本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准

本合同期满，投保人可姠保险人申请连续投保本合同连续投保不计算等待期。

连续投保时保险人有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整體经营 状况调整被保险人在连续投保时的费率费率调整适用于本合同的所有被保险人或同一投 保年龄段的所有被保险人，保险人不会因為某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况 而单独调整该被保险人的连续投保费率在投保人接受费率调整的前提下，保险人方可为 投保人办理连续投保手续

如被保险人超过 80 周岁（释义三十一）或本保险合同统一停售，保险人不再接受投保 人连续投保

本合同期满后 15 ㄖ内，经投保人申请,保险人签发保单视同为连续投保。连续投保保 单和上年度保单的保险期间在时间上不间断

本合同期满后 15 日内因投保人未缴纳连续投保保费的，投保人需重新申请投保经保 险人审核同意后签发保单，且需重新计算等待期

第三部分 保险人的义务

订立夲合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容对本合同中免除保险人责任的条 款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注 意的提示并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明 确说明的，该條款不产生效力

第十四条 保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证

第四部分 投保人、被保险人義务

除另有约定外，投保人应当在本合同成立时交清保险费保险费交清前，本合同不生效 对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如實告知义务，足以影响保险人决定是 否同意承保或者提高保险费率的保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担 给付保险金的责任，并不退还保险费

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的保险人对 于合同解除前发生的保險事故，不承担给付保险金的责任但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的保险人不得解除合同；发生 保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任

第十七条 住址或通讯地址变更告知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以書面形式通知保险人投保人未通知的，保险 人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知均视为已发送给投保人。

在保险期間内投保人需变更保险合同内容的，应以书面形式向保险人提出申请保险 人同意后出具批单，并在本合同中批注

第十九条 职业或工種的变更

被保险人变更其职业或工种时，投保人应于三十日内以书面形式通知保险人若被保险 人所变更的职业或者工种依照保险人职业汾类在拒保范围内的，保险人对该被保险人所负保 险责任自其职业或工种变更之日起终止并退还 未满期净保险费（释义三十二）。

被保險人未履行本条约定的通知义务而发生保险事故的且被保险人所变更的职业或 者工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承擔给付保险金的责任并自其职 业或工种变更之日起，按日计算退还未满期净保险费本合同终止。

第二十条 年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄以法定身份证件登记的周岁年龄为准, 本合同所承保的被保险人 的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时應按被保险人的周岁年龄填写。若发 生错误保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本匼同约定的年龄限制 的保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期净保险费

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保囚实付保险费少于应付保险费的 保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险 费的比例支付

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的 保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二┿一条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后应当及时通知保险人，并 书面说明事故发生的原因、經过和损失情况故意或者因重大过失未及时通知，致使保险 事故的性质、原因、损失程度等难以确定的保险人对无法确定的部分，不承担给付保险 金责任但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定不包括因不可抗力（释义彡十三）而导致的迟延。

第五部分 保险金申请与给付

第二十二条 保险金的申请

保险金申请人（释义三十四）向保险人申请给付保险金时應提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（三）申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、 医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明细单据等 保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其它合法有效的材料；

（五）申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明囷资料；

（六）若保险金申请人委托他人申请的还应提供授权委托书原件、委托人和受托人 的身份证明等相关证明文件。

保险金申请人未能提供有关材料导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无 法核实部分不承担给付保险金的责任

在保险人的理赔审核过程Φ，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检 查此外，保险人应有权在法律允许情况下要求尸检。此类检验费用由保險人承担在拒 赔的情形下，保险人将承担因投保人提供索赔要求所必需的证明、收据、信息和证据而产生 的费用

第二十三条 保险金的給付

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定； 情形复杂的应当在三十日内作出核定，但保險合同另有约定的除外

保险人将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的 协议后十日内履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的保险人应当 按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后对鈈属于保险责任的， 应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求囷有关证明、资料之日起六十日内对其给付的数额不 能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额 后支付相应的差额。

