医保不报销的意外伤害你知道么？
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医保不报销的意外伤害你知道么？
发布时间： 21:37:44
作者：admin 来源：wonderhr
社部门发布《社会医疗保险意外伤害保障管理办法》，规定了意外伤害医疗费是否报销的各种情形。那么，我国医保不报销的意外伤害有哪些？
一、4种意外伤害可报销
根据《办法》，参保人因下列情形发生的意外伤害医疗费用，可纳入社会医疗保险报销范围：
（一）参保人在无责任人情况下发生的意外伤害；
（二）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害；
（三）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；
四是其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的。
二、交通事故伤害不能报销
如果参保人发生的意外伤害符合上述规定，但是有下列情形之一的，其意外伤害医疗费用不予报销：
（一）除以上规定第三、四项外，应当由责任人负担的；
（二）有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等；
（三）实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的；
（四）是机动车道路交通事故；五是应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；六是应当由公共卫生负担的；七是在境外发生的医疗费用。
三、6种医疗费回所属地报销
新政还规定了需要到参保所属地社保经办机构办理意外伤害报销手续的情形：
（一）少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用；
（二）在异地发生的；
（三）经有关部门认定参保人承担部分责任的意外伤害，责任人按有关法律法规先行赔偿后，由参保人承担责任部分的；
（四）因他人违法行为导致参保人伤害的刑事或治安案件，经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的或自伤害发生之日起满6个月案件未破获无法确定责任人的；
（五）其他经人民法院判决、裁定后，责任人未能全部赔偿的；
（六）欠费补报的。　　
此外，参保人发生意外伤害，自事故发生之日起1年内未提出待遇支付申请的，社会保险经办机构不再受理。因案件诉讼或侦破等，能提供有关部门证明的除外。医保政策：意外伤害无法报销
[导读]：因为意外伤害而住院，花费了高额费用，却无法用医保报销，因为按照国家规定，在目前的城镇职工医疗保险和居民医疗保险报销范围中，因意外伤害而导致的医疗费用，是被排除在外的。
　　政策：无法报销
　　[导读]：因为意外伤害而住院，花费了高额费用，却无法用医保报销，因为按照国家规定，在目前的城镇职工和居民医疗保险报销范围中，因意外伤害而导致的医疗费用，是被排除在外的。
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　　因为意外伤害而住院，花费了高额费用，却无法用医保报销，因为按照国家规定，在目前的城镇职工医疗保险和居民医疗保险报销范围中，因意外伤害而导致的医疗费用，是被排除在外的。参能否将意外伤害纳入医保范围，是政府和相关部分一直在探索和思考的。
　　河南省南阳邓州市一男子钓鱼挥竿时，鱼钩不慎挂住鱼塘高空的高压线，导致全身大面积特重度烧伤，治疗费花去近10万元。当他拿着药费单去医保中心报销时，却被告知属于&意外伤害&，不在城镇职工基本医疗保险报销范围。
　　鱼钩挂住高压线电流烧伤钓鱼者
　　12月15日上午，记者在南阳市中医院烧伤科病房内，见到了躺在病床上的王兴海。经过近50天的治疗，王兴海身上被烧伤的皮肤大部分已经愈合并长出新的皮肤，但右胳膊和下半身烧伤比较严重的地方仍有斑斑伤痕。
　　&去钓个鱼，却把自己烧成这个样子。&说起自己被烧伤的经过，45岁的王兴海欲哭无泪。王兴海说，他是邓州市房管局的一名职工，平时喜欢钓鱼。今年10月23日下午，他和一个朋友来到邓州市黄庄鱼塘钓鱼，就在他挥竿甩钩时，听见&啪&的一声巨响，自己就成了一个火球。
　　王兴海昏迷了20分钟，醒过来后才知道不仅自己被高压线烧成重伤，就连鱼塘内的鱼也跟着遭了殃，因为电流传到鱼塘内，电死了一大群鱼。
　　南阳市中医院烧伤科主任林海兵告诉记者，当天下午5时入院时，王兴海全身像黑炭一样，头发已经被烧焦，面部及全身大面积被烧伤。因为王兴海所用的碳素鱼竿导电，瞬间高温达八九百度，全身衣服随即着火，高压电流从其握竿的右臂进入身体，在体内转了一圈，从左脚出去。王兴海的左脚被烧焦，左脚的一个脚趾已被截掉，全身大面积特重度烧伤。
　　&这次住院花费的近10万元都是借来的。&王兴海说，他在单位只是一名普通的职工，平时的收入只够全家人的开销。
　　因为在单位参加了城镇职工基本医疗保险，王兴海原本指望着能在出院后拿到一部分报销补偿费用来偿还债务。可是当他让家人拿着住院的费用票据到单位咨询该如何报销时，单位称这属于意外伤害，不在医保补偿范围，所以不能报销。随后，其家人又前往邓州市医保中心咨询，得到的是同样的答复。
　　&意外伤害住院为什么就不能享受医保呢?&王兴海和亲属对这一解释无法理解。
　　按医保政策规定意外伤害不报销
　　&王兴海这种情况属于非正常患病产生的医疗费用，医保是不予报销的。&邓州市社会医疗保险中心的侯女士告诉记者。
　　记者问：&哪些属于意外伤害呢?&
　　侯女士回答：&意外伤害通常是指遭受外来的、突发的、非自然疾病等造成的身体伤害，比如交通事故、烧伤、摔伤等。&
　　随后，侯女士拿出一份《南阳市城镇职工基本医疗保险住院病种管理暂行办法》给记者看，在该办法第二条里有这样的内容：&治疗先天性疾病、生育、工伤、意外伤害及《南阳市城镇职工基本医疗保险基金支付范围管理暂行办法》第三条规定内的病种统筹基金不予支付，由患者现金结算。&
