基层医改存在的问题与建议
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基层医改存在的问题与建议
推动医改进入良性循环轨道　来源：据新华社北京5月9日电近日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》（以下简称《工作总结和任务》），全面总结了2014年深化医改取得的积极进展和成效，分析了医改面临的形势和挑战，在此基础上提出了2015年重点工作任务。《工作总结和任务》指出，2015年深化医改要全面落实“十二五”医改规划，继续坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求，推进医疗、医保、医药三医联动，不断提高医疗卫生服务水平，加快健全基本医疗卫生制度，打造健康中国。《工作总结和任务》共提出7个方面27项重点工作任务。一是全面深化公立医院改革。破除以药补医机制，推动建立科学补偿机制，进一步理顺医疗服务价格，深化编制人事制度改革，建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，优化医疗卫生资源结构布局，加快建立完善现代医院管理制度和加强绩效考核评估等。二是健全全民医保体系。完善筹资机制和管理服务，全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病保障机制，深化医保支付制度改革，大力发展商业健康保险。三是大力发展社会办医。四是健全药品供应保障机制。落实公立医院药品集中采购办法。五是完善分级诊疗体系。提升基层服务能力和加快建立基层首诊、双向转诊制度。六是深化基层医疗卫生机构综合改革。七是统筹推进各项配套改革。我县基层医改存在的问题与建议编稿时间： 日&&&&&&&&来源：县卫生局&&&&&&&&作者：黄晓春自实行基层医改工作以来，永兴县在实施国家基本公共卫生服务、基本药物制度、新农合制度，进行基层卫生人事制度改革、建立卫生财政保障机制等方面做了大量卓有成效的工作，有效缓解了农民“看病难、看病贵”问题。然而，随着医改向纵深推进，改革的综合性、复杂性进一步显现，医药卫生长期积累的深层次矛盾也开始集中显现，现将基层医改存在的问题及建议归纳如下：一、基本药物制度实施带来新的问题和建议。基层医生、群众用药习惯与基药品种和规格之间不适应。在我县基层医疗机构现在按要求使用505种基本药物，由于省里招标是一规一品，且有的药物配送不到位，难以充分保障药品供应，一些基层医疗卫生机构有时会出现短期药品缺乏现象，反映比较大。工作建议：一是加大基层临床医生的基药使用培训力度，逐步建立适应基本药物制度的用药习惯。开展基本药物规范化使用监督检查，促进基本药物合理使用，改变临床用药习惯。同时加大对群众基药宣传，使群众充分认识基本药品，接受基本药物。二是加强对基药实施的监管，对乡镇卫生院、村卫生室定期进行基药盘点、公示，查处医疗处方。对各村卫生室实施基本药物的情况进行严格督查，发现违规行为的，除退还多收、乱收费用，没收所采购的药品外，并处以多收部分或采购金额的3—5倍罚款，第二次再违纪的，可以取消其从事公共卫生服务和实施基本药物制度、新农合门诊报账资格，以便形成严管重罚的工作机制。三是企业加强配送环节的管理，建立配送企业诚信档案，一旦出现基本药物供应不全或不及时等问题，应视情节的严重程度，按基本药物购销合同的违约责任予以相应的制裁。四是适当增加基本药物的品种规格和中标的药品厂家。二、乡镇卫生院的绩效工资制度存在问题及建议。一是绩效管理考核机制不完善。