实习生病历书写常见问题及纠正办法--《第七次全国病案管理学术会议论文集》1997年
实习生病历书写常见问题及纠正办法
【摘要】：正病历书写是医生的基本功,也是实习生走向临床工作的第一步。从年,我们在带教时,从162份实习生书写的病历中,发现一些常见的共同存在的问题。一、概念不明确(一)对主诉的描述应明确、扼要。常出现问题是:1.主诉欠简明精炼.2.主诉与诊断不相
【作者单位】：
【分类号】：R197.3-4【正文快照】：
病历书写是医生的基本功，也是实习生走向临床工作的第一步.从年，我们在带教时，从162份实习生书写的病历中，发现一些常见的共同存在的问题.一、概念不明确(一)对主诉的描述应明确、扼要。常出现问题是:1，主诉欠简明精炼。2.主诉与诊断不相符合。3.主诉描述不明
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五年制医学实习生内科临床技能考核结果分析研究
摘　要:目的查找医学实习生在临床技能方面存在的主要问题，为今后的临床教学和实习管理提供一些参考和依据。方法对广西医科大学2002级临床医学专业正在进行毕业实习的56名同学的内科临床技能（包括病历书写、问诊、查体）的考试成绩进行分析和比较。结果体格检查成绩低于病历书写成绩，实习时管理比较松懈的医院实习组的成绩最低。结论应对实习生的查体能力和病历书写能力进行强化训练，加强临床实践技能的培养，才能使五年制医学生学历与能力相适应。
作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院，广西柳州545001【摘要】&
查找医学实习生在临床技能方面存在的主要问题，为今后的临床教学和实习管理提供一些参考和依据。方法
对广西医科大学2002级临床医学专业正在进行毕业实习的56名同学的内科临床技能(包括病历书写、问诊、查体)的考试成绩进行分析和比较。结果
体格检查成绩低于病历书写成绩，实习时管理比较松懈的医院实习组的成绩最低。结论
应对实习生的查体能力和病历书写能力进行强化训练， 加强临床实践技能的培养，才能使五年制医学生学历与能力相适应。
【关键词】& 医学；临床实习；内科学；考核
　　临床毕业实习是医学院校学生将理论应用于实际，并在实践中全面训练和提高临床能力的关键时期，是培养学生成为高素质医生的重要途径。临床实习的质量，直接关系到医学生今后能否成为一名合格的医务工作者。为查找医学实习生在临床技能方面存在的主要问题，并提出改进意见和建议，我们对正在进行毕业实习的2002级临床医学专业五年制本科生的内科、外科、儿科、妇科临床技能进行了考核。下面对内科临床技能(包括病历书写、查体)的考试成绩进行分析。
　　1& 对象与方法
　　1.1 考核对象&
　　为广西医科大学临床医学专业五年制本科2002级实习生，正在桂林市及柳州市五所三级甲等医院内科实习的学生56名。按不同的实习医院分为桂林1组8人，桂林2组8人，柳州1组15人，柳州2组20人，柳州3组5人。
　　1.2& 考核内容& 　
　　内科学主要考核体格检查及病历书写。体格检查主要考核心血管系统检查及腹部检查。心血管系统检查要求规范地望诊，准确触及心尖搏动及其他瓣膜听诊区、触震颤、准确叩出心界并测量、区别收缩期、舒张期杂音。腹部检查要求规范地望诊，掌握几种触诊手法，作肝脾触诊及测量，腹部移动性浊音的检查及听诊顺序等。查体从体位、顺序、系统性、手法、准确性、熟练程度、服务态度等方面来评分，病历书写从主诉、现病史、其他病史、体格检查、辅助检查、病历摘要、诊断、规范文字等方面来评分。
　　2& 结果
&&& 56名在医院进行毕业实习同学的实际技能考核成绩，见表1。表1& 五年制医学生毕业实习实际技能考核成绩& (略)
&&& 从表1结果进行比较发现，病历书写桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，体格检查也是桂林1组的成绩最好，柳州3组的成绩最低，总分也是如此，两组比较差异有高度显著性（p<0.01）。体格检查成绩多低于病历书写成绩。
