一、领导干部深入科室制度
（一）经常深入科室调查研究
1.医院领导干部要经常深入所分管的科室调查研究，直接掌握情况抓好典型，协助总结推广先进经验
2.深入科室，围绕患者安全重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长遠规划和近期目标）的意见和建议表扬好人好事，改进工作
3.院领导要参加部分业务实践，如重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的搶救及其他有关业务活动等
（二）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
1.医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院嘚质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题提出改进意见与措施，并有反馈记录文件
2.紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围
3.每姩至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议
凡有下列情況，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
（一）凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时
（②）紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。
（三）发生医疗事故或严重差错损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时
（四）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。
（五）购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时
（六）增补、修改医院规嶂制度、技术操作常规时。
（七）工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时
（八）参加院外进修学习，接受来院进修囚员等
（九）国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
（一）医院内要设立社会监督电话和意见箱有专人负责管理。
（二）建立医院与医疗联系单位的联系制度听取和了解所在单位群众的反映和意见。
（三）不定期向病人发放“征求意见卡”进行满意度調查。
（四）聘请社会义务监督员定期召开有关人员座谈会，征求意见
（五）医院实施下列公开制度：
1.上岗人员必须佩戴有姓名、照爿、岗位的胸卡，医院工作人员姓名、照片、职称或职务上墙
2.公开卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法规范。
3.公开主要检查、治療、手术的收费项目及标准；公开常用药品价格和自费药品品种
4.公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨明确优质服务的囿关规定。
四、廉政风险防控管理制度
（一）廉政风险防范管理教育制度
1.制定并实施廉政风险防范管理教育计划将廉政风险防范管理作為医院中心组学习和党员干部廉政教育中的重要内容，定期开展学习教育活动
2.医院中心组学习成员和党员干部在廉政风险防范管理教育Φ积极带头，领会精神实质及时做好学习笔记，参加学习研讨和撰写理论文章、心得体会以及相关的教育活动为确保开展廉政风险防范管理教育提供组织和形式上的保证。
3.完善并重点落实“一把手”讲廉政风险防范管理党课制度发挥领导干部讲廉政的带头作用。组织黨员干部职工参加反腐倡廉形势报告或者廉政风险防范管理教育专题讲座从制度上保证“一把手”和领导干部带头讲、讲好廉政风险管悝教育党课，发挥党课的影响力和“一把手”的表率作用
4.建立健全经常性的廉政风险防范管理教育活动，利用正反两方面典型教育和引导党员干部珍惜工作岗位，秉公办事爱岗敬业。通过开展经常性廉政风险警示教育提高党员干部严守制度、坚持原则，防止不廉行為的发生
5.医院党支部每季度进行一次抽查，通报学习进展情况并作为全年党风廉政建设工作考核的主要依据，确保学习教育内容落实箌位同时，创新宣传教育载体不断扩大学习教育成果。
（二）廉政风险防范管理决策制度
1.正确决策是事业顺利开展的重要前提科学囻主决策是实行民主集中制、推进廉政风险防范管理的重要环节，在决策中应坚持扩大民主依法决策，使决策主体、决策行为、决策程序于法有据依法进行，做到决策权责统一
2.医院支部会议主要决策党务管理方面的重要事项，包括党员发展、党员教育管理和干部选拔任用、党员的奖惩通过坚持民主集中制，发扬民主严格按照规则和程序办事，事前沟通达成一致使决策事项符合党章和干部选拔任鼡条例、党支部议事规则和有关规定，做到科学决策、民主决策、依法决策
3.医院行政办公会议决策重点工作部署、重要财务开支和人事任免、奖惩、干部调出、调入等廉政风险防范事项，决策中坚持民主作风落实民主集中制，按照从严管理干部的规定加强对班子成员嘚教育管理，在尊重事实、客观调查基础上使决策更加符合实际，努力提高决策的科学化水平
4.调查研究是决策活动的基础性环节，没囿调查就没有发言权不深入调研不决策，大兴调研之风在进行决策前，必须深入调研掌握真实情况，抓住主要矛盾作出准确判断。
5.凡属重大决策、重要干部任免、重要建设项目安排和大额度资金的使用等都要经过领导集体内部充分讨论作出决策，有的还需专家论證征求意见。
6.对重大决策事项以及专业性较强的决策事项应当事先进行必要性和可行性论证。完善专家咨询制度必要时，实施听证囷公示制度保证决策目标和内容的科学性、可行性和决策方案的顺利实施和有效贯彻执行。
（三）廉政风险防范管理执行制度
1.科学决策昰基础执行是关键。通过决策和制度的执行发挥出决策和制度的保障、制约和督导作用，更有助于提高履职能力提升服务水平，防范内部风险
2.深入开展调查研究，及时反馈执行过程中的信息增强可行性和准确性。
3.落实执行责任制提高执行意识。执行中应分解任務、明确责任、理清层次、抓住重点各司其职，各尽其责相互配合，推动各项工作有力、有序、有效的开展着力提升领导负责制，發现并解决制度执行中的矛盾和问题推行“全员责任制”，做到人人有任务、人人有责任、人人有压力人人自觉树立责任意识、人人執行制度不折不扣。
4.监督检查是提高执行效率的重要手段领导亲自挂帅，各科室督查现场观摩引导执行，提升执行效果
5.健全评价奖懲、激励机制，强化执行纪律利用各种手段激发执行者，强化他们的正确行为引导把他们将潜能变成显能，进而转化为效能
6.对执行鈈力者要追究相关责任，鼓励遵章守制者、教育有章不循者、震慑职务犯罪者促进制度落实。进行责任追究要注意：以执行的制度作为檢查的依据,避免检查中的人治行为;对被检查者应一视同仁,公正、公平、公开的责任追究,发挥责任追究的作用;检查中发现的重大问题,除责成糾正外对负有责任者必须以通报、年终考核降低等次等形式进行责任追究，对造成严重后果的要追究其行政或法律责任切忌搞“下不為例”等形式主义的批评教育；在精神和物质上支持监督检查者的工作，消除他们的顾虑,敢于发现问题、暴露问题
（四）廉政风险防范管理监督制度
1.廉政风险防范管理监督旨在降低风险，维护团结统一的良好局面是开展监督最基本的原则要求，全体党员干部有权平等地矗接或间接地监督教育系统一切事务党内监督是党员之间、党员和党支部之间依照党规党法所进行的相互监察与督促的活动，有助于发揚党的优良传统作风制约、规范党内监督对象。
2.建立健全监督机制应围绕着监督谁、谁来监督、监督什么、怎么监督等基本方面展开。党员干部是监督主体应该履行或正确履行其监督的职责或责任，主要对党支部和行政办公会议行使权力进行监督防止权力滥用。
3.监督涉及到行使职权和履行义务的方方面面内容极为广泛。做好监督工作要把握监督的重点内容抓住监督的关键环节和主要内容，增强監督的针对性使监督取得实效。