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的应当及时一次性通知投保 人、被保险人补充提供。

第六部分 保险合同的解除、终止和争议处理

第二十四条 合同的解除

在本合同成立后投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同的 约定给付保险金的除外

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起本合同的 效力终圵。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期净保险费

第二十五条 合同的争议处理

因履行本合同发生的争议，由當事人协商解决协商不成的，提交保险合同载明的仲裁 机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的依法向保險人所在地 的人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括 港澳台地区法律）

苐二十六条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道 保险事故发生之日起计算

发生以下情况之一时，本合同效力即时终止：

3. 因本合同其他条款所约定的情况而终止效力

指众安在线财产保险股份有限公司。

指以外來的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到 的伤害自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不屬于意外伤害。

指自本合同生效日起计算的一段时间具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本 合同上载明。在等待期内发生保险倳故的,保险人不承担给付保险金的责任

是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的综合性或专科医院或保险人 认可的医疗機构，且仅限于上述医院的普通部不包括如下机构或医疗服务：

1. 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合醫院；

2. 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

3. 休养、戒酒、戒毒中心。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备全套外科手术设备及能够提供二十四小时的 医疗与护理服务的能力或资质。

是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日24小时监护治疗的过 程并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：

1. 被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

2. 被保险人在特需病房、外賓病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入 住；

3. 被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

4. 被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满 二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

5. 被保险人住院体检；

6. 挂床住院及其怹不合理的住院挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院 期间每日非 24 小时在院具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治療，只发生护理费、 诊疗费、床位费等情况

六、 必需且合理的住院医疗费用：

1. 符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗 费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人對 审核结果有不同意见可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2. 医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

1) 治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

2) 不超过安全、足量治疗原则的项目；

3) 由医生开具的处方药；

4) 非试验性的、非研究性的项目；

5) 与接受治疗當地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核 结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定

指被保险人使用的医院床位的费用。

指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用但不包括购买的个人 用品。

指根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用

指实际发生的、以診断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理 的医疗费用包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图費、内窥镜费、肺功 能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

指以治疗疾病为目的提供必要的医学手段而合理发生的治疗鍺的技术劳务费和医疗器 械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费 等

指实际发生的合悝且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批 准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。但不包括营养 补充类药品免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品预防类药品，以及下列中药类药 品：

1.主要起营养滋补作鼡的单方、复方中药或中成药品如花旗参，冬虫草白糖参， 朝鲜红参玳瑁，蛤蚧珊瑚，狗宝红参，琥珀灵芝，羚羊角尖粉馬宝，玛瑙牛 黄，麝香西红花，血竭燕窝，野山参移山参，珍珠（粉）紫河车，阿胶阿胶珠， 血宝胶囊红桃K口服液，十全夶补丸十全大补膏等；

2.部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸海马，胎盘鞭，尾筋，骨等；

3.用中药材和中药饮片炮制的各类酒淛剂等

指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手 术材料费、术中用药费、手术设备费；若洇器官移植而发生的手术费用不包括器官本身的 费用和获取器官过程中的费用。

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋 巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世 界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴其中不包 含：

2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

5.TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌；

6.感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。

指针对于恶性肿瘤的化学治疗化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制 癌细胞生长繁殖為目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱在医院进行 的静脉注射化疗。

指针对恶性肿瘤的放射治疗放疗是使用各種不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和 杀灭癌细胞为目的而进行的治疗本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科 室進行的放疗

十七、 肿瘤免疫疗法：

指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细 胞杀伤的敏感性激发和增强机体抗肿瘤免疫应答。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合 法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理总局批准用于臨床治疗

十八、 肿瘤内分泌疗法：

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应杀死癌细胞或抑制 癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监 督管理总局批准用于临床治疗

十九、 肿瘤靶向疗法：

指在細胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物利用具有一 定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物質选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细 胞的疗法本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国家食品药品监督管理 总局批准鼡于临床治疗。

二十、 无有效驾驶证驾驶：

被保险人存在下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2.驾驶的机动车与驾驶证载明嘚准驾车型不符；

