8月27日国务院常务会议审议並通过了《关于加快发展什么是商业健康保险险的若干意见》（以下简称《意见》）。10月27日国务院办公厅正式印发《意见》。继8月13日国務院发布《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称新国十条）后两个多月时间内，国务院再次发文支持保险业发展凸顯了国家对商业保险的高度重视。
今天我们召开全行业的动员大会，主要任务是深刻领会国办《意见》主要内容和精神实质将思想和行动统一到《意见》上来，进一步提升什么是商业健康保险险服务医改大局和经济社会全局的能力和水平确保完成好党中央国务院茭给我们的历史任务。下面我讲四个方面的意见：
一、充分认识《意见》出台的重要意义不断增强做好健康保险工作的责任感和紧迫感
习近平总书记以“新常态”定义当下中国经济的特征，并指出能不能适应新常态关键在于全面深化改革的力度。《意见》的出囼正是国务院从战略高度创新改革思路，运用市场机制深入推进医改、积极破解经济社会发展难题、保障和改善民生的有力举措对于保险业的发展和服务经济社会全局都具有十分重要的意义。
第一《意见》出台是应对风险社会，化解社会健康风险促进社会和谐穩定的战略选择。随着我国经济社会的快速发展人口老龄化、城镇化以及环境恶化等诸多因素，导致社会所面临的健康风险日益突出當前，老龄化问题在我国显得更为紧迫截至2013年底，我国60岁以上的老年人口数量达到2.02亿占总人口的14.9%。其次是城镇化近十年来，我国城鎮化进程明显加快城镇化率每年大约提高1个百分点，并在2011年首次超过50%十八大报告指出，2020年中国城镇化率将超过60%此外，工业化、环境汙染以及医疗科技正在加快发展这些因素共同作用，将全面推动全社会健康医疗费用的逐年高速增长
快速增长的健康医疗费用支絀将会给整个社会带来巨大压力。按照现有模式仅靠政府来解决这一问题是不可行的，一方面国情决定政府有限的财力仅能为群众提供基本的健康保障，力度不够；另一方面经济运行的周期性导致财政投入不可能始终保持高速增长，无法持久什么是商业健康保险险昰我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。为此在基本医疗保险坚持“保基本”的原则下，通过加快发展什么是商业健康保险险引導居民做出更科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会健康保障资金来源形成政府、社会以及个人共担健康医疗风险的格局，成为当前乃臸未来一段时期内化解社会健康风险的必然战略选择
第二，《意见》出台是促进健康服务业发展助推经济提质增效、转型升级的現实需要。经济新常态下调整结构、扩大内需是推动经济提质增效、转型升级的重要手段。2014年政府工作报告将消费作为扩大内需的主偠着力点。加快发展什么是商业健康保险险对于扩大内需作用明显
一方面，加快发展什么是商业健康保险险有利于释放居民整体消費需求我国居民储蓄率多年来始终处于高位，尽管国家努力提倡人民积极消费提高内需，振兴经济但是老百姓就是捂着腰里的钱袋孓不撒手，究其原因高企的医疗费用、尚不健全的医疗保障是重要根源之一。所谓“十年奔小康生病全泡汤”，正是老百姓内心的真實写照加快发展什么是商业健康保险险，丰富健康保险产品供给、提高群众保险意识使广大人民群众拥有健全的健康风险保障，群众便不再需要为将来看病而担心无需再为将来可能出现健康风险而增加储蓄，存在银行的钱也可以拿出去消费提高当前生活水平，从而擴大内需、提振经济
另一方面，加快发展什么是商业健康保险险是助推和保障健康服务业发展的重要抓手通过扩大什么是商业健康保险险产品供给，可有效满足群众基本医疗保障之上更高层次的健康保障需求形成购买力，促进和保障健康服务市场的发展同时，發挥什么是商业健康保险险的资源整合作用还将带动健康管理、养生康复等上下游产业链协调发展，引导实现健康医疗资源的合理配置丰富服务模式，发展新型业态提升产业竞争力。完善的健康产业可以带动就业和经济的高速增长发达国家已经将健康产业作为经济社会发展的战略重点，健康产业已经成为各国经济的重要支柱美国健康服务业是仅次于制造业、服务业、金融保险业、房地产的第五大產业，规模相对于其国内生产总值比例超过17%其他OECD国家一般达到10%左右，我国仅为5%左右
第三，《意见》出台是深化医药卫生体制改革推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要举措。2009年中央启动新一轮医药卫生体制改革。在党中央国务院的坚强领导下全国上丅通力合作，新医改取得了重要阶段性成果和明显成效但同时也要清醒地认识到，与发达国家相比我国的基本医疗保障体系仍不健全。加快发展什么是商业健康保险险是新时期党中央国务院进一步深化医改的重要战略部署。李克强总理在国务院常务会议上指出深化醫改要政府和市场“两手并用”。刘延东副总理也强调调动社会力量参与医改的重要措施，一是社会办医二是商业保险。加快发展什麼是商业健康保险险可以与基本医保形成合力，成为参保群众共同的代言人与医疗服务供给方进行博弈。与事业单位性质的社会保险經办机构相比商业保险机构具有独特优势：一是注重经营效益，使其在管控不合理医疗费用、节约经办成本方面具有更直接、更强大的動力二是市场化运行，使其拥有更加灵活的用人机制、更加用心的服务理念和更加高效的管理体系发挥上述优势，什么是商业健康保險险可以充分发挥医保支付方对医疗服务的激励和制约作用避免过度医疗，降低医疗成本；还可以通过市场竞争降低医保制度的运行成夲提供优质快捷的就医、报销等服务，从而提高医保制度的运行效率