　　&不但参保的城镇职工受到意外伤害不报销，城镇居民也是如此。&侯女士说，邓州市政府在日印发的《邓州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》里也明文规定，参保居民因交通事故、意外伤害、医疗事故等就医产生的医疗费用，居民医保基金不予支付。
　　意外伤害能报销外地已经有先例
　　&城镇职工和居民参保人员受到&意外伤害&无法享受医保，主要是政策方面的原因。&昨天，南阳市医保中心的一位负责人接受记者采访时解释，&目前，南阳市医保方面的相关制度都是按照国家总的政策执行的，南阳市十三个县(市、区)的城镇职工和城镇居民参保人员的&意外伤害&都不在医保补偿的范围之内。&
　　&但并不是说所有人受到&意外伤害&都不能报销。&该负责人说。据悉，从2007年4月开始，南阳市区的在校学生在校园内出现&意外伤害&，如果没有人赔付，经过审核批准后，可以按照城镇居民医保标准予以报销。自2008年1月开始，南阳市全市范围内的大中专院校和中小学在校学生都能享受到这一政策。
　　不仅如此，年龄在65岁以上的南阳市直职工受到&意外伤害&，如果没有责任方的赔付，经过医保部门审批确认后，也可以享受医保补偿。
　　而就在邓州市，新农合参合农民在日常生活和生产中因突发因素对人体造成损伤，这种损伤是由参合农民自身因素所致、没有他方责任的，如没有人赔付，也可以报销医疗费。
　　为什么单单城镇职工和居民参保受到&意外伤害&就被排除在医保补偿范围之外呢?对此，邓州市劳动局一位负责人对记者说：&这样规定主要是避免重复报销。一般情况下，&意外伤害&的发生都有第三方的参与，比如交通事故发生后，必定会有人承担责任，也就意味着会有人赔付;工伤也有另外的赔付办法。&
　　那么，如果城镇职工和居民参保人员在受到&意外伤害&时没有第三方参与赔付，是否能有机会享受到补偿政策?
　　据记者了解，尽管国家有政策规定：&意外伤害&是不在医保补偿范围内的。但是目前，不少外省市已经开始出台参保人员意外伤害医疗费用补偿办法。比如襄樊市在日出台《城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害管理暂行办法》规定，参保人员发生意外伤害时，其住院医疗费用按城镇职工基本医疗保险的规定享受待遇。
　　河南科技大学第二附属医院骨科主任、政协委员赵绍杰曾在政协会议期间提交提案呼吁《将意外伤害纳入基本医疗保险补偿范围》。赵绍杰说，受到伤害后，对于能够提供可靠证据证明无他方责任的住院者的医药费用，原则上应比照疾病住院补偿规定执行;对于不能提供可靠证据者可比照疾病住院补偿规定减小比例给予补偿。
　　究竟该不该将&意外伤害&纳入南阳市城镇职工和居民医保补偿范畴，南阳市政府及相关部门一直在探讨和思考之中。南阳市医保中心的负责人说：&南阳市曾就&意外伤害&是否纳入医保补偿范畴有过三次讨论。医保报销都是以收定支的，根据筹资的多少来调整报销的范围和比例，所以相关部门也都很谨慎。&
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我妈自己在家搬东西的时候，意外把脚给弄伤了，还动了个小手术，要住院10天，这个费用医院说外科要自己找社保局报销的，这个情况买的社保医保能报销点吗？（我妈的社保是自己买的，没有挂靠单位），请懂的人帮我解答下啊
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不懂&&但凭我的理解应该要报啊&&要不我们买保险干嘛& &不就防意外吗
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本帖最后由 奈碧 于
09:20 编辑
JF730527 发表于
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不懂&&但凭我的理解应该要报啊&&要不我们买保险干嘛& &不就防意外吗
我也不清楚，可能要等出院后最终要去社保局问了才知道。买的医保也不知道具体保的什么范畴，像自己生病什么肯定能报点吧，但是这种意外的是不是不报的啊，要买那种商业险才给报呢
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就我认识的一个人今年在家里从梯子上摔下来成了脑震荡& &医院也报销了&&跟你妈应该是同类型的吧
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JF730527 发表于
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就我认识的一个人今年在家里从梯子上摔下来成了脑震荡& &医院也报销了&&跟你妈应该是同类 ...
恩，应该是，部分可以报销吧
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有知道大概可以报销多少比例的吗
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在这里都说不清也说不明白，还是去社保中心去问一下。
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可以报销的，等出院后带好病历卡，出院记录，发票，用药清单，社保卡去社保局
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可以的，先自己付钱，然后医院会给你一张表，填好后去社区盖章，主要就是证明是自己摔的，然后去社保局报销
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这个属于外伤了，社保那边填个表，调查下就好了。可以报的
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属于自行外伤的骨折之类全都得自己先垫付然后再去报。。
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哦，明白了，等出院再说了，好歹知道多少能报点了
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