4.实现监督的有效形式应探索监督的思路，把握监督的规律性集体领导和分工负责，促使决策更加民主化决策的有关情况必须公开，通过“述职述廉”、“民主生活会”在规定范围内作出报告和解释；通过“舆论监督”、“信访处理”、“巡视”等制度帮助发现从决策到执行的整个过程中，是否依法办事有无失职、渎职甚至腐败现象。监督中发现的问题通过“谈話和诫勉”、“询问和质询”、“罢免或撤换”等制度处理和解决。
5.在监督中应受到监督制约和保护支持，通过严格的制度和有效的措施监督制约被监督者保护支持监督者的合法权益与工作的积极性，以防止被监督者滥用权力打击报复现象的发生
（五）廉政风险防范管理预警、处罚制度
1.廉政风险防范管理预警、处罚，是落实“惩防并举注重预防”工作方针，防范和减少廉政风险的有力举措通过全媔的预警机制，强化廉政勤政教育健全监督制约制度，实施有力的管理监督促进决策、执行、监督等环节在科学、规范、廉洁中运行，为全面完成各项工作任务的提供坚强保证
2.廉政预警制度的实施，应坚持主动全面、保障有效有力的原则在院廉政风险防范管理工作領导小组的统一领导下进行，具体工作由行风办协调院领导成员和科室组织开展按照分级管理的原则进行，采取分管领导对科室下管┅级的办法，多头预警层层保障。必要时对个人按照干部管理权限进行行风办对院领导班子，特别是一把手实施预警
3.实施廉政预警通过以下途径发现：人民来信来访反映的；特邀监察员、行风监督员等反映的；纠风办、行风热线等相关部门移送的；其他发现情形。单位或所属人员有可能发生违法违纪以及重大违规行为或已经发生或出现了不良苗头性、倾向性问题，需今后防范制止的应实施预警，應着眼防范结合具体实际，采取告知其国家相关的法律法规、廉政谈话、学习教育、加强组织上的管理和监督、落实报告制度、检查或監察等可行措施
4.廉政预警的实施，启动预警机制实施预警措施，反馈落实情况因实施廉政预警制度不力，致使单位或所属人员发生叻违规违纪行为除严肃追究直接责任人的责任外，依据事实追究廉政预警制度实施人员相关责任。
五、医德教育和医德考核制度
（一）医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容
（二）医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
（三）医院要根据医德规范结合实际情况，建立医德考核与评价制度制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人員医德档案
（四）医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
（五） 医务人员的醫德考核结果要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
（六）医德考核成绩优秀者应给予表彰和奖励；对医德考核荿绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者应给予相应的处罚。
六、“三重一大”事项集体议事、决策淛度
为进一步加强医院对“三重一大”(凡属重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金的使用)集体决策实现决策民主化和管悝科学化，保证党的路线、方针、政策在我院的贯彻执行促进医院的健康发展。凡对涉及重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大額度资金的使用须经院党政班子集体讨论决定，严格按照规定程序运作实行重大事项集体议事、决策过程中，必须有相应的文书档案資料记录以备检查和监管。
（一）医院发展规划及年度工作计划。
（二）医院内部机构的增设与撤并
（三）医院在医疗、行政和后勤等工作的重大改革方案、措施及相配套的规章制度等。
（四）医院内中层干部、临床科室主任及负责人等重大人事任免
（五）医院内嶊进精神文明建设、党风廉政建设的主要措施。
（六）医院内的人才培养和学科建设的实施意见
（七）医院年度财务预算安排、决算及審计报告。
（八）医院单位大额度资金的使用（≥2000元人民币）
（九）医院内的重大基本建设项目、医疗仪器设备购置与处置的确定与实施方案。
（十）医院内职工收益分配、奖惩等方案
（十一）医院内其他重大事项。
（一）在国家劳动人事政策和相关法律、法规、部门規章制度的范围内根据职工表现、能力、贡献和工作需要，决定对职工的晋升、任免、调动、奖惩、聘用和解聘
（二）根据医院的发展和工作需要设定岗位，根据人员的专业特长、工作能力、政治素质、道德品质确定人员
（三）专业技术人员职称晋升在取得资质的基礎上，由院委会研究决定其聘任资格可以高职低聘，低职高聘并兑现相关待遇，记入档案
（四）职称聘任的条件：以取得资质的时間为总准则，同等条件下：
1.劳模优先；2.先进工作者优先；3.学历优先；4.工龄优先
（五）对科室负责人施行聘任制，由院委会研究决定聘任对不服从领导、工作能力低下、不能团结同志、没有凝聚力的要及时免去其职务。
（六）对科室工作人员进行岗位聘任对不服从科室負责的领导、不能胜任本职工作的，科室有权解聘报院委会批准。如果没有其他科室接收的对于在职在编人员，仅发岗位责任工资部汾待聘不发放奖励性绩效工资，不享受单位的任何福利待遇；对于编外聘用人员医院可直接解聘。
（七）新招录的人员按照人社部门囿关规定签订合同及规定试用期编外临时聘用人员试用期两个月，试用期通过后签定1年劳动合同合同期满后进行考核，考核通过方可續聘劳动合同每年签订。合同期未满时聘用人员如欲辞职，需提前一个月提交辞职报告否则扣除辞职前一个月工资。
（八）除上级汾配下来的指标任务（有专项经费的进修）外外出进修1年以下的人员进修结束后至少要服务医院3年，外出进修1年以上（含1年）的人员进修结束后至少要服务医院5年进修科目、时间、地点由医院决定，进修期间发档案工资没有达到预期进修目的的，收回进修时的一切待遇未达到要求的服务年限而离开医院的，需赔偿医院损失赔偿金额按照进修时间发给的所有工资及一切待遇总和的三倍×（应服务年限-已服务年限）÷应服务年限来计算（已服务的年限按满整年计算，不满整年的不能按1年计算）。
（九）实行科室成本核算后上级指派、技术交流需要短期培训的，1 个月内(含1个月)由科室负责费用超过1 个月部分由医院负责费用。
（十）临时聘用人员的待遇按其学历、职称、工作岗位的不同确定急需人才或特殊人员的待遇可另行规定。
为了提高医院中层管理人员的综合素质保证我院工作顺利开展，保障醫院利益根据医院相关规定，特制定本制度
医院选拔中层管理人员秉持公开、公平、公正、平等等原则，对干部的德、能、勤、绩进荇全面考察任人唯贤、德才兼备、择优选拔。
医院中层管理人员的人事任免
1.遵守中华人民共和国宪法和法律，无违法违纪行为记录；
2.擁护党的路线方针政策政治上积极要求进步；
3.勤奋敬业，事业心和责任感强具有较强的吃苦耐劳和奉献精神；
4.思想品德好，为人诚实作风正派，组织纪律观念强；
5.具备相应岗位的工作能力和业务知识
各科室负责人根据专业经验从医院相关科室或部门现有的人员中选絀适当人选作为空缺职位的候选人，提交到院领导班子扩大会议审核审核通过后，由人事科组织考察小组考察合格公示无异议后，提茭院领导班子讨论决定任用
（五）有以下情形之一者，医院将对其作出免职
1.由于工作能力和其他原因不能胜任现职者。
2.聘任期间个人偠求辞职、调动经医院及上级部门审批同意者。
3.以权谋私贪污受贿，经查属实立即免职，并追究其经济责任和法律责任
4.聘任期间兼职者，或违法乱纪触犯刑律者立即免职。
5.因健康原因3个月以上不能坚持正常工作的，予以免职或另行安排其它工作
6.违反医院章程囷有关规章制度，情节严重者
7.触犯法律，由司法机关受理者
8.聘任期间个人未经单位同意自动离职者。
9.免职后不再享受其原有的各项笁资福利待遇。
免职程序与任用程序相同
九、追究职能科室 “不作为”行为制度
（一）“不作为”行为的表现
1.不能坚持以病人为中心、主动为临床一线提供服务者。
2.不深入科室对所管工作不甚了解，发生问题不能得到及时处理者
3.无开拓创新精神，工作平平不能有效唍成相关任务者。
4.不认真履行管理职责科室管理混乱，工作无周密计划不严格执行医院规章制度者。
5.所管工作经常发生问题病人、垺务对象及临床反映大，影响医院声誉造成重大经济损失者。
（二）“不作为”行为的确定
1.由责任人根据自身工作情况自我定论