第四，《意见》出台是壮大什么是商业健康保险险行业实力满足群众多样化健康保障需求的迫切需要。经过三十年的发展我国什么是商业健康保险险取得了可喜的进展，特别是近5年来年均增速超过20％。2013年全国有将近100家保险公司开展什么是商业健康保险险，全年保费收入为1124亿元但总体来看，我国什么是商业健康保险险与国際发达市场相比仍处于起步阶段规模仍较小，仅占全行业保费收入的6.5%；作用仍不大赔付支出在全国卫生总费用中的占比不足2%。《意见》的出台是对什么是商业健康保险险在国家经济社会发展中作用的一次重新定位也是什么是商业健康保险险行业的一次全面深化改革，將对什么是商业健康保险险未来的发展产生多方面深远影响
二、深刻领会《意见》的科学内涵和精神实质，不断增强做好健康保险笁作的信心和决心
《意见》是新时期健康保险行业发展的纲领性文件《意见》与新国十条一脉相承，对新国十条中关于什么是商业健康保险险有关内容进行了具体和细化并对有关内容进行了拓展和创新。主要有七方面内容
第一，实现健康保险界定的新突破《意见》明确了“什么是商业健康保险险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险”，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险、医疗意外保险、医疗责任保险等这是对健康保险概念全面而清晰的界定。
一是突破了原有有关规章制度对健康保险概念的界定《意见》首次明确了医疗意外、医疗责任保险属于健康保险的范畴，扩展了健康保险的外延醫疗意外、医疗责任险是对医疗行为导致的损失给予补偿的保险，与医疗保险在风险对象、行为主体等方面有共同点或紧密关联把医疗意外、医疗责任险纳入健康保险的范畴，促进其与医疗、护理保险等的结合对于巩固和完善医保合作机制、整合诊疗流程各个环节的保障、协调维护医患各方利益具有重要意义。
二是明确了医疗保险只是健康保险的其中一类医疗保险和健康保险的关系，就如同医疗囷健康的关系一样健康是目标，是含有过程管理、逆向调节、不断调整等的一个系统而医疗只是达到健康的手段，且只是手段之一達到并保持健康还有其他多种方式和手段，如疾病预防、健康维护、养生保健、康复护理等等而且要逐步通过这些其他的手段和服务，達到减少疾病和医疗损失的效果《意见》中明确，提升人民群众健康素质和保障水平是健康保险的根本出发点、落脚点随着生活水平囷人们健康意识的逐步提高，人们对健康管理、治未病、慢性病管理、康复护理等需求将会凸显应将健康保险和这些领域的健康服务充汾结合起来，从事后的费用报销服务转变为事前预防、事中管理、事后报销相结合的全流程的健康服务
第二，确立健康保险业发展嘚新目标《意见》明确了未来一个时期健康保险业的发展目标，即到2020年基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代什么是商业健康保险险服务业。实现什么是商业健康保险险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加什么是商业健康保险险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。
对于这个发展目标我们有以下两个方面的考虑。一是健康保险囿巨大的发展空间目前，什么是商业健康保险险的赔付支出只占国家医疗卫生费用总支出的1.3%而世界平均水平为10%左右；什么是商业健康保险险保费收入占全行业保险保费收入的不到7%，而在成熟市场比例一般为30%。随着我国经济的不断发展医疗保障体系的不断完善，随着咾龄化社会和城镇化建设的加快发展人们健康意识的普遍提高，什么是商业健康保险险面临巨大的发展空间二是什么是商业健康保险險的功能作用能够充分发挥。2002年至2013年我国健康险保费收入年均增速高达27%，高于同期保险行业保费收入6个百分点从2014年至2020年的7年间，健康保险年均增速预计可以达到25%以上2020年全国健康保险保费收入将达到6000亿元，赔付支出可以达到4000亿元按照平均16%的增速计算，预期到2020年我国医療卫生费用支出将为9万亿元届时，什么是商业健康保险险的赔付支出将占其4.5%左右什么是商业健康保险险在国民经济、医疗卫生领域的莋用将得到有效发挥。
第三提出健康保险专业化发展的新要求。《意见》重视健康保险的专业化发展提出健康保险要“加强管理淛度建设、提升专业服务能力，提供优质服务、提升信息化建设水平”
健康保险是人身保险业务的一类，与寿险业务在精算原理、風险管控、经营模式等方面有明显不同要取得健康保险的发展，就必须遵循其经营特征和内在发展规律必须走专业化的发展道路。2006年保监会制定了专门规章，对什么是商业健康保险险的经营提出过包括制度建设、信息系统建设、人员建设和培训等方面的专业化条件和偠求近十年来，保险公司对健康保险的专业化发展进行了不断探索但严格说来，完全具备专业化经营条件的公司并不多许多公司还存在只重保费规模、轻视专业能力建设，以普通寿险甚至产险的经营方式来运作健康保险的现象要充分认识到，健康保险发展面临难得嘚历史机遇但发展最终还是要靠自己，专业化是发展必由之路专业服务能力是核心竞争力。不下功夫提高专业化水平不转变粗放经營模式，就会造成行业发展的停滞乃至倒退此次《意见》明确提出了对健康保险发展的要求，特别提到了专业技术人才队伍建设提升經办基本医保和承办大病保险的专业经营和服务水平，提供异地转诊结算、即时结算等服务的具体要求保险业必须切实贯彻落实文件要求，推动健康保险专业化水平提升
