分级诊疗是近两年在医疗圈内很火的一个词。时至今日，各省也已经出台了一系列的政策，确实也解决了一些问题，然而，分级诊疗依然任重而道远。　　先来说说，什么是分级诊疗。分级诊疗制度的内涵概括起来16个字，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。上下联动是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。　　然而，看似美好的分级诊疗制度，现在依然存在不少问题。在四川射洪县广兴镇卫生院和南部县伏虎镇中心卫生院，虽然就诊人数明显增长，但是住院床位空置率仍较高。向上转诊每周都有，向下转诊一年仅四五人。广兴镇卫生院基本上每个星期都在向县医院转病人。在伏虎镇中心卫生院，从县医院转下来的病人今年只有2例。　　很明显，截止目前，双向转诊、上下联动并没有完全实现。全面实现双向转诊、上下联动，不仅需要完善转诊制度，更要加强上下医生的交流协作。目前医生间的交流主要是通过电话和学术会议。各大应用市场供医生学习交流的软件不少，而涉及转诊的软件，却只有“医哈”一家。另外，在大医院住惯的患者，也不愿意在转回小医院。所以，只有完善转诊制度，改善患者传统观念，在转诊上加强医生之间的互联互通，才能真正实现优质医疗资源纵向流动。
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　　说的很对啊
　　这个软件不错
　　我觉得最重要的还是加强医生之间的交流吧！现在的APP都偏向于医患之间的交流
　　分级分诊是需要一定时间的，不是那么简单　　http://taiyuan./15/SN4KR.html　　http://taiyuan./15/SN56OU.html　　http://taiyuan./15/SN5JV.html　　http://taiyuan./15/SNM0.html　　http://taiyuan./15/SN6BS.html　　http://taiyuan./15/SN6MI.html　　http://taiyuan./15/SN71VE.html　　http://taiyuan./15/SN7F8M.html　　http://taiyuan./15/SN8IT.html　　http://taiyuan./15/SN96AS.html　　http://taiyuan./15/SN9I4H.html　　http://taiyuan./15/SNAPAV.html　　http://taiyuan./15/SNBVR.html　　http://taiyuan./15/SNCFRB.html　　http://taiyuan./15/SND87F.html　　http://taiyuan./15/SNDKAK.html　　http://taiyuan./15/SNH6GR.html　　http://taiyuan./15/SNIAI.html　　http://taiyuan./15/SNIO.html　　http://taiyuan./15/SNQ5O.html　　http://taiyuan./15/SNP44N.html　　http://taiyuan./15/SNNRHO.html
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请遵守言论规则，不得违反国家法律法规回复(Ctrl+Enter)分级诊疗推广中遭遇诸多难点 医联体各行其道|分级诊疗|医疗改革_新浪新闻
　　原标题：分级诊疗须防陷入利益博弈僵局
　　就医模式亟待改变 专家称须统筹构建具体可操作的制度框架
　　朝阳医院380万人次，儿童医院321万人次，宣武医院290万人次，安贞医院272万人次，同仁医院262万人次……这是2015年北京部分知名三甲医院年门急诊量。百万级诊疗量所引致的是，患者“排队三小时、看病三分钟”，专家“日诊百余人、累成‘加班狗’”……
　　基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索，以有效缓解“看病难”问题。然而《经济参考报》记者历经七个月蹲点调研发现，本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点。
　　医联体各行其道
　　建立各级医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，各地医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。
　　“尊敬的张家口籍患者：为方便及时、便捷复诊，建议您到就近的北京天坛医院——张家口脑科中心挂号复诊。”河北患者马先生在天坛医院做完脑部手术后，出院时领到这张预约单。
　　原来，张家口脑科中心承担为天坛医院“减压”的功能，对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等，复查、康复在张家口即可完成，不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者，在张家口也可接受货真价实的天坛医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。