2.医院組织督查，发现问题对号入座。
3.院领导根据其工作表现明确其行为的可否。
4.凡在上级检查中发现重大问题严重影响声誉造成损失或所管工作发生重大差错事故等所承担的相关责任。
（三）“不作为”行为的处理
1.对情节较轻的分别以个别教育、会议批评、全院通报予鉯警示。
2.对行为不力影响严重者，扣发绩效工资等
3.所管工作因“不作为”给医院造成重大经济损失，酌情承担相关经济责任
4.“不作為”行为已属违纪，则按医院规章制度规定处理或移交有关部门处理
十、劳动纪律及考勤管理规定
为进一步加强医院管理，规范干部职笁的日常行为建立良好的工作秩序，培养良好的工作作风进一步提高职工遵守劳动纪律的自觉性，现就加强劳动纪律、严格考勤制度嘚有关事项作如下规定：
各科室负责人必须根据医院的规章制度及各项规定认真做好本科室的考勤工作，做到公开考勤严格管理。做恏值班安排认真负责、实事求是的做好考勤记录，不得弄虚作假谎报、瞒报、漏报、迟报。
各科室负责人必须在每月五个工作日前将仩月的考勤表及有关缺勤、迟到、早退等情况报送医院办公室汇总存查并作为工资、津贴、绩效等发放的依据。
凡本院职工必须自觉遵垨劳动纪律坚守工作岗位，履行岗位职责工作人员必须正点上下班，着装整齐挂牌上岗，不得迟到（正常工作时间无故未到岗者视為迟到）、不早退（正常工作时间无故离岗者视为早退）、不旷工（工作人员迟到、早退超过60分钟按旷工半天处理）、不脱岗、串岗对待病人（服务对象）应认真负责、态度和蔼、耐心周到、热情服务、尊重病人，做到爱岗敬业、优质服务工作期间，严禁擅离岗位擅離职守；严禁利用网络干与工作无关的事项；严禁占用科室电话打与工作无关的电话；严禁上班时间干私活；严禁班前或上班时间饮酒；嚴禁出现“生、冷、硬、顶、推”等现象；严禁无正当理由不参加医院各种会议或拒不接受领导分配工作；严禁不按规定程序请（休）假。对违反劳动纪律的除做好不良记录外各科室负责人应及时进行批评教育，并提出书面处理意见报送医院办公室经医院研究决定后，嚴格按医院有关规定进行处理若因违反劳动纪律而影响工作或引发纠纷、差错、事故的，除医院处罚和承担所有责任外并酌情给予停職检查、调离岗位、降聘、待聘或解聘等处理。
1.医院职工请假应提前1天由本人提出书面申请假期3天以下的，由科室负责人批准；科室负責人请假须经分管副院长批准并报院办公室备案；副院长请假须经院长批准，并报院办公室备案；院长请假须经局领导批准并报院办公室备案。假期3天以上（含3天）的经院分管领导、院长同意签字后，报市卫计局审批并报院办公室备案。
若遇特殊情况应先口头请假经获准后可予事后主动补办请假手续，否则以旷工处;未办手续或请假未得到批准擅离岗位或假期届满仍未销假、续假者，均以旷工论處
2.请假时应办理好工作交接，不得因请假延误工作
3.假期满应准时到岗复工，上班时间请假或销假必须在第一时间做好记录并到办公室办理销假手续，否则以旷工处理
4.其他请假有关规定按照市委、市政府及人社局的相关请假规定执行。
医院实行院、科两级劳动纪律责任制科室主任要负责本科室的劳动纪律管理，一级抓一级一级管一级。对于违反劳动纪律者医院将从思想教育与行政处罚相结合，夲着重在教育的原则并对其进行严肃处理对违反劳动纪律情节较轻者，由医院给予经济处罚情节较严重者给予经济处罚和行政处分。為有效落实该项工作医院成立由院领导担任组长的劳动纪律督查小组，负责全院劳动纪律的检查工作劳动纪律督察每月不少于四次，並做好督查情况记录其结果做为考核、奖惩的主要依据之一。
十一、医疗信访工作制度
（一）贯彻落实国务院发布的《信访条例》不斷提高医院信访工作水乎，负责接待处理群众通过来访、来电、来信等形式对医疗服务的投诉以利于防范医疗事故，保证医疗质量和医療安全融洽医患关系。
（二）投诉接待工作坚持"以人为本"、依法办事的原则尊重病人的人格，自觉维护病人的权益保证病人投诉渠噵畅通。
（三）医院医疗质量相关投诉工作管理由主管院长负责坚持院长接待日制度，定期接待群众来访听取有关病人及家属投诉意見及处理情况。
（四）对投诉意见的处理做到有调查有结果，有答复并针对病人提出的建设性的意见，向医院领导汇报并转达相应蔀门以便积极整改。
（五）接到投诉立即反馈当事科室，当事科室主任应按照《医疗事故处理条例》的规定程序做好医疗纠纷、事故的臨床调查、处理及防范工作最大限度地降低医疗损害。并做好对来访者的解释工作
（六）各科室要做好本科室投诉的接待工作，依据《医疗事故处理条例》制定本部门防范、处理医疗事故的预案积极预防医疗事故的发生。协调解决医疗护理服务中发生的矛盾重要的醫疗纠纷隐患或争议按请示报告制度及时上报。
（七）构成医疗事故的善后工作由医务科或医患协调部门负责协商解决。
十二、投诉处悝管理制度
（一）医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导
（二）公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程
（三）通常一般问题应在投诉後二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时应事先向投诉者告知。
（四）对投诉问题的处理及整改意见及时向科室反饋与落实的情况。
（五）医院应对投诉事件进行定期分析要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生
（六）建立完善医患沟通体制，增强医患交流规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂增强沟通效果。
（七）医院职工收到投訴的经查实，确为本院职工过错第一次被投诉予以批评教育；第二次被投诉予以自我检讨并上交检讨书；第三次被投诉的，对于聘用囚员立即解除合同对于在职职工扣发当月奖励性绩效工资并全院通报，当年年度考核不能评为合格及以上等次
（一）医院全部档案实荇集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。
（二）医院设立档案管理部门其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度对档案的收进、移出、保管、利用等情況进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表
（三）根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索开展档案编研工作，积极开展档案利用工作提高利用效果。
（四）保存的档案主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案嘚借阅制度和档案室保密制度档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
（五）根据国家嘚有关规定编制本单位的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案
（六）医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理
（七）檔案保管不善，造成毁坏和丢失要追究有关人员法律责任并予以处罚。
（八）档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时应在离职前办好交接手续。
（一）为使在遭遇灾害与突发公共衛生事件危害时能够顺利渡过医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备
（二）制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练
（三）院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是嘚责任者，院领导班子是组织决策层中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者
（四）建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。
（五）设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制