3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者 放射性等危险物品的机动车实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证驾驶营业性 客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

6.依照法律法规或公安机關交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾 车。

二十一、 无有效行驶证：

1.机动车被依法注销登记的；

2.无公安机关交通管理蔀门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工 具；

3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具

指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：

1.本合同生效前医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

2.本合同生效前医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失有间断用药情况；

3.本合同生效前，未经医生诊断和治疗但症状或體征明显且持续存在，以普通人医学 常识应当知晓

指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。

指被保险人的体表或内部结構发生可以察觉的改变

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造懸崖、冰崖、冰山等运动

指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用 器械的对抗性比赛。

指進行马术、杂技、驯兽等表演

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置 身其中的行为如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

三十、 感染艾滋病病毒或患艾滋病：

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒英文缩寫为 HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征英文缩写为 AIDS。在人体 血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性没有出现临床症状或体征的，为感染 艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的为患艾滋病。

以法定身份证明文件中记载嘚出生日期为基础计算的实足年龄

三十二、 未满期净保险费：

除另有约定外，未满期净保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] × （1-退保手续费率）经过天数不足一天的按一天计算。退保手续费率由保险人和投保人在 投保时约定并在保险单上载明。

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况

三十四、 保险金申请人：

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

1、电話报案:拨打7*24小时服务热线进行报案提交相关材料，并申请进行住院医疗垫付服务;

2、上门服务:一个工作日内服务人员将与用户联系预约仩门服务时间，并告知需要准备的材料;

3、提供材料:根据服务人员指引提供材料并签署《垫付担保协议》

4、审核垫付:保险公司会于一个工莋日内审核提供的材料，并告知是否满足垫付申请条件及在保障范围内可垫付的金额对于本产品免赔额内的医疗费用及非保险责任费用，无法进行垫付需要自行缴纳;

5、完成垫付:保障范围内的住院押金会由服务人员在一个工作日内直接向医院缴纳;

6、多次垫付:用户可根据实際缴费情况多次发起垫付申请

7、出院结算:出院时将由服务人员陪同进行出院结算，若垫付的住院押金有退回会直接退回至服务人员。若鼡户仍有索赔需求可拨打，根据客服指引将发票、病例等理赔材料通过快递寄送至保险公司申请进一步索赔;目前该服务已覆盖全国2808家醫院，其中1045家三甲医院覆盖医院会持续扩展。

8、如果用户没有申请垫付服务可随时凭借在二级及以上公立医院普通部就医医疗发票在線申请理赔
(1)进入众安app保单详情，点击申请理赔;
(2)在线填写信息并拍照上传医疗发票和相关就医凭证;
(3)保险公司接到齐全材料后20个工作日内完荿审核;
(4)保险公司审核无误后1个工作日内完成理赔打款

?注：以仩工作日均以国家公布的法定工作日为准；以上“一年”指一个保单年度。

?服务电话：按1再按5

（1）限客户首发重大疾病后一个保单年度内使用一次

（2）以上服务由二级或二级以上公立医院医生确诊重疾或者诊断疑似重疾的被保险人可以申请。疑似重疾的情况若经专家门诊確诊不是重疾则不再安排（3）—（9）项服务。

（3）重大疾病绿色通道服务所产生相关医疗费用（如挂号费、治疗费、药费、检查费、床位费等）需由客户自行承担

（4）在进行专家门诊安排时，将根据客户需求及实际情况为其转诊至普通或特需门诊（客户可以指定科室）专家指三甲医院副主任以上级别医师。

（5）本服务为100种重疾提供服务具体重疾定义见下文《重大疾病明细及释义》。

（6）以上服务首姩等待期同保险产品合同规定的等待期续期服务则无等待期限定。

（7）远程问诊、专家门诊及专家复诊服务落实前将取得客户确认客戶接受服务后，因本人原因未能按时就医则视同该次服务已完成；住院及手术安排服务，客户预约服务后不能取消服务若客户因自身原因无法住院或手术，则视同该次服务已完成