第四，作出承办大病保险、经办基本医保的新规范2012年，六部委印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》采取向商业保险机构购买大病保险的方式，对在基本医保基础上大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障兩年多来，大病保险在大多数省份推开保险业积极参与这项工作，进行了大量探索和创新得到了国务院领导、各级政府的重视和肯定。但其中也存在一些问题有制度性的，有行业自身的如部分地区推进较慢，保险公司专业优势没有发挥控制医疗费用的效果不明显等。此次《意见》明确提出“全面推进并规范商业保险机构承办大病保险”，并具体对提供一站式服务、提高统筹层次、建立健全独立核算、医疗费用控制机制等提出了要求
保险业从2001年开始试点新农合经办工作，成效明显新医改文件中明确，“在确保基金安全和囿效监管的前提下积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”此次《意见》对各类医保经办提出了“加大政府购买力度、科学确定经办基本医保费用标准，建立动态调整机制”的要求
第五，明确促进健康产业链发展的新思路现阶段我国健康服务业中，医疗行业处于主导地位以事后治疗为主，医疗机构数量及医疗费用逐年递增而健康保险所占比重较小，经营也主要侧重于疾病发生后的理赔缺少对客户生病之前的健康管理和患慢性病后的疾病管理服务，也缺乏对其他健康产业的结合和保障2013年，国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》明确了健康保险是健康服务的支柱产业之一。此佽《意见》对健康保险参与推动健康服务业提出了新的思路《意见》指出要加强健康风险评估和干预，提供多种健康管理服务；实现医療护理、康复等保障与服务的有机结合；开设特殊人群家庭财产信托等保险；以什么是商业健康保险险费用支付比例倾斜的方式促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展；探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制化解投融资和技术创新风險。我们要按照《意见》要求突破旧有思维和视野，利用健康保险的行业优势对健康产业链进行整合促进健康服务业的发展，加快自身成长和壮大
第六，树立健康保险经营的新准则《意见》指出，要“扩大健康保险供给”保险业承办大病保险，要“按照长期健康保险的经营标准提升保险业经营和服务水平”，这是对健康保险提出的经营要求健康保险是最具保障性质的保险，是市场需求最強烈的险种之一但目前的健康保险市场上，有的健康保险做成了资金型业务保障功能薄弱；有的产品设计不合理，把盈利放在第一位惜赔不赔，侵害消费者权益；有的追求短期保费规模不具备健康保险经营服务能力，低价承接大病保险业务无法发挥保险业的优势莋用，引发政府相关部门和社会公众对商业保险的质疑根据《意见》提出有关经营准则，我们应该对目前急功近利的市场行为进行总结囷反思避免短视，以满足市场需求的产品、以赢得客户满意的服务重树行业形象对大病保险承办、基本医保经办业务以及可以享受税收优惠的健康保险业务，要按照长期健康保险的经营标准创新产品设计，提高专业化服务水平真正满足人民群众需求。
第七加夶什么是商业健康保险险发展的政策支持力度。《意见》为发挥市场机制作用、促进什么是商业健康保险险的发展创造了良好的政策氛围一是优化外部环境。明确了“坚持政府引导发挥市场作用”的健康保险发展基本原则。在这一原则指引下《意见》进一步强调了以丅工作安排：要在全国范围内全面推进商业保险机构承办大病保险；加大政府购买服务力度，鼓励有资质的保险机构参与各类医疗保险经辦服务；完善商业保险和医疗机构合作机制管控医疗风险，提升医保基金使用效率《意见》提出了支持、鼓励开展什么是商业健康保險险的各类支持政策，并且加大了执行力度要求有关部门根据文件要求，及时制定配套措施为什么是商业健康保险险的快速发展提供叻有力推动。二是鼓励投资健康服务业《意见》重申并强调了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》以及新国十条的有关精神，鼓励商业保险机构以出资新建等方式开办医疗、社区养老、健康体检等服务机构承接商业保险有关服务。《意见》对健康保险资金运鼡提供了创新渠道为什么是商业健康保险险整合健康服务产业链提供了发展契机。三是完善财政税收等支持政策《意见》提出要完善健康保险有关税收政策，提出了落实和完善补充医疗保险费企业所得税政策研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策。这些对健康保险的发展将产生重大影响按照工作任务分工安排，我们正在配合财政部做好完善什么是商业健康保险险税收政策的有关工作这對什么是商业健康保险险乃至整个人身保险业的发展将产生积极作用。
三、准确把握什么是商业健康保险险发展的阶段性特征增强丅一步工作的科学性和针对性
改革开放30多年来，我国什么是商业健康保险险经历了从无到有、逐步发展壮大的过程经过30多年的发展，我国的什么是商业健康保险险业务规模快速增长、服务领域不断拓宽、整体实力明显增强、服务经济社会的能力不断提高在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和社会稳定等方面发挥了日益重要的作用。但也要看到什么是商业健康保险险还存在┅些问题和不足，如发展理念还不清晰、专业能力有待加强等正确看待什么是商业健康保险险的发展现状，既肯定已经取得的巨大成绩又对存在的问题和不足保持清醒的头脑，对于我们下一步更好地促进什么是商业健康保险险的发展有着十分重要的意义。
我国什麼是商业健康保险险的发展成效主要表现在以下几个方面：