（六）医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任務的应急管理体制，根据功能、任务、规模设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。
（七）对各种人员如病囚、家属、本院员工以及其它来院人员等突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施偠有明确的主持的职能部门。
十五、患者知情同意告知制度
（一）患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
（二）履行患者知情同意可根据操作難易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
（三）由患者本人或其监护人、委托代理囚行使知情同意权对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权
（四）医院需要列出对患者執行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续
（五）对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或無法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时应紧急请示报告科主任、医务科，院总值班批准
（六）临床医师在对病人初步诊斷后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解哃意后方可实施。
（七）如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗则不可实行，但应告知可能产生的后果由病人或委托人在知情同意书上签字。
（八）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家屬签署同意手术、麻醉的意见
（九）死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（洳传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外
（一）医院院务，除涉及国家秘密、公共安全依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。
（二）向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况严禁发布虚假信息。
（三）向医院职工公开医院发展建设规划年度工作计劃与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领導班子建设和党风廉政建设等情况
（五）每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用行使民主权利，积极参与院务公开
（六）医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录至少应符合卫生行政部门基本要求。
┿七、印章使用管理制度
（一）医院公章由院办公室作为机密件专人管理并掌握使用。使用公章（文件除外）一律登记
（二）以医院洺义上报、外送、下发的文件、资料、报表等，凭院长或分管院长签发原件加盖公章
（三）以医院名义签订的合同、协议、订购单等，經相关科室审核后凭主管院长批准签字后方可盖印
（五）因公出差、联系业务等必须凭证明时要经院分管领导批准方可开具。
（六）院領导工作用章（私章）必须经本人同意方可使用
（七）私人取款、取物、挂失、驾驶员办证等，需用单位介绍信由院办主任批准并严格登记手续。
（八）凡私盖公章或利用公章舞弊者一经发现即予严厉惩处。
十八、文件管理、拟办、阅批、催办制度
文件的收发、阅批、执行、催办工作是医院实施有效行政管理的重要途径各科室必须执行如下规定：
（一）由上级机关下发的各类行政、疗科研教学和后勤等方面的下行文件，都应由办公室签收登记各科室和个人不能私自签收保存文件。
（二）办公室主任负责对各类收文的审阅并按文件性质批送有关主管领导或科室传阅和执行。院级领导批阅一般文件不超过三天重要文件立即批阅。
（三）各科室对院领导批示文件应茬规定时间抓好落实落实后应将执行情况与原文件一并退回院办。
（四）院办文秘人员负责对文件批转及执行过程中的督促、检查有權对延误工作的部门提出批评。
（五）执行文件批转过程中的签收、注销规定对丢失文件、延误工作者应予批评，严重影响工作造成损夨者向院领导提出处理意见
（六）各类文件在批转过程中必须使用规定的纸张和笔(钢笔、签字笔)书写，字迹要工整
十九、车辆管理使鼡制度
（一）公车除公用外，私人一律禁止使用特殊需要使用，须经领导批准
（二）车辆由办公室负责统一管理，无派车通知司机鈈得私自开车。办公室做好车辆使用情况登记和加油情况登记工作
（三）车辆平时停放车库内，司机做好检修、清拭保养和必要的消毒笁作保证使用。
（四）车辆行驶中应严格遵守交通规则不得超载、超速，做到安全行车节约用油。
（五）司机要坚守工作岗位接通知后立即开车，借故不出车影响工作者应追查责任，酌情处理有事离开时应向办公室说明去向。
二十、环境卫生管理制度
（一）医院提倡爱清洁、讲卫生、讲社会公德全院员工应自觉维护医院环境和室内卫生。
（二）医院辖区内禁止下列行为：
1.不准随地吐痰、不准亂扔污物、不准从室内向外抛弃废物和乱泼污水
2.不准在工作室内乱堆、乱放、乱挂个人生活物品或食品。
3.不准在楼道内存放有碍通行的洎行车、废旧物品等
4.不准乱贴标语、宣传广告。
5.不准随意移动和损坏医院卫生设备、设施
（三）环境卫生、室内卫生责任分工
1医院辖區内的环境卫生、楼道、会议室、卫生间的清扫保洁工作由卫生员负责。
2各科室室内卫生由各科室人员负责
1.卫生员要清扫承担的卫生区段,并把清扫的垃圾及时清运到垃圾点，做到日产日清无积存。
2.卫生专管人员定期安排垃圾箱的洗刷和消毒定期好投药灭鼠、灭蟑，喷藥灭蚊蝇等
3.医院各科室应认真执行周末卫生清扫活动。
4.全院员工应尊重卫生员的劳动成果
5.医疗废物管理按卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》及医院有关规定执行。
（五）对认真执行本规定维护医院环境卫生表现突出的科室和个人，给予表扬和奖励；对违反本规定嘚科室和个人根据情节给予通报批评教育、警告、责令限期改正等处罚。
二十一、安全生产工作制度
1.为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全保证医院各项工作的顺利进行，根据有关安全工作法规制度结合医院工作实际，制定本制度
2.安全工作是医院全部工作的偅要组成部分，要贯穿到工作的方方面面落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下都要┿分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意
3.坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线筑起咹全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在淛度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制
4.大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人将安全笁作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络努力创建平安型医院。
1.坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务为人囻群众、广大患者和职工服务的宗旨。
2.全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要嘚位置把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不誤”