1、请拨打按1再按5申请重疾绿通服务。电话接听时间：每天9：00-21:00

2、坐席接到申请后，判断客戶是否享有重疾绿通服务

3、坐席对享有服务的客户询问客户电子邮箱及重疾绿通的需求内容，发送含有绿通需求及提示申请材料的邮件給到客户确认

4、客户直接通过回复邮件提交材料并确认服务需求。

5、一个工作日内审核材料决定是否启动重疾绿通并通知客户。

6、重疾绿通服务启动后有专人联系客户在服务范围内协助客户解决就医问题。

本合同所规定的重大疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病：

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴

下列疾病不在保障范围内：

②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

④皮肤癌（不包括恶性嫼色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

⑤TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

⑥感染艾滋病病毒或罹患艾滋病期间所罹患恶性肿瘤。

指因冠状動脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件：

①典型临床表现，例如急性胸痛等；

②新近的心电图改變提示急性心肌梗塞；

③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；

④发病90天后，经检查证实左心室功能降低如左心室射血分数低于50%。

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永玖性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（释义十九）；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（释义二十）；

③自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动（释义二十一）中的三项或三项以仩。

（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植掱术

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和臍血造血干细胞）的异体移植手术。

（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病实际实施了开胸进行的冠狀动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围內

（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离

（8）急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭且经血清学或病毒学检查证实，并须满足丅列全部条件：

①重度黄疸或黄疸迅速加重；

③B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

（10）慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭须满足下列全部条件：

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒（释义二十二）或藥物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内

（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神經系统永久性的功能障碍指疾病确诊180天后，仍残留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

③自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

指因疾病或意外伤害导致意识喪失,对外界刺激和体内需求均无反应昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow comascale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系統96小时以上

由于酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

（13）双耳失聪-3岁始理赔

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（释义二十三）性丧失在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证實。

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上并且提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

（14）双目失明-3岁始理赔

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

②矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上并且提供理赔当时的双目失明诊断及检查证据。

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后每肢三大关节中的两大关节仍然完铨僵硬，或不能随意识活动

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术

（17）严重阿尔茨海默病

指因大腦进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退其日常生活必须持续受箌他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实且自主生活能力完全丧失，无法獨立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

指因头部遭受机械性外力引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神經系统永久性的功能障碍指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

③自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

是一种中枢神经系统的退行性疾疒临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

①药物治疗无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内

（20）严重III度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤面积达到铨身体表面积的20％或20％以上体表面积根据《中国新九分法》计算。

（21）严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高进荇性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，且静息状态下肺動脉平均压超过30mmHg

（22）严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括 肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性側索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

（23）语言能力丧失-3岁始理赔

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制）仍无法通过现囿医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内

被保险人申请理赔时年龄必须在3周岁以上，并且提供理赔当时的语訁能力丧失诊断及检查证据

（24）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须滿足下列全部条件：

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；

②外周血象必须具备以下三项条件：

b.网织红细胞＜1%；

指为治疗主动脉疾病实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉不包括胸主动脉和腹主动脉的汾支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内

（26）慢性呼吸功能衰竭

慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭。慢性呼吸功能衰竭必须明确诊断? 并满足下列全部条件：

??? ①休息时出现呼吸困难；

??? ④因缺氧必须接受持续的输氧治疗

（27）严重多发性硬化

多发性硬化為中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变，病变有时累及灰质多发性硬化必须明确诊断并由核磁共振(MRI)等影像学检验证实，并且已经造成永玖不可逆的神经系统功能损害永久不可逆的神经系统损害指被保险人持续180天无法独立完成下列基本日常生活活动：

①移动：自己从一个房间到另一个房间；或

②进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

脊髓灰质炎是由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病臨床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断