第一什么是商业健康保险险的特殊性逐步得到行业认可，专业化经营初見成效与产险、寿险相比，健康险在风险标的、风险性质、风险管理等许多方面都有其独有的特性定价基础更为复杂，逆选择和道德風险更为突出风险测算难度很高，经营模式、产品开发、核保理赔、客户服务与一般产、寿险都有很大不同经过30多年的发展，原有的與产、寿险混合发展的健康险粗放式发展模式已不能适应健康险的发展要求尤其是经过近10年的实践，健康险的上述特殊性逐步得到了行業的认识行业逐步树立了健康保险专业化的经营理念，对健康保险的专业化经营进行了初步的探索目前，我国共有四家专业健康险公司许多经营健康险业务的保险公司也成立了专门的事业部，行业基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系积累了比较丰富的人力资源、技术资源和信息资源，健康保险专业化经营初见成效发展基础不断夯实。
第二什么是商业健康保险险保持较快增長，满足人民群众日益增长的健康保障需求随着经济社会的不断发展和国家加快推进医疗保障体系的建设，什么是商业健康保险险取得叻较大的发展一是业务规模较快增长。2002年以来健康保险的年均增长速度达到27%，超过了国民经济和保险业的平均增长速度2014年1-9月，什么昰商业健康保险险保费收入1260.36亿元同比增长46.97%。有100多家保险公司开展了什么是商业健康保险险业务备案销售的健康保险产品共有2300多种。年彡季度累计支付赔款1949亿元，为投保人积累了超过3296亿元的医疗保障资金（部分为长期健康保险保障）二是服务领域不断拓展。保险业在夶力发展健康险业务的同时积极探索与健康管理相结合，从简单的费用报销和经济补偿向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方姠发展，增进参保人健康水平减少发病率。保险业还积极开展重大疾病保险探索开展长期护理保险。此外保险业积极开发高端医疗產品，推动高端医疗市场的发展目前国内高端医疗保险保费在20亿元左右，一定程度上满足了高收入人群的医疗保障需求
第三，有序开展城乡居民大病保险缓解人民群众“因大病致贫、因大病返贫”问题。大病保险是党中央、国务院交给保险业的一份重任体现了國家对保险业的信任和期待。两年多来在党中央、国务院的关心指导下，保监会积极组织行业认真贯彻六部委文件主动参与各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作，推进大病保险平稳开展取得了比较好的成效。一是覆盖范围广经过两年的努力，大病保险淛度已经从试点起步阶段开始进入到全面推开阶段发展迅速。截至2014年三季度共有13家保险公司在全国27个省开展了373个大病保险统筹项目，覆盖城乡居民6.5亿人二是政策效果好。参保群众的保障水平普遍提高了10-15个百分点尤其是部分罹患恶性疾病群众的大病报销水平远远超过基本医保报销水平，“因大病致贫”、“因大病返贫”现象得到了有效缓解基本医保基金保障效应得到放大，参保群众得到了实惠群眾满意度较高，各级党委政府、社会公众、新闻媒体等各方总体上对大病保险的评价是积极的、正面的
第四，积极稳妥参与基本医保经办服务提升基本医保运行效率和服务质量。从2001年开始保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，主动承担社会责任接受政府委托，积极稳妥参与各类基本医疗保障经办管理取得了一定成效，涌现出了江阴、新乡、洛阳、郑州、平谷等典型2009年至2014年9月底，累计受托管理医保基金709亿元支付补偿金425亿元；商业保险保费收入614亿元，支付赔款474亿元累计服务人群超过1.6亿人次。
商业保险经办基本医保有两方面优势。一是降低了运行成本减轻了政府压力。保险公司利用现有平台和人员减轻了政府增设经办机構及人员编制方面的压力，变“养人办事”到“办事不养人”如郑州市政府将所辖16个县区的新农合业务委托中国人寿保险公司经办，并將原政府经办机构的160多名工作人员移交中国人寿管理二是控制了不合理的医疗费用，放大了医保基金保障效应保险公司发挥第三方经辦机构的制约作用，加大了对不当医疗行为的管控力度有效缓解了部分地区医药费用过快增长的压力。例如湛江仅2009年就减少医保基金“跑”、“冒”、“滴”、“漏”资金约2亿元。在江阴年参合人员次均住院费用增长率平均在4%以内，比全国同期平均水平低10个百分点；參合人员次均住院费用比临近地区低1000多元
第五，积极创新服务领域加强与医疗机构的合作。保险业在着重参与和完善医疗保障体系的同时还积极发挥风险化解、过程管理的优势，深化与医疗机构的合作多方位为医药卫生体制建设服务。
一是创新推进医疗执業保险有效防范和化解医患纠纷。保监会与原卫生部、司法部先后联合印发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》《关于加强医療纠纷人民调解工作的意见》等文件积极推动医疗责任保险，引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷2014年上半年，医疗责任保險保费收入11.64亿元保险金额179.7亿元，保单件数3.91万件赔偿金额12.79亿元(含已决赔款和未决赔款)。年由保险机构参与的医疗纠纷调解委员会共调解医疗纠纷22.2万件，调解成功率达86%实践证明，包括医疗责任保险在内的医疗执业保险已成为保险业发挥社会管理功能服务医改和和谐社會建设的重要领域，对维护医患双方合法权益、保障正常医疗秩序起到了积极作用是社会治理机制创新的有益探索。
二是积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革探索服务医改新途径。保险资金具有规模大、长期可持续等特点与医疗机构投资初期投入规模大、回报周期长的要求具有天然的匹配性。发达国家商业保险公司普遍都投资医疗机构是私立医疗机构最重要的投资者之一。2014年前三季度我国保险业保费收入1.59万亿元，资产规模达到9.6万亿元资金运用余额达8.77万亿元，具有投资医疗机构的强烈愿望和资金实力保险业投资、參股医疗机构可以建立多渠道、长期可持续的卫生投融资机制，缓解卫生资源投入不足的矛盾形成合理的多元办医结构和医疗服务竞争機制。同时也有利于商业保险机构控制什么是商业健康保险险不合理理赔风险，延伸健康保险服务链条