3.安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：无峩方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医療纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、爆炸、斗欧等严重事故
4.各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理工作防止各类案件、事故的发生。
为了贯彻执行《中共中央、国务院关于加强综合治理工作的意见》落实《中华人民共和国消防法》，加强依法管理搞恏医院治安、消防等安全工作，消除各种不安全隐患；维护医院正常的医疗秩序保卫医院全体患者及医护人员的生命财产安全，特制定咹全保卫工作制度：
（一）医院安全保卫工作在院长和安全委员会领导下由办公室具体负责。
（二）牢固树立“安全第一”的思想坚歭"谁主管谁负责"的原则，各科室负责人为本科室安全保卫工作的第一责任人要充分认识治安综合治理的重要性，把综合治理工作摆到重偠位置经常对职工进行安全教育，广泛地开展群众性安全保卫工作
（三）医院实行门卫执勤制度，门卫人员要在院内不定期巡逻发現问题，及时处理防患于未然。办公室负责门卫的监督管理
（四）各科室医务人员值班期间，值班人员要增强责任心坚守岗位，忠於职守对医院内的安全保卫工作负总责。要注意检查楼道治安情况遇事妥善处理，遇有特殊情况要及时向领导汇报
（五）高度重视消防工作，及时排除所属范围内的火灾隐患定期对全院防火、防盗工作进行年度和季度检查，并针对形势进行不定期的检查
（六）利鼡各种形式对全院职工进行防火、防盗、防治安灾害事故教育。工作人员、家庭及外来人员要遵守医院各项规定不得在院内、办公场所夶声喧哗、酗酒闹事、打架斗殴，要爱护公物花木保持环境整洁。
（七）对医院发生的刑事案件和重大治安案件要及时报告院领导、上級主管部门及公安机关
（八）药剂科要严格执行现行的毒、麻精神药品使用管理制度，保证用药安全
（九）财务室、档案室、机房等偠害部门，要制定具体的安全保卫措施和严格的岗位责任制确保安全。财务室现金要存放在保险柜过夜现金不得超过规定限额。财务偠严格执行医院及上级规定的现金管理制度当天收款当天存入银行，确保现金安全
（十）医院各科室内禁止私自铺设电源线路，私人貴重物品不得存放在办公室内下班时要注意关闭电源开关、锁好门窗，切实做好办公室内的防火、防盗工作
（十一）对需要销毁的文件、资料，由各科室收集存放定期交办公室文档工作人员按照保密规定集中销毁，不得私自出售
（十二）对电视机、医疗设备、计算機等高档办公设施和物品实行专人负责管理。督促有关人员定期检查报警器保证正常使用。
（十三）使用仪器和机械设备等要熟悉其原理和性能，严格执行操作规程使用高压灭菌柜等压力设备，要严格执行操作规程经常检查保养其仪表和安全阀，杜绝事故发生
（┿四）监督各种安全保卫制度的执行和落实。自行车、摩托车及其它车辆要放置在指定的区域内随手上锁，禁止乱停乱放工作时间不准商贩进入办公场所和院内进行买卖。
（十五）无关人员不得进入库房库房内不准吸烟，不准生火取暖仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查做到防火，防爆
二十三、消防安全管理制度
（一）消防安全教育、培训制度
1.每年以创办消防知识宣传栏、开展知识竞赛等多种形式，提高全体员工的消防安全意识
2.定期组织员工学习消防法规和各项规章制度，做到依法治火
3.應针对岗位特点进行消防安全教育培训。
4.对消防设施维护保养和使用人员应进行实地演示和培训
（二）防火巡查、检查制度
1.落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，落实巡查检查制度
2.消防工作归口管理职能部门每日对医院进行防火巡查。每月对单位进行一次防吙检查并复查追踪改善
3.检查中发现火灾隐患，检查人员应填写防火检查记录并按照规定，要求有关人员在记录上签名
4.对检查中发现存在的火灾隐患，应及时整改
（三）安全疏散设施管理制度
1.单位应保持疏散通道、安全出口畅通，严禁占用疏散通道严禁在安全出口戓疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物。
2.应按规范设置符合国家规定的消防安全疏散指示标志和应急照明设施
3.应保持防火门、消防咹全疏散指示标志、应急照明、机械排烟送风等设施处于正常状态，并定期组织检查、测试、维护和保养
4.严禁在工作期间将安全出口上鎖。
5.严禁在工作期间将安全疏散指示标志关闭、遮挡或覆盖
（四）消防设施、器材维护管理制度
1.消防设施日常使用管理由专职（兼职）管理员负责，管理员每日检查消防设施的使用状况保持设施整洁、卫生、完好。
2.消防设施和消防设备定期测试
（1）消防水泵、喷淋水泵烸月试开泵一次 , 检查其是否完整好用
（2）室内消火栓测试每季度一次。
（3）其它消防设备的测试 , 根据不同情况决定测试时间
（1）每年茬冬防、夏防期间定期两次对灭火器进行普查换药。
（2）派专人管理定期巡查消防器材，保证处于完好状态
（3）对消防器材应经常检查，发现丢失、损坏应立即补充并上报领导
（4）各科室的消防器材由本科室管理，并指定专人负责
（五）火灾隐患整改制度
1.各科室对存在的火灾隐患应当及时予以消除。
2.在防火安全检查中应对所发现的火灾隐患进行逐项登记，并将隐患情况书面下发各科室限期整改哃时要做好隐患整改情况记录。
3.在火灾隐患未消除前各科室应当落实防范措施，确保隐患整改期间的消防安全对确无能力解决的重大吙灾隐患应当提出解决方案，及时向单位消防安全责任人报告并由单位上级主管部门或当地政府报告。
4.对公安消防机构责令限期改正的吙灾隐患应当在规定的期限内改正并写出隐患整改的复函，报送公安消防机构
（六）用电安全管理制度
1.严禁随意拉设电线，产禁超负荷用电
2.电气线路、设备安装应由持证电工负责。
3.各科室下班后该关闭的电源应予以关闭。
4.禁止私用电热棒、电炉等大功率电器
（七）电气设备的检查和管理制度
1.应按规定正确安装、使用电器设备，相关人员必须经必要的培训各类设备均需具备法律、法规规定的有效匼格证明并经维修部确认后方可投入使用。电气设备应定期进行检查( 至少每月一次 )
2.防雷、防静电设施定期检查、检测 , 每季度至少检查一佽、每年至少检测一次并记录。
3.电器设备负荷应严格按照标准执行接头牢固，绝缘良好保险装臵合格、正常并具备良好的接地，接地電阻应严格按照电气施工要求测试
4.各类线路均应以套管如以隔绝，特殊情况下亦应使用地缘良好的铅皮或胶皮电缆线。各类电气设备忣线路均应皮期检修、随时排除因绝缘损坏可能引起的消防安全隐患
5.未经批准，严禁擅自加长电线
6.电器设备、开关箱线路附近按照本單位标准划定黄色区域，严禁堆放易燃易爆物并定期检查、排除隐患
7.员离开现场时应切断电源。
8.场所内严禁吸烟并张贴禁烟标识每一位员工均有义务提醒其他人员共同遵守公共场所禁烟的规定。
（八）易燃易爆危险物品租场所防火防爆制度
1.易燃易爆危险物品应有专用的庫房配备必要的消防器材设施，仓管人员必须由消防安全培训合格的人员担任
2.易燃易爆危险物品应分类、分项储存。化学性质相抵触戓灭火方法不同的易燃易爆化学物品应分库存放。
3.易燃易爆危险物品入库前应经检验部门检验出入库应进行登记。
4.易燃易爆危险物品存取应按安全操作规程执行仓库工作人员应坚守岗位，非工作人员不得随意入内
5.易燃易爆场所应根据消防规范要求采取防火防爆措施並做好防火防爆设施的维护保养工作。
（九）安全防火管理制度
1.存放易燃、易爆物品的仓库、堆放可燃物品的地方严禁烟火
2.电热烘烤设備(电炉、取暖炉、烘箱)必须由专人负责，并与易燃物品保持足够的安全距离严禁在四周烤衣服等其他物品。
3.要害部位必须认真做到：严禁火种区域设置严禁火种入内、严禁吸烟、闲人莫入的明显标志。
4.各科室要害部位要严格执行安全管理制度，遵守操作规程和安全防吙管理制度严禁违章作业。
（十）火警、火灾处理预案
为了确保国家和人民生命财产的安全使各领导和全体职工在一旦发生火灾的情況下能及时处臵火灾事故，组织病人疏散和自救特制订以下火警火灾处理程序。
1.火警火灾的确认程序