　　《经济参考报》记者驱车驶入张家口，高速路两旁不时闪过标有“张家口某医院与北京某医院合作”的广告牌——张家口六家公立医院根据各自专长与天坛医院、积水潭医院等三甲医院建立“医联体”，但联合模式各不相同。
　　张家口市第一医院与天坛医院合作建立脑科中心，天坛医院派驻神外、神内专家常驻张家口。天坛医院副院长王拥军说：“计划在各省级医院开通直达我院的‘绿色通道’，凡省级医院科室主任确诊的疑难病人，可由该通道直接挂天坛医院专家号。”
　　更为常见的“医联体”模式是，大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，部分患者仍需到大医院就诊。
　　充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而，目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如，北京世纪坛医院主导了建设该院周边托管的社区医 院转诊网络系统，挂号及就诊信息可共享，因此社区就诊患者可直接预约世纪坛医院专家号。而对北京朝阳医院来说，因其与所辖各社区医院的HIS（医院信息系 统）不相通，信息不共享，患者在基层医院无法直接预约朝阳医院专家号。
　　实际上，还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”一位北京三甲医院院长如是说。
　　目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京同仁医院原院长伍冀湘直言：“目前的医联体，更多的只是形式，全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”
　　北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。
　　转诊“下转难”凸显利益僵局
　　在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。
　　北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少，不到（上转病例）十分之一。
　　导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。
　　“如果没有财政经费补偿，北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，所有医院都存在政 策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损 高达三四亿元。
　　《经济参考报》记者了解到，2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16%，远无法维持医院收支平衡。
　　“同仁医院2015年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12%。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地 说，“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，2015年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅大大降低了。”
　　对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院，迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。
　　然而在大医院眼中，基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“当地医院希望所有病人就地治疗，邀请积水潭医院专家下基层把病患全治了，让自己也变成地方的‘积水潭’，很不现实。”北京积水潭医院院长田伟认为，这严重违背分级诊疗“不同级别医院干不同的事”的原则。
　　即便像天坛医院与张家口市第一医院这样的深度合作，也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的天坛医院一位骨干医生说，其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少，如果两家医院在利益分配上没有明确，这种合作还能持续多久也是个疑问。
　　就大医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。
　　“把患者留在基层医院，意味着本院门诊量骤减。”北京儿童医院院长倪鑫介绍，“儿科医联体”建立后，2015年北京儿童医院门诊量比上年减少20万人次， 意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我没有其他手段提高医院收入，那么医院运营陷入困难，医务人员收入减少，从而失去对我这个院长的信任和支 持，难免让改革再次进入死胡同。”