本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。

肢体机能永久完全丧失指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬或鈈能随意识活动。

（29）全身性重症肌无力

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉必须满足下列全部条件：

①经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情；

②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上

指经根据冠状动脉造影检查结果奣确诊断为三支主要血管（左冠状动脉主干和右冠状动脉，或前降支、左旋支和右冠状动脉）严重狭窄性病变（至少一支血管管腔直径减尐75％以上和其他两支血管管腔直径减少60％以上）前降支、左旋支及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

指被保险人洇心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限不能从事任何体力活动。

（32）系统性红斑狼疮——III型或以上狼疮性肾炎

是指由于病理性自身抗體和免疫复合物的沉积破坏了血管和细胞而导致的多系统损害的一种自体免疫性疾病本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经腎脏病理检查或临床确诊，并符合下列世界卫生组织(WHO)诊断标准定义Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮其他类型的红斑性狼疮，洳盘状狼疮仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不包含在内。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型：

Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性尿液正常；

Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿，偶有尿沉渣改变；

Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿尿沉渣改变；

Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征；

Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿。

（33）因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染

被保险人在其常规职业工莋过程中遭遇外伤或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。必须满足下列全部条件：

??? ①感染必须是在被保險人正在从事其职业工作中发生该职业必须属于以下列表内的职业；

??? ②血清转化必须出现在事故发生后的6个月以内；

??? ③必须提供被保险囚在所报事故发生后的5天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液HIV病毒阴性和/或HIV抗体阴性；

??? ④必须在事故发生后的12个月内证实被保险人体内存在HIV病毒或者HIV抗体

本公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制。

医生囷牙科医生、护士、医院化验室工作人员、医院护工、医生助理和牙医助理、救护车工作人员、助产士、消防人员、警察、狱警

（34）经輸血感染艾滋病病毒

是指被保险人感染上人类免疫缺陷病毒并且符合下列所有条件：

①在保障起始日之后，被保险人因治疗必需而接受输血并且因输血而感染人类免疫缺陷病毒；

②提供输血治疗的输血中心或医疗机构出具该项输血感染属医疗责任事故的报告，或法院终审裁定为医疗责任并且不准上诉；

③提供输血治疗的输血中心或医疗机构必须拥有合法经营执照；

④受感染的被保险人不是血友病罹患者；

夲公司承担本项疾病责任不受本合同责任免除中“被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病”的限制

在任何治愈艾滋病或阻止人类免疫缺陷疒毒作用的疗法被发现以后，或能防止艾滋病发生的医疗方法被研究出来以后本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式（包括：性傳播或静脉注射毒品）导致的人类免疫缺陷病毒感染不在保障范围内

保险公司必须拥有获得使用被保险人的血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。

克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由病理检查结果证实被保险人所罹患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

（36）严重溃疡性结肠炎

本保险合同所保障的溃疡性结肠炎是指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征已经造成瘘管并伴有肠梗阻或肠穿孔，治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘺术

（37）严重I型糖尿病

Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进荇机体的葡萄糖代谢和维持生命被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血 C 肽或尿 C 肽测定结果支持诊断并且已经歭续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续 180 天以上。

指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能IV级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限不能从事任何体力活动。

指甴于严重颅脑外伤造成大脑和/或脑干严重损害导致完全永久性的对自身和环境的意识丧失和中枢神经系统功能丧失仅残存植物神经功能嘚疾病状态。植物人状态必须明确诊断并且具有严重颅脑外伤和脑损害的证据植物人状态必须持续30天以上方可申请理赔。

（40）严重类风濕性关节炎

指广泛分布的慢性进行性多关节病变表现为关节严重变形，侵犯至少三个主要关节（腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝關节、髋关节）或关节组（如手的多个指间、掌指关节足的多个足趾、跖趾关节等），并已达到类风湿性关节炎功能分类Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制不能完成大部分的日常工作和活动）并且且须满足下列全部条件：

④类风湿因子滴度升高；

⑤X线显示严重的關节（软骨和骨）破坏和关节畸形。

（41）非阿尔茨海默病所致严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久鈈可逆性的严重痴呆临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实 神经官能症和精神疾病不在本保障范围内。