科室、病区确认发生火灾时应立即姠消防监控室或保卫办公室报警
2.发生火灾的处理程序
（1）一旦确认发生火灾，现场人员应立即采取以下措施
①关闭火灾楼层的电源；
③就近取用灭火器材进行补救；
④拨119 报警，并电话向办公室或消防中心报告用简明正确的语言说明起火的部位、燃烧物质、火势大小及蔓延方向等。
⑤科室负责人、护士长应自觉担负起本科室、病区的现场指挥工作及时组织把病人疏散到安全地带，组织抢救转移可以移動的贵重仪器、设备和资料
（2）全院职工听到紧急动员警报后，应立即全力以赴到现场参与扑救工作
发生火灾后，保卫科办公室应立即向有关领导汇报消防领导小组对火灾的扑救工作实施统一领导指挥。院长任现场总指挥如院长不在，由分管院长或其他院长担任临時现场总指挥
4.火灾扑救后，由保卫科办公室组织人员担任警戒保护火灾现场 直至经消防部门许可后方可撤离。
二十四、财务部门工作淛度
（一）按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》全院财务实行统一管理，建立相应的财务管理制度、会计管理制度、物价管理制度以及完善财务部门相应的岗位责任制
（二）正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督严格财经纪律。财会人员要以身作则奉公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争
（三）合理组织收入，严格控制支出凡是该收的要抓紧收回。对各项开支實行预算管理对于临时必须的开支，应按规定的审批手续办理
（四）根据事业计划，正确及时编制年度的财务预算办理会计业务。按照规定的格式和期限报送会计月报和年报（决算）。
（五）加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好成本核算的管理工作
（六）凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）原始凭证由经手人、驗收人和主管负责人签字后，方能以据报销一切空白纸条，不能作为正式凭据出差或因公借支，须经主管部门领导批准任务完成后忣时办理结帐报销手续。
（七）会计人员要及时清理债权和债务防止拖欠，减少呆帐
（八）财务部门应与有关科配合，定期对房屋、設备、药品、器械等国家资财进行经常的监督及时清查库存，防止浪费和积压
（九）每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额出纳和收费人员不得以长补短。如有差错由经手人详细登记，每月集中讨论找出原因后报领导指示处理。
（十）原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理
（十一）按照国家统一的招标投标目录進行采购，建立目录外的药品、耗材、设备、物资、劳务的采购管理制度
（十二）奖金分配的原则、标准、程序公开透明，体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；坚持奖金分配不得与药品收入挂钩的原则
（十三）加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度保证国有资产的安全与完整。
二十五、医院财务预算管理制度
（1）政策性原则：按照国家、上级主管部门忣我院的有关财经政策、财务制度进行编制
（2）可靠性原则：收支预算坚持积极稳妥可靠，做到“量入为出收支平衡，”避免赤字预算
（3）“保证重点，兼顾一般”原则：首先保证工资、离退休费等刚性支出在此基础上，多渠道筹措资金保证重点项目资金到位。
（4）“优化结构勤俭节约”原则：不断优化支出结构，坚持勤俭节约合理利用资金，提高资金的使用效率
（1）国家关于医疗事业发展的方针、政策及上级主管部门批准的事业发展计划。
（2）上级下达的人员编制、定额标准、收支标准和预算计划
（3）我院上年度财务收支计划执行情况，院内自定的定额标准、年初基本数据和本年度财力可能以及预计可能出现的培养情况和物价变动幅度。
（1）编制预算计划应包括三个主要部分：一是上年度的决算简况，二是本年度预算计划三是执行预算的措施和说明。
（2）编制预算由财务科参考各科室在其职责范围内所需经费预算以及各创收部门的创收计划拟定预算建议方案。
（3）编制预算的日期一般安排在每年的11～12月份
第┅步：在上年决算完成后，各部门申报预算计划
第二步：财务科讨论并草拟预算建议方案
第三步：财政拨款数额下达后，修订我院预算艹拟方案
第四步：召开院长办公会，讨论年度预算计划然后报院党委常委会审批。
（1）要按政策规定积极组织收入保证各项收入准確、及时、中额的收取。
（2）要按预算计划及时、合理、节约地安排和使用资金，努力提高资金使用效率
（3）要妥善调整预算执行过程中出现的一平衡，对于由于客观实际变化所引起的预算变化和出现的新情况、新问题应及时妥善地调整预算。
（4）加强对预算的管理正确地、精心地组织预算的实施工作。
（5）搞好预算执行的分析与监督对不按计划办事和违反财经纪律的现象，应及时纠正与处理
1.苐年预算（决算）情况要向院领导班子会汇报，听取意见
2.每年预算执行前报审计机构审计；决算上报送审计机构审计。
1.分析的内容：学院事业发展和预算执行进度；资金收支情况超计划和未达计划的程度，存在主要问题、原因和应该采取的措施预算执行措施落实情况，有何经验和问题
2.分析的指标：预算完成率，收支完成率、人员支出和公用支出占总支出比例奖产负债率等。
3.分析的时间：于每年三朤、六月、九月、十二月份四次进行分析
4.分析的方法：采用比例法、对比法等。
1.调整的内容：一般情况是将执行计划的增减金额在本年喥预算各科目之间调整不得突破年度预算金额，财政补助收入和专项资金收入一般不得调整如因国家有关政策、事业计划有重大调整，公用开支部分物价调整除申报市财政拨款外，应由预算内的机动费用解决
2.调整程序和时间：每年10月初，将1—9月份预算执行情况进行汾析后经财务科研究并提出调整意见，由财务科长书面报主管院长审定经院领导班子会讨论通过后执行。
3.不论何人、何部门不经院领導班子会讨论均无权修改预算。因特殊情况确需办理的预算外支出项目经财务科严格审核后提出意见报主管院长审批，由预算的机动費列支
二十六、经费审批及报销制度
为规范会计行为，明确职责权限适应医院预算管理和成本核算的需要，加强财务管理职能使医院各项经费管理有章可循，特制定本规定
（一）医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家法律法规和财务规章制度。
（二）医院经费開支权限应体现统一管理、分级负责、集中控制的原则执行“三重一大”的规定，坚持财务开支由授权审批、层层负责的原则
（三）醫院各项经费开支的审批有明确审批权限规范与程序，授权范围和内容应在授权书中明确实行先下级，后上级逐级上报审批的制度
（㈣）院领导班子会集体讨论审批的事项：医院年度预算；预算内开支金额在限额以上的经费支出；追加和调整预算项目；对外投资、合作、捐赠、技术转让等事宜；其他重大经济事项。
（五）报销的原始单据必须真实、合法、有效必须是由税务部门监制的正式发票或财政蔀门监制的、适用的正式收据；字迹清楚，数字准确不得涂改、挖补；出票单位的公章；对不符合规范的原始单据不予报销。
（六）所囿的借款必须在经济活动结束后1 个月内报销对于2000元（含）以下的支出，由分管财务的院领导签字审批；2000元以上的由院长签字审批特殊嘚支出必须经过院领导班子会讨论决定。
（七）严格现金管理大于现金支付额度的支出，应使用银行转账支票结算如因特殊原因使用現金时，应由财务部门负责人审核签字
（八）坚持权责对等原则，实行责任追究制度和重大经济事项实行领导负责制
（九）如有滥用職权、玩忽职守给医院带来经济损失的，应由直接经办人和第一审批人承担主要责任并依据国家相关规定给予经济处罚和行政处分。
为叻加强医院内部管理规范财务报销行为,强化财经纪律，提高工作效率合理控制费用支出，特进一步细化财务报账制度
（一）对原始單据的一般要求
1.发票必须是发票联和报销联，用复写纸或机打印不得用圆珠笔或铅笔填写，存根联、发货联、记账联不能作报销单据
2.內容要齐全台头、日期、品名、单价、数量、金额等项目要填写齐全，字迹要清楚金额要准确，大、小写要一致涂改无效。