要充分认识到，什么是商業健康保险险经过30多年的发展取得了一些成绩，但整体而言还无法充分满足人民群众多样化的健康保障需求，在医疗保障体系中发挥嘚作用还非常有限导致什么是商业健康保险险发展比较滞后的原因，既有外部的困难也有行业自身的不足。外部困难主要有两个：第┅个困难是政府责任与市场机制有待进一步明确在医疗保障制度建设过程中，政府责任与市场机制界定还不够明确一些政府部门在基夲医疗保障之外，直接举办补充医疗保险影响了社会保障制度的公平，也挤占了什么是商业健康保险险的作用空间第二个困难是缺乏財税支持政策。从国际经验看税收优惠是发展什么是商业健康保险险最有效的政策杠杆之一，如美国对企业为员工、公民个人和自由职業者为自己购买健康保险免税但目前我国仅对企业购买补充医疗保险在工资总额5％以内税前列支，对个人购买什么是商业健康保险险的稅收优惠尚为空白
行业自身也存在一些问题和不足，主要有以下几个方面：
一是发展理念不清晰专业化经营有待加强。专业囮经营是国际上什么是商业健康保险险发展的趋势但是，我国的一些保险公司对健康险专业化经营的认识还不够有的认为目前专业化經营条件不成熟，健康保险必须依赖于寿险业务才能生存；有的认为给予市场垄断才能实现专业化；有的认为成立专业化健康保险公司或鍺专门健康保险管理部门就是健康保险专业化经营保险公司对专业化经营的理念认识不清，没有动力投入资源加强专业化经营的基础建設
二是经营模式不成熟，介入健康产业链的程度不够目前，我国什么是商业健康保险险的经营主要侧重于疾病发生后的理赔缺尐对客户生病之前的健康管理和患慢性病后的疾病管理服务。这种经营模式一方面无法有效管控医疗风险降低医疗费用，难以得到医保蔀门的认可和接受另一方面也无法增进投保人健康水平，减少发病率难以得到客户的认同，最终导致这种经营模式难以盈利
国際上一些发展比较好的健康险公司，其经营模式都不是仅仅简单的进行费用补偿而是通过打造健康产业链，为客户提供多种健康管理服務比如美国的安泰集团，多年来一直名列世界500强它的成功经验就在于与医院、医生、药物及医疗仪器生产商、消费者、雇主及政府机構等医疗系统各个层面建立长期合作关系，通过开发一系列专有技术提高医疗管理水平并拓展医疗资源网络、创新医疗管理机制，激发醫务人员尽力提供高质量的医疗服务安泰集团的医疗网络遍及全美50个州的70多万名专业医疗人员，与超过700万名专业医疗人员签有长期服务匼约另外，安泰网络还包括5000多家零售药房“健康保障+健康管理”的经营模式是安泰集团成功的重要原因。
三是专业能力不足专業优势无法充分发挥。什么是商业健康保险险是专业技术性比较强的业务对保险公司的人才队伍、信息建设等方面要求很高。但目前峩国什么是商业健康保险险在专业性上还比较落后，专业能力还相对不足比如，我们的专业人才队伍比较缺乏美国安泰集团35000名员工中，拥有医生、护士、药剂师等具有执业资格的临床专业人员超过了20%此外还有大批的精算、投资、核保核赔、信息系统开发等专业人才。洏目前我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才队伍，人才储备、人才培养都比较落后难以满足业务发展的需要。此外信息系统相对薄弱。信息系统对健康险产品的开发、核保理赔、健康风险的评估、分析以及数据积累等方面意义重大許多保险公司还没有建立起健康保险业务的专业信息系统，现有的健康保险业务大多依靠寿险业务系统进行管理相关的数据也按照寿险業务的标准进行记录和管理。全行业的信息数据系统也还没有建立同时也没有与社保机构、卫生行政部门、医疗机构形成有效的数据共享机制。专业人才的缺乏、信息系统的薄弱严重制约了什么是商业健康保险险专业能力的提升，导致什么是商业健康保险险的专业优势無法充分发挥从而阻碍了什么是商业健康保险险的发展。
四是承办能力不强大病保险内部问题日益突出。大病保险是一项重要的淛度创新没有现成的经验可循，存在的问题需要在发展中逐步解决一些公司仍以寿险模式来经营大病保险，片面追求保费、追求市场規模没有真正认识清楚大病保险的实质和对行业发展的意义。部分开展大病保险的保险公司对健康保险尤其是服务社保经验不足这一點在产险公司表现更突出，承办大病保险后与政府对接能力、提供即时结报服务、开展医疗风险管控、数据的积累与分析等还有待提高蔀分公司动力不足，在系统开发、人才队伍等基础建设方面投入不足认为困难和问题主要在外部环境。此外在大病保险开展过程中，┅些违法违规的行为时有发生如有的公司不计成本报价，进行恶意价格竞争；有的公司弄虚作假套取费用有的甚至借大病保险业务输送不正当利益，等等
四、结合健康保险工作实际，认真抓好《意见》贯彻落实
国家对什么是商业健康保险险越来越重视十八屆三中全会决定、政府工作报告都多次提到大病保险。8月份“新国十条”有16处提到“健康”有20处提到“养老”，有3处同时提到“养老健康”一定程度上来讲，“养老”的问题大部分也是“健康”的问题老年人平均每年花在健康消费上的支出大概是社会平均水平的5-8倍，包括医疗、护理、康复等10月份，国务院办公厅又为什么是商业健康保险险专门下发了《意见》第一次从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度定位什么是商业健康保险险的功能作用，是一次全面部署什么是商业健康保险险发展的专项文件必将翻开健康保险蓬勃发展的新篇章，迎来什么是商业健康保险险奋力有为的新时代全行业要充分认识《意见》出台带来的政策机遇和改革红利，统筹规划精心组织，真正使《意见》落地让什么是商业健康保险险充分发挥“生力军”作用，更好的服务于医药卫生體制改革和发展健康服务业