对乡镇卫生院“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。这一机制说明，政府部门能够对乡镇卫生院的任务量和完成情况进行准确合理评价与核定。该考核机制与基本公共卫生服务特点契合度高，与基本医疗服务契合度低，激励明显低效。二是缺乏乡镇卫生院的激励机制。按《绩效工资》规定，服务量完成多少，乡镇卫生院都能拿到绩效工资总量的60%-70%，但又不能获得高于绩效工资总额之外的其他任何奖励收入，这种托低限高的政策表明对乡镇卫生院的低度激励，也将医务人员高专业技术含量、高风险度等同于其它事业单位行业的水平。三是缺乏对乡镇卫生院卫生人员的激励机制。尽管文件要求“充分发挥绩效工资分配的激励导向作用，内部绩效工资的分配，应当向公共卫生服务和临床一线倾斜。”但30-40%积效工资不足以拉开奖励差距和调动业务骨干的积极性。医生没有明确的经济效益和工作任务，他们的工作压力小了，工作热情减了，部分基层医疗机构不愿收治病人，导致某些疾病原来可以在当地卫生院就能医治的，老百姓却花更多的钱到上一级医院求治，造成大医院人满为患，这与原来促进病人下沉到基层医疗卫生机构就医的政策发生了冲突，而基层卫生院服务水平和能力也有所减弱，在一定程度上加重了“看病难、看病贵”的问题。工作建议：尽快建立和完善乡镇卫生院绩效管理考核制度。要建立以服务数量、服务质量和群众满意度为核心的绩效考核制度，充分体现按劳分配、多劳多得原则。同时要合理确定医疗任务，推行绩效工资下保基本工资，上不封顶的机制。对临床业务方面，要在保运转的情况下，核定基本工资发放，对超额完成任务的，要超额发放绩效工资。对基本公共卫生服务考核方面，要实行公卫发放资金与考核结果挂钩，根据考核得分将各基层医疗卫生单位考核结果为优秀、合格、基本合格、不合格四个档次，经费补助分别按核定标准补助+奖励经费、核定标准补助、核定标准补助×90%和核定标准补助×80%进行发放。三、公共卫生服务均等化工作存在问题及建议。一是基层医疗机构服务能力弱。基层医疗卫生机构由于服务设施、医疗设备、技术力量等方面限制，一些基层医疗卫生机构应承担的公共服务职能未完全到位，影响服务的有效开展。二是部分医疗机构及医务人员重临床、轻公卫的意识存在，造成对公共卫生工作的重视程度不高。同时，基层医疗卫生机构有将公卫专款用于人员经费支出和公用经费支出的现象，造成公共卫生服务经费投入不足，影响工作的开展。工作建议：一是完善基层医疗机构的基础实施和设备，改善医疗条件，提升公共卫生服务能力。进一步加大人才培养和引进力度，提高公卫人才队伍整体素质。二是要建立和完善公众公共卫生服务评价体系，要把公众对公共卫生服务的满意度作为考核绩效的标准，满意度要让服务对象来评价，提高基本公共卫生服务的效率和品质，严防弄虚作假。三是加强督查与监管。每季度对各单位的公共卫生工作开展情况进行全面督查，加强工作指导。同时，增加公卫资金使用政策的透明度，对公卫经费实行专款专用，严禁挪作它用。四、乡村医生队伍建设存在的问题及建议。一是乡村医生整体素质有待提高。乡村医生工作能力和技术水平参差不齐，有相当一部分虽取得资格，仍属师从入伍，缺乏正规化的学习或培训。虽然县卫生局每年安排组织乡村医生进行业务培训，但部分乡村医生积极性不高，不能很好的与实践相结合。能主动到上级医院进修的乡村医生就更少。同时，因为乡村医生布点已满，进出机制不畅，加之乡村医生执业环境固定等因素的影响，这支队伍基本上难以调整，新的进不来，老的退不出，更不愿退出，导致乡村医生整体素质难以提高。二是村卫生室基础设施建设落后。就我县来说，目前仍有70%以上的村卫生室未达到标准要求，绝大多数均是乡村医生在自家或租用房屋开设村卫生室，有的房屋简陋、三室分开落实不到位，医疗器械缺乏，难以达到基本医疗保健的要求。