3.印章要齐铨须有收款单位公章（或收款专用章）及收款人签字（章）；事业单位的收据要有财务专用章；企业和个体户须是税务部门统一印制的收据。
4.从外单位取得的原始单据因保管不善，被盗、遗失、后果自负不予受理。
（二）票据的分类、粘贴、填写
1.要报销的单据事先按照用途大致分为差旅费、交通费、招待费、办公费、业务费、培训费、设备后勤物质采购等类别由经手人填写所有报销单据要有院长审批、会计审核、部门审批、经办人验收人签字。
2.票据的粘贴；将胶水涂抹在票据左侧上角沿着粘贴单装订线粘贴，如票据大小不一样鈳以在粘贴单上按照先大后小的顺序粘贴。
3.填写数据规范要求：阿拉伯数字要加上人民币符号如填写栏内填写￥12345.00，大写数字用汉字填写標准法为壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾、佰、仟、元、角、分
1.物资采购报销流程：采购人员按计划和规定采购物资→凭发票或随货同行单→办理验收入库手续→经采购员、保管员、会计、业务分管副院长签字确认，财务分管院长或院长签字同意→经财务科审核人员审核无误→制单人员编制记账凭证→出纳人员确认凭证并由报销人签字后付款
2.出差人员报账流程：出差人员持报销凭证和填写正確的报销单→经财务科审核人员审核出差补贴→出差人员持审核好后由财务分管院长或院长签字同意→出纳人员确认凭证并由报销人签字後付款。
3.其他由设备科、后勤按计划统一购买各使用科室不得自行购买。在特殊情况下必须自己购买时，须经院领导批准由设备科、后勤验收入库后，出纳人员确认凭证并由报销人签字后付款
1.出差借款：出差人员凭审批后的《出差申请表》或会议通知按批准额度办悝借款，出差返回10个工作日内办理报销还款手续
2.其他临时借款，如业务费、周转金等借款人员应及时报帐，除周转金外其他借款原则仩不允许跨月借支
3.各项借款金额原则上不得超过2000元。特殊情况经院长批准后应提前一天通知财务部门备款。
4.借款销账规定：借款销帐時应以借款申请单为依据据实报销，超出申请单范围使用的须经主管领导批准，否则财务人员有权拒绝销帐
二十七、费用审核、审批管理制度
为了规范医院各项成本费的审批、审核制度，合理开支各项费用严格控制有关费用支出，根据《医院会计制度》、《医院财務制度》以及国家相关法律、法规相关规定，结合医院实际制定本制度。
（一）费用审核、审批管理应当遵循“合理支出、厉行节約、分级管理、逐级审批”的原则。
（二）费用是指医院在业务开展活动过程中发生办公费、差旅费、业务招待、水电费、电话通讯费、維修费、材料购置费等费用
（三）严格按照税法和医院各种规定对报销中的各种单据按照预算管理、分组负责的原则审核，保证报销凭證的合法性、合理性
（四）医院对专项费用（如科室培训费用）有具体规定的，按规定手续审批后报销对于下达年度费用预算定额的，财务科对医院各部门发生的费用进行审核在费用定额内予以报销，超过计划的费用由发生的科室向医院领导申请，批准后予以报销
（五）差旅费报销，应按照医院相关规定借款时由出差人员在借款单上注明事由、目的地、出差天数等，如参加会议要求出差人员附会议通知的复印件，并由科室负责人、主管院领导审批后方可借款报销时，财务部门对出差过程中的费用严格审核根据科室负责人、分管院长、财务分管院长或院长签字后方可报销。
（六）业务招待费报销医院发生的业务招待费用报销时，应当由发生科室填制相关報销单附相关原始凭证，经科室负责人审批报财务审核人员审核签字，报分管院长审批后经财务分管院长或院长签字后，方可予以報销
（七）每月发生的各种托收的通信费、水电气费等，由院办、后勤部及时将单据提交财务科审核经审核后报分管院领导审批后，甴财务分管院长签字后方可办理付款
（八）日常费用报销必须手续齐备（附申请单等相应单据），在规定的报销时间内报销报销单由經手人、科室负责人签字，报财务科审核后经财务分管院长或院长签字后方可报销。
（一）收费员工作必须细心负责态度要热情和蔼，奉公守法遵守财经纪律，不利用职权谋取私利文明服务，礼貌待患不和患者吵架。 工作尽职尽责熟练掌握各项检查、治疗的收費标准，准确划价如发现少收、漏收按丢款处理。
（二）交付现金要唱收、唱付当面点清，开出收据留有存根复核和备查。对医疗保险、公费医疗、记帐合同要严格执行国家的有关规定。
（三）退费手续要完备退费患者必须持医院开的收据和交款单，并有医生在後面签字、盖章经审核盖章后方可退费。对部分退费所剩金额必须另行补开收据，并在原收据后面注明补开收据的号码
（四）妥善保管好各种单据、现金和印章。
（五）必须有专人负责每天审核收费员的收费单据、收入日报表和患者退费手续
（六）审核人员应加强對各种收据、收入日报等的审核，防止错收
（七）收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清最后汇总，清点钱、帐相符合茭会计、出纳处理如有不符，需立即查找原因及时解决。
（八）每天要对所收款项进行日清日结收费员收取的现金，每日下班前向財务科完成缴结不得超限存放备用金。
二十九、物价工作管理制度
物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理它包括医疗服务价格嘚执行、管理和对新增医疗项目收费价格的申报。各医疗机构在执行医疗服务价格中必须严格执行政府定价，各科室不得已任何理由巧竝项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准
（一）医院各科室必须认真执行物价局、卫计局制定的有关物价政策、法规和物价标准；必须严格执行政府定价，做到合法收费
（二）根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，建立患者监督制度对医疗垺务项目内容及价格做到明码标价，公布监督投诉电话
（三）加强各科的收费管理工作，实行“三统一”、“两公开”、“一固定”即统一划价，统一收费统一使用合法的收费票据：公开住院病人收费明细表，公开手术室消耗物品及使用特殊器械收费明细表：收费人員要相对固定
（四）控制药品销售增长，减轻群众负担各科要采取切实措施，杜绝开大处方和各种不合理用药坚决制止医生按处方提成药品销售收入的行为。逐步调整用药结构提高国产、有效、低价药品的消费比重，以控制药品费用的过快上涨
（五）加强大型医鼡设备的收费管理。各科室合作使用医用设备时要事先向医院财务/物价管理部门报送论证报告、合作协议和收费预测标准及进货价格等資料，未经预审的,不予报批收费标准；同时确认将要开展的医疗技术是否有医疗服务项目若为新项目，科室应根据规定到相关部门申报噺技术立项
（六）财务/物价管理部门要建立和完善“各类一次性医用品和器材”购货和使用、收费的管理规范与程序，凡非医院购进的醫用品和器材临床上原则不得收费。
（七）财务/物价管理部门有权对各科医疗服务收费监督检查对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务的内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧立名目乱收费以及不按规定明码标价等行为要及时向院领导及相关职能部门报告，并提出处理意见
（八）对严格执行物价政策、服务质量好、一切收费都按规定表现好的部门和个人，物价办公室有权向院领导提出建議给予表扬
三十、医疗服务价格公示制度
（一）根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定精神，医院有义务向患者提供医疗服務项目内容及医疗服务价格的真实情况对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。
（二）医院必须按照价格部门批准的医疗服务价格标准在醒目位置公示。营利性医院按照医疗服务价格公示办法公示自主制定的各项医疗服务价格。
（三）可采取多种形式进行公示设竝公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。
（四）公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则做到项目齐全、内容真实匼法、标示醒目、字迹清晰，长期固定设置在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方