　　作为分级诊疗的另一组成部分，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑，同样由于利益诉求，绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。
　　在现有体制下，医院的级别类似于行政等级，等级越高，医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下，处于底层的基层医院很难找到吸引优秀医务人员的理 由。“我的好多同学在三甲医院工作，他们都是‘高精尖’专科，职称晋升快，收入也比我们高。”北京市朝阳区六里屯社区基层医生说。
　　基层医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员收入自然少，更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。
　　就医模式图新
　　号贩子屡打不禁、屡抓不绝的根源并非只是知名专家的稀缺，关键在就医模式的弊病。对此，多位业内人士表示，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
　　上世纪80年代以前，我国推行严格的三级分级诊疗制度，患者需在定点医院就诊方能报销。为满足患者高质量医疗服务需求，医疗模式逐渐过渡到“自由择医”。
　　“老百姓扎堆去大医院看专家，本已稀缺的三甲医院和专家资源完全靠市场配置。在短暂享受改革红利后，很快出现大医院人满为患、小医院门可罗雀的现象，医患矛盾凸显。”田伟、伍冀湘等受访者说，解决这一矛盾，就医模式必须改，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。
　　然而，在实际操作中，对于药品，“大医院品种特别全，但社区医院没有，我还得回大医院开药。”北京复兴门社区的患者张小兰说，真希望在社区医院就把自己慢性病所需的药品全部“搞定”。
　　对于报销比例，“为鼓励患者在基层就诊，北京规定在大医院就诊报销70%，而社区医院报销90%。但患者到了社区才发现，很多化验做不了，又得重返大医院。”一位业内人士说。
　　对于异地转诊，“涉及属地管理、医保报销和物价水平，患者到北京、天津、河北看病该怎么报销？比较复杂。”北京宣武医院院长赵国光说。
　　记者了解到，从10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家医疗机构就诊，所做的27项检查结果，将可以实现互认，这有利于顺畅转诊、避免重复检查。
　　近期，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。
　　受访专家普遍表示，在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗，需要重构制度体系，有些方面需要彻底改革：卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制，发 展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位，人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能 否统筹构建具体、可操作的制度框架，以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动，是分级诊疗成功与否的关键。
责任编辑：刘德宾 SN222
“不患无位，患所以立。”这话是孔夫子说的，意思是，不要担心没有自己的位置，要担心的是，自己到底凭什么立足于世。
为在全球化过程中，遭遇不公平的民众实在太愤怒，如果没有一个君子能够代表他们发声，他们宁可选择特朗普这样的小人，也力图改变这个现状。
人口仅占世界总数5%的美国，拥有着世界25%的监狱人口。
我对特朗普当选后会导致全球经济的大地震不以为然，这是比特朗普当选更黑的黑天鹅事件。厦门破解“看病难” 分级诊疗模式全国推广
厦门晚报苏奇
■推行分级诊疗后，居民到社区医院开药、检查方便多了。“现在开药不用再坐船去大医院挤啦，到社区医院找小钟就行，还能经常检查身体。”上午10点左右，家住鼓浪屿的朱阿嬷趁出门买菜，顺道到鼓浪屿医院（社区卫生服务中心），找健康管理师钟土秀量了血压、测了血糖。这就是分级诊疗给老人带来的实实在在的便利。据了解，分级诊疗实施以来，到社区医院来开药、检查的居民越来越多。2015年底举办的第八届中国地方政府创新奖评选中，“厦门市分级诊疗改革”成为全国医改唯一获此殊荣的项目，厦门市卫生计生委主任杨叔禹也被评为“中国卫生十大新闻人物”。作为全国公立医院改革的试点城市及分级诊疗试点城市，厦门市委市政府高度重视，“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”的分级诊疗“厦门模式”成为全国范本。