尽管中央财政逐年加大对农村卫生室基础设施建设的投入，目前我县新建为标准村卫生室只有29家，仅为村卫生室的8%，远不能满足实际需求。三是乡村医生管理难度较大。实施基本药物制度后，虽然实行多措并举，强化管理，但因线长面广，管理实施存在不到位的现象。公共卫生基本服务项目在村级的落实也有一定差距，有些乡村医生工作有流于形式的现象，实际效果较差，对老百姓健康保障没有起到应有的作用。四是补偿机制难以调动乡村医生的积极性。目前乡村医生的补偿标准偏低，补偿办法单一，难以体现多劳多得，临床业务量大的，相反隐亏就大。工作建议：一是推进村卫生室项目建设。加大村卫生室项目的力度，对未给予项目建设的村卫生室给予支持，帮助改善村卫生室的条件，也避免村卫生室村办私有的现象。同时，建议加大村卫生室中医药能力建设的扶持力度，推进村卫生室中医药服务能力。二是探索建立村卫生室医疗责任保险、医疗风险基金，降低乡村医生的执业风险，减轻村卫生室和乡村医生医疗风险负担。探索建立乡村医生养老保障制度，出台相关政策明确乡村医生参保标准。三是加大投入，提高补偿标准。进一步落实乡村医生从事公共卫生服务的财政补助政策，考虑县财政困难，逐步提高国家、省、市等各级补助水平。同时，建议参照“大学生村官”、“三支一扶”的激励政策，鼓励大专学历以上、有执业助理医师证的人员到村卫生室执业，提高乡村医生整体素质。四是将村卫生室纳入乡村一体化管理。工作布置，统一安排考核，要求规范统一力度加大，增强乡镇卫生院对乡医的管理，鼓励有条件的乡镇卫生院和村卫生室实施财务统一管理。五、新农合住院病人流向不合理及建议。由于基层医疗机构医生缺乏激励、住院用药减少、避免手术风险和限制执业范围等多方面原因，新农合病人无序流向省、市级医院，使得本应“保基本”的新农合资金被“劫贫济富”，一些“小病大治”的现象造成卫生资源浪费，也给新农合资金使用造成压力。据统计， 2007年，我县新农合住院病人在省、市、县、乡的比例分别为2.37%、17.08%、49.54%、31.01%；次均费用分别为17200.00元、6343.00元、2281.00元、995.00元；总住院费用分别为577.95万元、1534.60万元、1600.00万元、436.70万元。2012年，我县新农合住院病人在省、市、县、乡的比例分别为3.61%、18.13%、48.74%、29.53%；次均费用分别为11429.00元、6524.00元、2437.00元、935.00元；总住院费用分别为3060.85万元、8786.00万元、8824.1万元、2051.5万元。此外，分级医疗制度未形成，也造成病人流向不合理，影响新农合资金使用效率。工作建议：一是通过政策引导，加大政策对比宣传力度，将各定点医疗机构的报销政策、例均费用、补偿比例公示到村一级，引导参合群众合理选择定点医疗机构。二是调整补偿方案，实行双向技术转诊，引导患者合理流向，以减少基金风险。三是加强对县以上医疗机构的监管，控制医疗费用。（永兴县卫生局黄晓春关于我县当前基层医改面临的困难问题及相关建议的调查报告 21:58:58　来源: 红网蓝山站　作者: 邓瑞宏　编辑: 黄俊北乡镇卫生院是农村卫生服务体系的枢纽，是政府为广大人民群众提供医疗服务与公共卫生服务的重要载体。近年来，在国家新的医改政策背景之下，广大基层卫生院成为政府主导的公益性事业单位，重点凸显了卫生院其公益性、事业性、服务性、义务性等特征。众所周知，我县自2010年新农合付费模式改革后，取得了重大突破与成就，闻名遐迩、享誉全国，探索出了一条基层医改的新路子。然随着医改的继续深入，广大基层卫生院面临着新的困难与问题，笔者就此作出如下调研，并对该问题提出相关对策与建议。　　