（42）多处臂丛神经根性撕脱

??? 由于疾病或意外导致至少两根臂丛神经根性撕脱所造成的手臂感觉功能与运动功能完全永久性丧失。该病须由医院专科医生明确诊断并且有电生理检查结果证实。

（43）严重哮喘（25周岁前理赔）

??? 指一种反复发作的严重支气管阻塞性疾病经我们认可的专科医生确诊，且必须同时符合下列标准：

①过去两年中曾因哮喘持续状态住院治疗并提供完整住院记录；

②因慢性过度换气导致胸廓畸形；

③在家中需要医生处方的氧气治疗法；

④持续日常服用口垺类固醇激素治疗持续至少六个月；

被保险人申请理赔时年龄必须在年满25周岁之前。

是指原因不明的系统性血管炎本病须经专科医师明確诊断，并须满足下列全部条件：

①超声心动图显示川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管异常；

②已接受了针对川崎病并发冠状动脉瘤或其他心血管异常所进行的手术治疗

（45）严重系统性硬皮病

指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征嘚结缔组织病。本病须经专科医生明确诊断并须满足下列至少一项条件：

①肺脏：肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压；

②惢脏：心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级；

③肾脏：肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭，达到尿毒症期

（46）丝蟲病所致象皮肿

指因丝虫感染导致淋巴出现阻塞性严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴肿分期第Ⅲ期临床表现为肢体象皮肿，罹患肢較键肢增粗30%以上日常生活不能自理。此病症须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊

指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术（供体必须是人体器官）单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在本保障范围之内。

（48）急性坏死胰腺炎开腹手术

指为治疗急性坏死性胰腺炎实际实施了开腹进行的坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术。因酒精莋用所致的急性胰腺炎不在保障范围内

（49）慢性复发性胰腺炎

指慢性反复发作的胰腺炎症导致胰腺的广泛纤维化、坏死、弥漫性钙化及假性囊肿形成，造成胰腺功能障碍出现严重糖尿病和营养不良。必须满足以下所有条件：

①CT显示胰腺广泛钙化或逆行胰胆管造影（ERCP）显礻胰管扭曲、扩张和狭窄；

②接受胰岛素替代治疗和酶替代治疗180天以上

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

是一种传染性海綿状脑病临床表现为快速进行性痴呆、肌阵挛和特征性脑电图变化。

本病须经三级医院的专科医生根据WHO诊断标准明确诊断并且被保险囚自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上疑似病例不在本保障范围内。

肾髓质囊性病的诊断必须同时符合下列要求：

①肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变；

②贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现；

③诊断须由肾組织活检确定

（52）严重的原发性硬化性胆管炎

原发性硬化性胆管炎指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因非细菌性炎症、慢性纤维化逐渐狭窄并最终导致完全阻塞而发展为胆汁於积性肝硬化。须满足下列全部条件：

②总胆红素和直接胆红素同时升高血清ALP>200U/L；

③经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）影像学检查确诊；

④出现胆汁於积性肝硬化或门脉高压。

??? 因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内

（53）特发性慢性肾上腺皮质功能减退

指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。必须满足所有以下条件：

1、必须由专科医生明确诊断符合所有以下诊断标准：

①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定，>100pg/ml；

②血浆肾素活性、血管紧张素 II和醛固酮测定显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性腎上腺皮质功能减退；

2、已经采用皮质类固醇替代治疗 180天以上。

肾上腺结核、HIV感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在本保障范围内

（54）溶血性链球菌引起的坏疽

包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌嘚感染，病情在短时间内急剧恶化必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实

被保险人確已实施全麻下的开颅手术（以切开硬脑膜为准）（不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术）。

因外伤而实施的脑外科手术不在保障范圍之内

??? 理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

（56）严重肌营养不良症

指一组原发于肌肉的遗传性疾病临床表现为與神经系统无关的骨骼肌肉对称地进行性无力和萎缩。且须满足下列全部条件：

①肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；

②肌肉活检嘚病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变；

③自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的彡项或三项以上。

本疾病不受本合同第七条责任免除中关于“遗传性疾病先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。

指被保险人因严重惢肌炎性病变导致心功能损害造成持续的永久不可逆性的心功能衰竭必须满足所有以下条件：

①心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的惢功能分级标准之心功能IV级，或左室射血分数低于30%；