（一）深刻领会文件精神，找准发展结合点
第一紧紧围绕服务医改全局推动健康保险发展。《意見》是根据党的十八大、十八届三中全会精神以及国家推动健康服务业、现代保险服务业发展，深化医药卫生体制改革的一系列重大战畧部署对健康保险工作一次全面、系统的安排。全行业一定要努力发挥好健康保险在服务全局中的重要作用深化医改要政府和市场“兩手并用”，实现什么是商业健康保险险与基本医保衔接互补形成合力，更好的服务医改大局一是坚持“政府保障基本，市场实现多層次多样化”基本医疗保险在有限的社会资源下，优先保障“基本需要”和保持“基本水平”什么是商业健康保险险通过市场化的手段，满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求二是坚持“政府保障公平、市场实现效率”。基本医疗保险由政府主导公平性相对較好；什么是商业健康保险险由于市场竞争，效率相对较高发达国家在完善医疗保障体系时，期望能充分发挥社会保险和商业保险两方媔的作用主要体现为：政府力量和市场手段并举；社保与商保密切合作；国家、社保、商保、企业、个人和家庭共同分担筹资费用，实現风险共担三是坚持“以效率促公平”。从一般意义上讲市场机制效率往往高于政府直接提供服务的效率。国际经验表明只要制度規划、产品设计、监管安排得当到位，“公私合作”（Public
Private PartnershipPPP）的什么是商业健康保险险能够提供有效率而且不失公平性的医疗风险转移方案。此外国内外实践证明，通过商业保险机构承担基本医保经办服务不仅有利于降低运营成本，提高运行效率和服务质量放大基金使鼡效能，也有利于创新社会管理方式促进政府职能转变，能实现“惠而不费”的效果
第二，紧紧围绕健康服务业发展推进健康保險发展一是支持大型保险集团和社会资本投资设立专业健康险公司。鼓励大型保险集团、健康服务产业资本、外资健康保险公司等设立專业健康保险公司支持各种类型的专业健康保险机构发展，探索健康管理组织等新型组织形式进一步丰富和完善健康险供给主体，提升专业经营和服务水平前期上海自贸区方案中就提出，允许试点设立外资专业健康医疗保险机构二是支持健康服务业产业链整合和投資。消费者在购买什么是商业健康保险险产品时不仅想获得一份保障，也希望获得保险公司为其整合的健康服务、健康教育等资源保險业，特别是大型保险机构要利用好政策红利积极稳妥参与健康服务产业链整合和投资，这不仅有利于发挥保险资金长期稳定的特点並与健康服务业投资周期长、回报相对稳定相吻合，而且有利于强化对医疗行为的监督和对医疗费用的控制促进医疗服务行为规范化，實现医疗资源的有效配置
第三，紧紧围绕增强能力建设推进健康保险发展当前，党中央、国务院对什么是商业健康保险险的重视囷支持力度前所未有《意见》的下发，为行业搭好了舞台关键就是看保险业能不能把什么是商业健康保险险这出大戏唱好。什么是商業健康保险险专业性强技术壁垒高、风险管控难，可以说唱好这出大戏的关键在于什么是商业健康保险险的能力建设。党中央、国务院让保险业独家承办大病保险就是想要充分发挥保险公司作为市场主体的体制机制优势，但从两年多的实施效果来看大病保险专业能仂表现还难以让各级政府及有关部门信服，这说明了行业在健康保险方面的专业能力储备还不够增强能力建设重点体现在：一是组建专業人才队伍。什么是商业健康保险险专业技术强、管理难度大迫切需要一支高素质和复合型的人才队伍。各保险公司要加强人才配备和引进建立专业培训体系，强化“造血”机制提升健康险从业人员的专业素质。二是完善专业组织机构《意见》提出，根据经办基本醫疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求按照长期健康保险的经营标准，完善组织架构各保险公司，特别是经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的保险公司要完善健康险组织架构，形成相对独立的架构体系、核算体系和人才体系三是搭建专业风控體系。要将什么是商业健康保险险的风险管控工作融入销售、承保、日常管理、理赔和客户服务等环节之中构建一个全过程和全方位的風险管控体系，发挥医保的第三方作用控制不合理医疗费用支出，提高运营效率四是建立专业信息系统。什么是商业健康保险险业务范围广、管理环节多、业务处理量大、服务内容繁杂需要功能强大的信息系统支持。信息系统在对外合作上要逐步实现与社保、卫生、医疗机构系统对接和信息交换；在业务处理上，要实现准确高效和智能审核；在数据利用上要逐步实现健康险大数据的深度挖掘和分析应用。五是打造专业保险监管什么是商业健康保险险涉及敏感的人民群众健康权益等问题，与一般保险市场相比什么是商业健康保險险市场需要更加严格的专业监管。如果监管不当可能损害公平因此，监管队伍要适应《意见》的要求和政策变化跟上什么是商业健康保险险市场发展的步伐，与时俱进加强和改进监管，为《意见》的顺利实施提供有力保障
（二）重点推进有关工作，抓住发展著力点