文/记者 苏奇 通讯员 黄光华 陈惠婷 图/张奇辉方便在家门口就能体检开药，“绿色通道”直通大医院84岁的朱阿嬷没有一般老年人常见的高血压、糖尿病，不过她的老伴黄先生身体却远不如她，患高血压、糖尿病多年。因为子女不在身边，朱阿嬷定期替老伴去开药。“以前很多药鼓浪屿医院都没有，每次都要坐船再坐车到第一医院去。”她说，这样跑一趟得花大半天时间，开的药只能吃一个星期。去年3月，鼓浪屿社区卫生服务中心开始实施“三师共管”后，在鼓浪屿医院就能取药了，而且一次可以开一个月的量。最贴心的是，有专门的全科医师和健康管理师跟他们“结对子”。“小钟隔几天就会打电话给我们，有时候还会上门来看看。”朱阿嬷说，老伴病情有变化，小钟就会帮忙安排社区全科医生看看，如果全科医生解决不了，借助双向转诊机制，会通过“绿色通道”转诊给第一医院的专科医师。在钟土秀的指导下，朱阿嬷做完了检查，随后又找到对应的全科医生，给她的老伴开了降压药。朱阿嬷老两口都在这里签约建档了，只要有空就来检查一下，钟土秀也会指导他们的饮食、运动及合理用药。上个月，小钟通过分级诊疗APP发现，一向是“绿标”的黄先生变成了“黄标”，赶紧打电话想了解情况，可是家里电话一直没人接。下班后，她特地上门给老人量血压，发现确实高了不少。询问后得知，黄先生连续5天忘记服用医生新开的降压药了。小钟联系了全科医生上门给黄先生检查，还叫来医院的爱心敬老车，把老人接到社区医院诊治。专业专科医师下社区带徒弟，每月公布管理情况两三年前的鼓浪屿医院，并不受居民待见。鼓浪屿医院副院长杨彩虹说，当时因为缺医少药，病人都不爱来。2014年5月，医院新班子成立，几名院领导都是从三级医院调来的。“我以前在三甲医院，不愁没病人，来到这里却门可罗雀，于是开始探索如何改变不被居民信任的现状。”杨彩虹说，我市开始推行“三师共管”的消息传出后，他们感觉“机会来了”。杨彩虹说，最重要的是，三甲医院的专家真正沉下来带徒弟了。“以前也有专家来，但都是看看门诊开开药，没有发挥实质性作用。现在，他们和社区全科医师结成师徒关系，徒弟不行，师傅也有责任。”她说，专家看门诊只是一小部分，主要是带教、查房，每周还会进行病例讨论，点评每份病历，逼着社区全科医师学习。为了摸清“家底”，他们挨家挨户了解情况，建立健康档案，社区有多少慢病患者心里也有了数。“当时居民们的眼神让我印象很深。”钟土秀说，初次上门为朱阿嬷夫妇建立健康档案时，甚至被误认为是骗子，打电话也会被挂断。在社区网格员的协助下，他们花三个月完成了第一遍入户签约，健康管理师主动上门与居民“结对子”，把慢性病患者按自我管理程度分为绿、黄、红三色，其中红标为重点对象。签约后，每个病人就由各自的健康管理师负责了，每月张榜公布管理情况。7名全科医生和12名健康管理师与专科结成团队，形成竞争机制。“以前没什么压力，现在忙了很多，病房工作量也翻番了。一年多下来有了不少心得，这样学以致用，很有成就感。”健康管理师邱乡说。【数据】●据统计，2015年厦门基层医疗机构的门诊人次达到560万余人次，相比2014年的390万余人次，同比增长了43.67%。其中高血压门诊人次同比增长了56.29%，糖尿病门诊人次同比增长了115.86%。●“糖友网”“高友网”的入网病人，由2014年的3024人，激增至“糖友”15598人、“高友”21608人，两网合计已有37206人。●分级诊疗带动了其他常见病、多发病病人从大医院下沉到社区医院，如患急性上呼吸道感染、感冒、关节痛、骨质疏松、慢性胃炎等病人选择在社区医院首诊的情况明显增加。大量病人下沉到社区就诊，给各大医院“减压”，其中厦门大学附属第一医院2015年的门诊量下降了10%。【名词解读】慢性病分级诊疗的厦门模式为改变长期以来大医院人满为患、疲于应对的“战时状态”，2012年以来，我市以糖尿病、高血压病等慢病为切入点，通过创设大医院专科医师、基层医疗机构全科医师和健康管理师“三师共管”服务模式，构建“糖友网”“高友网”管理载体，创新了慢性病规范化管理和体系化防治工作模式，形成了以“慢病先行，急慢分治，上下一体，三师共管”为主要特征的慢性病分级诊疗“厦门模式”。这一首创的慢病分级诊疗改革试点经验被纳入《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中，作为样本在全国推广。据了解，我市还在海沧、莲前、开元、嘉莲、鼓浪屿等社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务试点，完成家庭签约2万余人。【声音】分级诊疗促进公立医院转型全国多个城市都在探索分级诊疗，为何只有厦门获“中国地方政府创新奖”？杨叔禹认为，厦门柔性引导推进分级诊疗缓解“看病难”，以慢病为突破口，防治结合，创立“三师共管”上下联动机制，多部门协同推进等举措，有很多是全国首创，实施后取得良好的社会效益，得到老百姓的认可和信赖。“分级诊疗也撬动了公立医院的转型和重新定位，大医院逐步向解决疑难重危疾病的‘精品店’转型。”杨叔禹说，分级诊疗不仅带动了厦门大医院和基层医疗机构的绩效改革，提高了医护人员的积极性，提升了社区全科医生、健康管理师的服务水平，也带动了医疗服务价格的调整，适当提高了技术含量高的医疗服务价格，降低了部分大型设备检查价格等。杨叔禹表示，厦门市政府已出台《厦门市进一步完善分级诊疗制度实施方案》，实施基层医疗卫生机构考核激励政策，充分调动基层医疗卫生机构和基层医务人员积极性。同时，将增设一批社区医疗卫生机构服务中心和服务站，进一步完善基层医疗卫生服务网络，并实施新一轮基层医疗卫生机构提升改造，加强基层医疗卫生机构设施配备投入，加大招聘编内人员力度和全科医师、健康管理师的培训力度。“医改必须让老百姓得实惠，让医务人员有积极性，才算是真正的、实实在在的医改。”他说。(())