　　3& 存在的问题&
　　3.1 体格检查成绩最低&
　　有的学生检查内容完成不全面、普遍不能在规定的时间内完成，手法不规范，定位不准确，程序不严谨。比如：心界叩不准，心脏听诊位置不准确，漏听其他瓣膜听诊区有无杂音， 腹部触诊普遍不能掌握深部和浅部触诊法，肝脾触诊不准确，腹部移动性浊音叩不出等，或重要检查项目遗漏或颠倒或描述不准确，或无中生有，背书或照搬。
　　3.2& 书写病历的基本功差&
　　学生书写的病历，相当数量是参考或照抄老师已写好的病历，缺乏自已的思维和见解，体现问诊和诊断水平的主诉、现病史写得混乱，不能如实反映疾病发生和演变过程。
　　3.3& 理论和实践脱节&
　　实习是从书本理论到实践的过程，是学习过程中重要的一环。学生缺乏自我动手能力，前后知识连贯性差，死背书本应付考试，所学知识掌握不牢。如让学生指出病人的心尖搏动位置，学生都未对病人进行望诊就直接说出心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1cm，明显是在背书。
　　4& 思考与建议
　　床教学中如何提高医学生的临床技能，是提高临床教学质量的一个关键。对学生能力的培养的重要性，已是一个无可争议的问题，但更为重要的是培养什么能力，如何培养等实际问题［1］。医学实习结束前的教学检查考试，是一个评估学生临床实习质量的重要手段，或者说是对培养结果的一个检查和验收。通过考核不仅可以发现临床教学中的偏差或失误，更重要的是今后能够有针对性地采取相应的改进措施。根据对考核成绩的分析，以及平时临床教学工作中发现的问题，对今后的医学生临床技能培训提出如下建议：
　　4.1& 加强对体格检查重要性的认识&
　　技能属于实践的范畴，形成技能的唯一有效途径就是练习［2］。实践性教学环节是培养学生理论联系实际和提高知识应用能力的重要环节。我们认为体格检查是临床实践能力的重要组成部分，绝不可忽视。由于科学技术的发展，各种先进的诊断及辅助诊断设备在临床应用，使得临床实践工作中对病人进行详细体格检查的比例大为降低，再加上少数带教医师自身的临床技能也不高，对学生的指导不足，就造成了学生临床锻炼机会少，训练不足的情况，这些都是造成学生临床技能掌握不好的主要原因。因此，在临床教学工作中应该加强对体格检查重要性的认识，争取给学生更多的全面查体机会，同时应选派临床技能精湛的医师担任带教老师，言传身教，正确指导学生实践，及时纠正体格检查中出现的错误。何志红［3］的研究发现，以&纠错法&带教，可提高体格检查的正确性。
　　4.2& 优秀病历的示教&
　　带教老师必须认真修改实习生写的病历，对于病历书写中的个性问题，要采取面对面的带教修改，指出不足，提出修改的意见和理由，从而不断提高实习生分析问题和解决问题的综合思维能力。还应定期组织病历书写的理论考试。还可收集带教老师书写的优秀病历和实习生书写的优秀病历，定期给实习生分析优秀病历的特点和写法，通过讲解、参阅及反复练习，促进和提高实习生病历的书写质量和病历的内涵质量。雷鸣［4］的研究发现，通过严格训练、制订各项管理制度可提高实习生书写病历的质量。
　　4.3& 强化临床教学管理&
　　临床实习阶段是学生容易自我放松、教学秩序难以管理的时期，一方面是学校要管却是鞭长莫及，另一方面医院想管却力不从心。这样学校与医院都管却都难以管好，在对学生的教育管理上存在一个真空。而且，有的医院对学生疏于管理，特别是对纪律和医疗工作缺乏监督、指导，忽视临床带教过程。在本研究中发现，实习医院对实习生严格要求、经过强化训练的桂林1组的成绩最好，而实习医院对实习生不进行培训及考核的柳州3组的成绩最低，说明对实习生管与不管结局不一样。因此，对于教学管理部门，不仅要为临床教学和提高教学质量制定出目标任务和执行程序，还要在临床教学实施过程中不断获取反馈信息，及时纠正偏差和错误，适时调整目标和执行程序。
　　4.4& 完善教学检查考核项目&
......(未完，请点击下方“在线阅读”)
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