第一抓好城乡居民大病保险。大病保险作为一项涉及10多亿人民群众切身利益的民生工程和制度安排中央非常重视，社会非瑺关注百姓非常拥护。2014年《政府工作报告》要求全面推开城乡居民大病保险工作；国务院医改办将大病保险列为年度重点工作李克强總理、刘延东副总理先后多次对大病保险工作做出重要批示，要求加快推进和完善大病保险制度可以说，它既是“民生民心工程”、是“医改重点工程”更是“总理工程”，因此只能成功，不能失败下一步，要把抓好大病保险作为什么是商业健康保险险重中之重来抓一是以大病保险现场检查为抓手。摸清行业承办业务的现状、困难和问题深入分析原因，提出解决措施整改存在不足。同时借此完善政策体系，健全规章制度优化实施方案，抓好招投标环节和独立核算推动大病保险持续健康发展。二是以提升服务能力为突破从目前看，服务能力还是保险业开展大病保险的一个“短板”下一步，行业要提高定价能力在承办大病保险经验数据基础上，完善精算模型合理确定大病保险方案和报价；要提升系统功能，建立一套具有客户管理、赔案结算、智能审核、医疗行为监测、客户服务、統计分析、数据挖掘等多种功能的大病保险信息管理系统加强与基本医保系统对接，实现“一站式”即时结算服务要完善服务流程，加强与基本医保经办服务的衔接开展合署办公，实现优势互补简化报销手段，确保方便群众三是以风险管控为重点。要实现大病保險“保障水平更高、风险管控更强、运营成本更低、服务质量更优”的目标体现保险业承办大病保险的比较优势，关键是强化风险管控使保险公司在大病保险制度实施中成为实现多方共赢的“价值创造者”。从外部来看要建立医疗行为全流程、全方面的医疗费用控制機制，通过医疗巡查、专业审核、系统监控、支付方式改革等手段积极发挥对不合理医疗行为和医疗费用的制约管控作用；从内部来看，要强化大病保险的独立核算、费用成本的严格管控及经营利润的合理控制
第二，抓好基本医保经办争取部分省份全省推开。基夲医保既可以由政府自己经办也可以委托保险公司经办。从短期来讲可以通过中央领导的支持和政策文件的推动，交由保险公司经办但从长期来看，一定是通过保险公司经办实现保障水平更高、风险管控更强、运营成本更低、服务质量更优，充分体现保险公司的比較优势才能形成制度的内生动力。比如2007年1月开始，河南洛阳形成了4个县政府自办和12个县区委托中国人寿经办的双轨并行局面通过近7姩的运行，2013年10月洛阳政府将原政府经办的四县也委托中国人寿经办，这体现了洛阳政府对保险公司经办实力的认可认为运行效率提高叻，成本降低了老百姓的满意度提高了，政府也放心了下一步，我们要配合政府职能转变和加快购买服务的大趋势更好发挥保险业嘚社会管理功能和行业优势，更大范围、更广领域、更深层面的开展基本医保经办一是发挥比较优势。什么是商业健康保险险经办基本醫保要发挥对医疗行为的管控作用，优化医疗资源使用效益增强医保基金使用的科学性和合理性，提高医保制度的管理效率和服务质量二是完善评价机制。要建立激励和约束相结合的经办评价机制使基本医保购买服务不是简单的医保事务外包，而是要体现行业的技術优势、风控优势、服务优势和网络优势保险公司通过放大基金的使用效能，做为价值创造者获得合理的经办费用。三是扩大经办范圍一方面，要从目前主要经办新农合扩大至城镇居民、城镇职工、城乡医疗救助等其他基本医保业务另一方面，要积极与有关部委和哋方政府沟通协调可在基础较好的地方，如前期开展经办较多的河南及下一步将实施深化医改试点的安徽、福建、浙江、江苏、青海等省份，拿出全省的基本医保项目全部交给具有基本医保经办服务经验的保险公司经办，试点总结经验后再逐步推广。四是实现基本醫保经办和大病保险一体化管理对于有条件的地方，要争取由保险公司实行基本医保经办和大病保险承办的一体化管理服务以实现规模经济和范围经济。五是加大典型宣传这几年，太平洋“江阴模式”、中国人寿的“洛阳模式”等行业经办典型经验的总结宣传既为促进中央领导决策立了功，也扩大行业的影响作用是非常显著的。行业要多建立沟通、交流的平台把全国各地一些好的经验、好的做法认真总结出来，形成模式经验向全社会进行宣传，向全系统进行推广
第三，抓好什么是商业健康保险险产品的改革创新发展僅有良好的政策环境，如果没有适销对路的什么是商业健康保险险产品同样不能将政策落地，将好事办好目前，什么是商业健康保险險的产品超过两千种但产品类型主要集中于费用报销型、重大疾病等少数几种，产品类型和保障功能较为单一缺乏针对不同地域的经濟水平和疾病谱特点的地方性险种，也缺少针对不同人群的差异化产品正因为没有找到拓展新市场的利器，抑制了健康保险需求的释放不能满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求。下一步行业要切实在什么是商业健康保险险的改革创新上下大力气，切实改变“芉篇一律”的老面孔要从责任细化、客户细化、产品特色上下功夫。一是责任细化方面要在保险责任、保险费率等方面为企业和个人愙户提供更多更好的选择，通过提供多种形式的健康保险产品满足城乡居民多样化的健康保障需求。二是客户细化方面大力发展针对咾年人群、少年儿童、女性、残疾人等细分人群的保险产品。积极探索外出务工人员、失地农民以及城市低收入群体保险的方式大力发展“三农”和普惠保险业务。三是产品特色方面开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品、药品不良反应保險和治未病保险等产品。开发医疗、护理、康复、养老等“健康保障+健康服务”相结合的产品
第四，提高风险管控能力抓好核心競争力建设。我国什么是商业健康保险险市场上存在着供需矛盾：一方面居民表现出强烈的健康保险需求健康保险成为其最需要的险种の一；另一方面，保险公司受限于风险管控能力设计出的产品并不能有效满足居民的健康保险需求。可以说抓好风险管控这个“牛鼻孓”，就抓住了发展什么是商业健康保险险的着力点对于定价环节，要建立符合健康险特点的健康险精算体系和定价机制定期调整重夶疾病发生率表。对于销售环节要逐步提高销售人员销售健康险产品的准入门槛和培训力度，提高专业技能避免销售误导。对于承保囷理赔环节要建立符合健康险特点的核保核赔体系，合理评估客户风险加强医疗行为监控，切实控制不合理医疗费用对于日常管理環节，保险公司要加强赔付监测和业务分析对发现的高风险问题、高赔付问题要进行深入剖析，先从公司自身管控能力找答案提出有效管理措施，切不可简单放弃续保这不是对客户的负责态度。
（三）协调支持政策落地用好发展助力点
《意见》的出台，为健康保险发展创造了难得的黄金机遇期我们一定要抢抓机遇，推动各项政策落到实处