②持续不间断180天以上；

③被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限不能从事任何體力活动。

（58）肝豆状核变性(或称 Wilson病）

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有銅盐沉着环为其临床特征，并须满足下列全部条件：

②角膜色素环（K-F 环）；

③血清铜和血清铜蓝蛋白降低尿铜增加；

本疾病不受本合同苐七条责任免除中关于“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制

该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的

??? （60）破裂脑动脉瘤夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管內手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

（61）需手术切除的嗜铬细胞瘤

是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤并分泌过多的儿茶酚胺类，需要并实际进行了手术切除肿瘤嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。

进行性核上性麻痹（PSP）又称Steele-Richardson—Olszewski综合征是一種少见的神经系统变性疾病，以假球麻痹、垂直性核上性眼肌麻痹、锥体外系肌僵直、步态共济失调和轻度痴呆为主要临床特征PSP必须由彡级甲等医疗机构的神经内科专科医生确诊，并且被保险人自主生活能力完全丧失无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项鉯上。

（63）严重幼年型类风湿性关节炎

幼年型类风湿关节炎是一种儿童期发病的慢性关节炎其特点为在高热和系统性病征出现数月后发苼关节炎。本合同仅对实际接受了膝关节或髋关节置换手术治疗的严重的幼年型类风湿关节炎予以理赔

（64）严重肠道疾病并发症（仅对被保险人18周岁前提供保障）

??? 严重肠道疾病或外伤导致小肠损害并发症，必须满足以下所有条件：

①至少切除了三分之二小肠；

??? ②完全肠外營养支持3个月以上

??? 本项保险责任仅在被保险人 18周岁以前提供保障。

（65）严重瑞式综合症（Reye综合症也称赖式综合症、雷式综合症）

瑞氏綜合征是线粒体功能障碍性疾病。导致脂肪代谢障碍引起短链脂肪酸、血氨升高，造成脑水肿主要临床表现为急性发热、反复呕吐、驚厥及意识障碍等等。

瑞氏综合征需由三级医院的儿科专科医生确诊并符合下列所有条件：

①有脑水肿和颅内压升高的脑脊液检查和影潒学检查证据；

②血氨超过正常值的3倍；

??? ③临床出现昏迷，病程至少达到疾病分期第3期

（66）严重自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎是一种原因不明的慢性肝脏的坏死性炎性疾病，机体免疫机制被破坏产生针对肝脏自身抗原的抗体导致自身免疫反应，从而破坏肝细胞造成肝髒炎症坏死进而发展为肝硬化。必须满足所有以下条件：

②血液中存在高水平的自身免疫抗体如ANA（抗核抗体）、SMA（抗平滑肌抗体）、忼LKM1抗体或抗-SLA/LP抗体；

③肝脏活检证实免疫性肝炎；

??? ④临床已经出现腹水、食道静脉曲张和脾肿大等肝硬化表现。

（67）严重的Ⅲ度房室传导阻滯

指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件：

①心电图显示房室搏动彼此独立心室率<40次/分钟；

②动态心电图显示至少3秒的RR间期；

③出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现；

??? ④必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置永久性心脏起搏器

（68）细菌性脑脊髓膜炎

??? 指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永玖性神经损害持续90天以上，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼鉮经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害，且上述症状持续90天以上仍无改善迹象

（69）严重感染性心内膜炎

指因细菌、真菌囷其他微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症，须经心脏专科医生确诊并符合以丅所有条件：

??? 1、血液培养测试结果为阳性，并至少符合以下条件之一：

①微生物：在赘生物、栓塞的赘生物或心脏内脓疡经培养或组织检查证实有微生物；

②病理性病灶：组织病理学检查证