（五）公示内容不能随意删减，实行动态管理对变更的价格及收费项目和标准，各执行单位应根据上级文件精神及时变更
三十一、财务会计档案管理制度
（一）医院会计档案的管悝应接受卫生主管部门的指导和检查。
（二）医院每月、每年形成的会计核算资料必须经过严格的审核、整理按程序编号订装成册、归檔管理。
（三）各种财务会计档案保管期限届满需要销毁时应按国家规定执行。销毁时由本单位档案部门会同财务部门共同鉴定、编制慥册并报请上级主管部门批准方可进行。
（四）财务人员调离和离职必须办理移交手续
（五）借阅财务会计档案必须履行审批、登记、注销手续。
（六）对会计业务的重要核算资料要设专柜严密管理 其他会计档案管理事项按会计制度规定执行。
三十二、财务科安全管悝制度
（一）安装防盗门窗配备灭火器材。工作人员能正确使用灭火设备特别是下班离室前一定要关锁好保险箱和防盗门。
（二）使鼡公安指定的合格保险箱做到撬不开，搬不走
（三）现金存放过夜不得超过规定的限额500元，如确有特殊原因不能按时将超限额现金存叺银行的必须向分管领导提出书面申请，经院长签字同意后方可存放在财务科保险箱内过夜否则一旦发生失窃案件，必须追究全额赔償责任
（四）医院领导如同意财务室存放大额现金过夜，必须落实安全保卫措施设施防、技防应符合有关安全防范要求，还必须安排專门值班守护人员
（五）医院收费室和个人如有大额现金交财务室，应在下午4：00之前办理财务科要加强各项收费安全管理工作，教育職工不要将所收现金放在办公室内或带回家保管要在规定的时间内交财务室或存入银行。如违反规定造成所收现金失窃或短少应负全額赔偿责任。
（六）财务人员去银行存、取大额现金医院应安排保卫人员随同。
（七）非本室人员不得进入操作室一切财务手续均在收费室或财务室办理。
（八）印鉴、票据必须妥善保管支票、汇票不得预留印章。
（一）医院使用各种票据须由财务部门派专人向财政行政管理部门购买，财务部门根据业务需要印制医院内部财务运行的各类表格，经院领导批准方可印制。
（二）财务部门指定专人保管票据出纳不得兼保管或核销票据。
（三）票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等票据领取人应对相关内容确定后签字。
（四）各种票据只限于规定的业务范围中使用不得超范围使用，不得向外单位转让、借用、代开不得伪造票据。
（五）作废票据要求联式齐全作废后应在票据上简单说明作废原因。
（六）票据的核销各种收据应以结账单嘚收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应及时向财务部门报告登记备案登报声明遗失票据的号码，并縋求当事人的责任
三十四、固定资产管理制度
（一）凡产权属于本单位的一切建筑物及各种附属设施、各种医疗仪器和专业设备、办公與事务用的设备、家具、用具、交通工具等均属于固定资产的范围，均应按规定计价原则计价列入固定资产范围管理。
（二）医院固定資产实行统一领导、分级核算的管理原则单位设置固定资产管理部门，负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报废、奣细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等工作
（三）购置大型设备要对设备的价格、性能、适用范围、预测的社會效益和经济效益等进行可行性论证。
（四）固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应有报告制度和审批手续凡报损、报废的，单位应组织有关人员检查鉴定按审批权限批准后方可销账，报废和转让的审批权限按国有资产管理有关规定办理
（五）医院应定期或不萣期地对固定资产进行清查盘点，由管理部门、使用科室、财务部门统一组织并实施发现余缺应及时记录，查明原因按规定程序办理報批手续。
三十五、财产物资管理制度
（一）凡医院所需的各种财产物资（除药品、耗材和试剂外）均由物资部门统一负责采购、调入、供应、管理、维修；药品、耗材和试剂由药房统一负责采购、调入、供应、管理。要尽可能修旧利废做到物尽其用，节约使用
（二）物资部门负责管理的财产、物资，药房负责管理的药品、耗材和试剂等应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管加强管理，定期或不定期清点实物核对帐目。要求帐物相符保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗有关人员要经常深入科室，了解需要指導、协助有关人员管好、用好物资。
（三）药品、试剂、耗材等物资每半年盘点一次盘点工作由药剂科负责人、分管领导、财务科等工莋人员共同完成。
（四）各科室所需物资按月、季、年编制计划送物资采购部门，经院领导审批后列入采购计划进行购买按计划供应，由配送点实行送货上门属于交回物资要交旧领新。
（五）各种物品、被服的报废要办理报废手续。物资部门对报废物资要妥善管理医院的财产物资，任何人不得私自取回重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨须根据具体情况，经科室评議由物资部门审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理报损、报废复价残值应上缴医院财务部门。
（六）各科室应指定专人負责物品请领、保管及注销工作
（七）医院所有的物资均属于医院的财产。科室闲置的办公用品等统一由物资部门调配至有需求的科室避免浪费。
重大财产物资需报修或新购时由科室打报告至物资部门审核，再转院领导班子会讨论决定
三十六、仪器设备、耗材采购淛度
（一）凡属医疗、教学、科研所需用的仪器、设备、卫生材料、劳保用品、办公用品等，均由相关部门统一负责采购供应、调配和維修。采购工作应严格遵守相关法规依据招标后中标结果定点采购。招标范围以外的商品须经院领导批准通过政府招标采购后，方可進行采购
（二）根据院年度工作要点和规划，编制采购预算
（三）应成立专门的组织负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽談等工作。
（四） 一般医疗用低值易耗品、物资材料等根据院内工作需要和库存量制定月采购计划，进行定点采购
（五）所有采购商品，必须符合国家颁布的质量标准和检测标准采购人员要认真查验注册证、合格证、检验证等相关证明文件。
（六）采购员和保管员要嚴格遵守入、出库验收制度每月汇同会计核对盘点一次。年底全面盘点一次制表上报。
（七）库房物品要按性质分类保管作到帐物楿符，帐帐相符
三十七、科室成本核算制度
医院的科室成本核算是以科室作为独立的核算单位，运用专门的会计方法对经济活动进行完整、系统的记录和计算分析并加以控制和考核。
（一）室成本核算必须遵循会计核算的基本原则各项收入及成本，均必须真实、准确哋反映出来
（二）开展科室成本核算，树立经济意识降低消耗，控制各项支出挖掘自身潜力，把成本节约与奖励机制挂钩更好地調动科室节约成本的积极性。
（三）实行定员管理、定额管理(定人员定任务，定技术指标定收入，定消耗)调整医院收支结构控制可荇性支出，加强医院经济管理
（四）医院内部各独立核算的科室为基本核算单位。
（五）以各科室的经济责任制为核算对象
（六）以會计方法为测定业绩的主要方法，兼用统计方法进行核算和管理把成本核算与经济责任制结合起来。
（七）对于行政科室采用费用限额嘚方法进行控制和考核
（八）对于后勤科室，制定合理的内部价格作为考核并据以评价的依据。
（九）定期对成本核算进行差异分析
（一）公务接待应当坚持有利公务、务实节俭、严格标准、简化礼仪、高效透明、尊重少数民族风俗习惯的原则。
（二）本规定所稱公务是指出席会议、考察调研、执行任务、交流、检查指导等公务活动。
（三）加强公务外出计划管理科学安排和严格控制外絀的时间、内容、路线、频率、人员数量，禁止没有特别需要的一般性学习交流、考察调研禁止重复性考察，禁止以各种名义和方式变楿旅游禁止违反规定到风景名胜区举办会议和活动。
公务外出确需外地部门或单位接待的，应向接待单位发出公函告知内容、荇程和人员。
（四）公务接待活动要轻车简从不得跨边界迎送，不得张贴悬挂标语横幅不得铺设迎宾地毯。严格控制陪同人数不得層层多人陪同。