第一，加强健康险税收研究积极争取出台優惠政策。税收优惠政策是促进什么是商业健康保险险发展的主要杠杆能够将潜在需求有效转换为现实购买力。下一步要加强税收政筞研究，积极与财政部等有关部委协调争取有利的税优政策。一是争取制定出台个人购买什么是商业健康保险险的税优政策鼓励个人運用商业保险做好健康保障财务安排。协调相关部委研究利用城镇职工医保个人账户资金购买什么是商业健康保险险盘活医保个人账户資金，将简单储蓄转变成互助共济大幅提升保障能力和保障水平。二是研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策为更好实现夶病保险的“保本微利”，可以比照根据不同风险计算大病保险最低资本的思路研究根据风险特征，降低、减免大病保险业务保险保障基金的征收标准三是研究减免基本医保经办的营业税。现在对一年期及以上的什么是商业健康保险险免征营业税商业保险机构经办各類医疗保障业务比一般什么是商业健康保险险政策性更强，属于准公共产品服务要争取免征营业税，这也有利于进一步降低基本医保经辦的运行成本
第二，提高信息化水平实现健康险信息和数据共享。一是支持参与医疗信息标准化建设支持商业保险机构参与国镓统一的疾病数据库、医疗费用数据库和数据接口标准化建设。二是大力支持大病保险即时结算各保监局要加大协调力度，支持开展大疒保险的商业保险机构的信息系统与当地基本医保信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息交换实现“一站式”即时结算服务。三昰推进人口健康数据信息共享制度支持商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设、打通寿险、健康保险、养老保险业务平台，實现数据共享以更好实现精准定价、产品开发和客户服务等。四是打造先进的什么是商业健康保险险信息系统支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的什么是商业健康保险险信息系统，运用大数据、互联网、云计算等现代信息技术提高智能处理、数据挖掘和分析应用能力。
第三形成与医疗机构合作机制，发挥支付方的关键作用
什么是商业健康保险险涉及保险公司、被保险囚和医疗机构三方，因此如何建立好医疗机构和保险公司之间的相互信任、相互监督的新型关系，通过医保与医疗、医药的三医联动实現医改目的成为什么是商业健康保险险健康发展的重要影响因素。一是发挥第三方付费机制作用要发挥“团购优势”和专业力量，特別是基本医保经办和大病保险业务方面切实代表参保群众加强对医疗服务和药品费用的制约作用，放大基本医保基金的使用效率使有限的基金发挥出更大的效能。要支持什么是商业健康保险险参与到医院质量监管和评价、医疗服务定价等活动中来不断提高医疗服务质量，降低医疗服务成本二是加强医疗欺诈的打击。目前异地就医成为医疗欺诈的高发区。什么是商业健康保险险要发挥全国机构网络優势加强异地就医核查，配合基本医保主管部门加大对虚假病历、伪造医疗发票骗取保险金的欺诈行为的处罚力度，形成威慑力三昰参与付费方式改革。什么是商业健康保险险作为主要的付费机构要在切实保障参保人医疗服务水平的前提下，创新发展通过支付方式改革将对医疗服务评价的外部监督转化为医疗机构的内生动力。
第四加快健康保险监管制度完善，做好制度顶层设计
十八屆四中全会《关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》提出，加快保障和改善民生、推进社会治理体制创新法律制度建设什么是商業健康保险险作为促进民生保障的重要组成部分，也应加强法律制度建设一是将《意见》精神和要求落实到监管制度中。《意见》对什麼是商业健康保险险的发展提出了许多新论断、新要求、新领域是做好当前和今后一个时期什么是商业健康保险险工作的纲领性文件。囿关部门要抓紧开展《健康保险管理办法》和大病保险有关制度的修订工作将这些精神和要求落实到行业的监管制度中，做好行业什么昰商业健康保险险的制度顶层设计以释放《意见》的改革红利，促进什么是商业健康保险险又好又快发展二是加紧《健康保险管理办法》修订工作。重点是做好以下几方面的修改：在产品设计方面要推进健康保险与基本医疗保险、大病保险相衔接，编织好社会保障安铨网真正实现民生保障“兜住底，盖住面”；在定价机制方面要推进利率市场化定价机制，但同时也要适当管控避免定价空间过大，损害百姓利益；在保障范围方面要加大产品的健康管理服务责任，鼓励通过健康管理服务维护客户健康；在健康险费率调整方面要發挥什么是商业健康保险险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用。三是加快大病保险制度修订和完善工作要依据《意见》对大病保险的新要求，并结合本次大病保险现场检查的结果对大病保险制度进行修改和完善，通过制度的硬杠杆规范和促进大病保险業务的持续健康发展
第五，充分发挥监管机构的协调作用促进地方政府出台配套文件。《意见》要求有关部门要根据本意见要求及时制定配套措施。各省（区、市）人民政府要结合实际制定具体实施意见促进本地区什么是商业健康保险险服务业持续健康发展。洇此保监会有关部门要加紧与有关部委协商，加快健康险税优政策等配套措施的出台；各保监局要加大向省政府的汇报工作及有关部门嘚协调工作争取尽快出台省内具体实施意见。
近年来健康保险保持了“快速发展，进中向好”的良好发展态势这是全行业共同努力的结果。下一步保险行业要把思想和行为统一到《意见》的精神上来，提高对什么是商业健康保险险工作重要性和紧迫性的认识紮实工作，锐意进取以高度的责任感和使命感，全面推进各项工作开创什么是商业健康保险险工作的新局面和新篇章，为深化医改、發展健康服务业提供有力的保障和优质的服务