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[责任编辑：v_wzzheng]
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Copyright & 1998 - 2017 Tencent. All Rights Reserved分级诊疗推广遭遇的难点和痛点朝阳医院380万人次，儿童医院321万人次，宣武医院290万人次，安贞医院272万人次，同仁医院262万人次……这是2015年北京部分知名三甲医院年门急诊量。百万级诊疗量所引致的是，患者“排队三小时、看病三分钟”，专家“日诊百余人、累成‘加班狗’”……基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动……当前全国各地都在推动医疗供给侧改革，进行分级诊疗探索，以有效缓解“看病难”问题。然而《经济参考报》记者历经七个月蹲点调研发现，本是解“痛”良方的分级诊疗，在推广中遭遇诸多难点和痛点。医联体各行其道建立各级医院间的联合体，是实现分级诊疗的捷径。然而，就像面对疑难杂症，再高明的医生也很难拿出一套“放之四海而皆准”的“金标准”一样，由于没有统一的模式，各地医院在探索分级诊疗的同时，难免因为“摸着石头过河”而陷入“各行其道”的迷局。“尊敬的张家口籍患者：为方便及时、便捷复诊，建议您到就近的北京天坛医院——张家口脑科中心挂号复诊。”河北患者马先生在天坛医院做完脑部手术后，出院时领到这张预约单。原来，张家口脑科中心承担为天坛医院“减压”的功能，对于住在张家口等地的术后恢复患者、慢性病患者等，复查、康复在张家口即可完成，不必再到北京。一些需要手术的非疑难杂症患者，在张家口也可接受货真价实的天坛医院专家从诊断到手术再到康复的全程服务。记者驱车驶入张家口，高速路两旁不时闪过标有“张家口某医院与北京某医院合作”的广告牌——张家口六家公立医院根据各自专长与天坛医院、积水潭医院等三甲医院建立“医联体”，但联合模式各不相同。张家口市第一医院与天坛医院合作建立脑科中心，天坛医院派驻神外、神内专家常驻张家口。天坛医院副院长王拥军说：“计划在各省级医院开通直达我院的‘绿色通道’，凡省级医院科室主任确诊的疑难病人，可由该通道直接挂天坛医院专家号。”更为常见的“医联体”模式是，大医院派专家定期去基层医院出诊。虽然出诊效率高，但这种方式难以形成顺畅的院际双向转诊，且在诊断和治疗的延续性上难以得到保障，部分患者仍需到大医院就诊。充分发挥社区医院的作用是实现分级诊疗的重要条件之一。然而，目前北京的社区转诊模式推广进度不一。比如，北京世纪坛医院主导了建设该院周边托管的社区医院转诊网络系统，挂号及就诊信息可共享，因此社区就诊患者可直接预约世纪坛医院专家号。而对北京朝阳医院来说，因其与所辖各社区医院的HIS(医院信息系统)不相通，信息不共享，患者在基层医院无法直接预约朝阳医院专家号。实际上，还有三甲医院与社区医院的合作仍停留在“派专家到社区作健康讲座”的状态。“仅靠技术联盟，很难实现真正的一体化。一些成员医院甚至基于自身利益对下转病人挑三拣四。”一位北京三甲医院院长如是说。目前，陷入“各行其道”迷局的松散医联体模式，使大型医院与基层医疗机构相互联系及结合缺乏动力。北京同仁医院原院长伍冀湘直言：“目前的医联体，更多的只是形式，全国范围内真真正正做得非常好的案例不是很多。”北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。转诊“下转难”凸显利益僵局在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少，不到(上转病例)十分之一。导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。“如果没有财政经费补偿，北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，所有医院都存在政策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损高达三四亿元。记者了解到，2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16%，远无法维持医院收支平衡。“同仁医院2015年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12%。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地说，“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，2015年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅**降低了。”对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院，迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。然而在大医院眼中，基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“当地医院希望所有病人就地治疗，邀请积水潭医院专家下基层把病患全治了，让自己也变成地方的‘积水潭’，很不现实。”北京积水潭医院院长田伟认为，这严重违背分级诊疗“不同级别医院干不同的事”的原则。即便像天坛医院与张家口市第一医院这样的深度合作，也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的天坛医院一位骨干医生说，其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少，如果两家医院在利益分配上没有明确，这种合作还能持续多久也是个疑问。就大医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。“把患者留在基层医院，意味着本院门诊量骤减。”北京儿童医院院长倪鑫介绍，“儿科医联体”建立后，2015年北京儿童医院门诊量比上年减少20万人次，意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我没有其他手段提高医院收入，那么医院运营陷入困难，医务人员收入减少，从而失去对我这个院长的信任和支持，难免让改革再次进入死胡同。”作为分级诊疗的另一组成部分，医务人员对分级诊疗的推行至关重要。但毋庸置疑，同样由于利益诉求，绝大部分医务人员参与、推动分级诊疗的积极性并不很高涨。在现有体制下，医院的级别类似于行政等级，等级越高，医事服务价格和医务人员收入就越高。在此背景下，处于底层的基层医院很难找到吸引优秀医务人员的理由。“我的好多同学在三甲医院工作，他们都是‘高精尖’专科，职称晋升快，收入也比我们高。”北京市朝阳区六里屯社区基层医生说。基层医院没有“好医生”，患者自然不信任、不想去。患者少了，基层医务人员收入自然少，更难吸引优秀人才——“基层首诊”面临这样的“恶性循环”，成为制约分级诊疗推行的瓶颈。就医模式图新号贩子屡打不禁、屡抓不绝的根源并非只是知名专家的稀缺，关键在就医模式的弊病。对此，多位业内人士表示，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。上世纪80年代以前，我国推行严格的三级分级诊疗制度，患者需在定点医院就诊方能报销。为满足患者高质量医疗服务需求，医疗模式逐渐过渡到“自由择医”。“老百姓扎堆去大医院看专家，本已稀缺的三甲医院和专家资源完全靠市场配置。在短暂享受改革红利后，很快出现大医院人满为患、小医院门可罗雀的现象，医患矛盾凸显。”田伟、伍冀湘等受访者说，解决这一矛盾，就医模式必须改，以“指导就医”为目标的分级诊疗是主攻方向。然而，在实际操作中，对于药品，“大医院品种特别全，但社区医院没有，我还得回大医院开药。”北京复兴门社区的患者张小兰说，真希望在社区医院就把自己慢性病所需的药品全部“搞定”。对于报销比例，“为鼓励患者在基层就诊，北京规定在大医院就诊报销70%，而社区医院报销90%。但患者到了社区才发现，很多化验做不了，又得重返大医院。”一位业内人士说。对于异地转诊，“涉及属地管理、医保报销和物价水平，患者到北京、天津、河北看病该怎么报销？比较复杂。”北京宣武医院院长赵国光说。记者了解到，从10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家医疗机构就诊，所做的27项检查结果，将可以实现互认，这有利于顺畅转诊、避免重复检查。近期，中办、国办转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出建立强有力的领导体制和医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。受访专家普遍表示，在市场经济背景下实施“计划式”的分级诊疗，需要重构制度体系，有些方面需要彻底改革：卫生部门需完善科学合理的医疗资源配置机制，发展改革部门负责的药品和医疗服务价格改革亟待到位，人力社保部门关于建立分级诊疗绩效考核体系、有效引导医保支付政策等工作亟待见效。相关行政主管部门能否统筹构建具体、可操作的制度框架，以实现医疗、医药、医保这“三医”良性有序联动，是分级诊疗成功与否的关键。（来源：经济参考报 &原标题：分级诊疗推广遭遇难点和痛点 须防陷入利益博弈僵局）《中国数字医学》微店，点击以下阅读原文进入该作者最新发布网友推荐的文章最新发布的文章@