一、 当前存在的困难与问题。　　(一)、公益性性质未能真正凸显。　　补偿与分配机制未完全建立，政府主导思维未完全转变。国家医改政策明确要求，卫生院是作为政府主导的一类事业单位，虽然在解决广大职工待遇上实行了财政供养，但补偿机制尚未完全建立，分配制度不健全。主要表现为:一是有公卫考核方案，无健全的分配操作措施。公共卫生资金未完全放开投入到卫生院，未具体发放到从事公共卫生服务的人员个人手中，导致公共卫生服务的积极性急剧下降，公共卫生服务质量难以保证。当前发放的公卫资金支出中，只有少数的健康教育宣传资料费、交通费、6元一天的下乡补贴，其他诸如下乡伙食补贴、档案建档费、进户随访费、宣教费、指纹采集费、公卫器材保养费等缺失，公卫资金的过大积累而不合理支出，是阻碍公卫发展的主要因素之一；二是结余分配缺失正规合理名目。在医疗收入、公卫收入结余分配中，由于受到政治责任因素风险及资金到位慢或缺影响，导致即使有钱亦不能发、不敢发，所谓的结余只是一纸数据；三是医疗与公卫难以兼顾。卫生院主要的工作主体，是从事医疗服务和公共卫生服务两大群体，不过在具体工作中大多是兼职群体，在劳动报酬分配时，双方利益兼顾不协调，在具体分配系数上激发新的矛盾，导致管理者压力增加；四是基本医疗服务与公卫服务矛盾突出，孰轻孰重难以抉择。主要体现在传统医疗观念根深蒂固、广大干群对公卫认识度不高、部分行政领导片面看法、缺乏专业公卫队伍等；五是缺乏同级乡镇扶持机制。乡镇卫生院在行政区域上，亦归属同级党委政府管理，同级乡镇政府缺乏对卫生院在政策上、资金上的配套支持，大多体现行政指令或同志感情支持；六是缺乏舆论宣传氛围。我县新农合付费改革模式，能享誉全国，正确的舆论宣传是一大法宝，然而在政府主导的公益性、及公共卫生服务上的宣传，缺乏一定的舆论氛围与宣传途径，社会影响面不大。　　卫生院债务、产权未完全化解。因我县卫生院经历过租赁、转让、承包、科室外租等多形式办院的过程，同时也面临过倒闭、破产、改制、再重建等过程，所以部分卫生院在债务及产权问题上未完全化解，激发新的社会矛盾，如个别卫生院的债务财务纠纷问题、个别办事处卫生院建设问题等，在社会上造成了极大的负面影响。　　水电费缴费标准高于同等中小学校。我县25所乡镇卫生院，大多数按照营业性用电收费标准，比农村居民用电以及同等中小学校用电平均每度高0.4元，全县卫生院每年同比多缴电费约60余万元，受用电高峰与阶梯电价因素影响，还将远远高于该数。　　项目建设收取费用高，财政审批程序复杂。卫生院在基建项目中，面临各种名目的收费，收取达到10-15万元不等，影响了卫生院基建项目进程；同时在基建、设备采购、卫生院修缮、器材配备等方面，财政审批程序复杂，既耗时，又费力费神，致使很多项目未及时解决，导致卫生院创新机制缺乏，因为要想创新，是需要钱，需要项目及政策支持的。　　办事处卫生院日趋“边缘化”。我县现有10所办事处卫生院，辖及人口约13万，约占全县人口的40%。在建设规模、服务能力、基础条件、人员编制等方面较建制乡镇有所偏低，但在服务功能、运行机制等方面同等情况之下，卫生院在工作强度、劳动负荷方面较建制乡镇有增无减。其实办事处卫生院还未能真正纳入基层医疗卫生服务体系建设范畴，日趋“边缘化”，将使得部分办事处卫生院人员工作热情锐减及辖区人口对医改政策产生误解，卫生服务均等化建设未见成效。　　(二)、卫生院医改后新问题　　人才流失、设备闲置、业务萎缩。一是医务人员流失严重。目前较多卫生院人员中在考取一定资执或者有一技之长者、或具有其他路径者，出现改行、跳槽、外出、停薪留职、借调、自动辞职等现象，该种现象正日趋严重。据不完全统计，自2013年来，全县卫生院至少有30余人流失。二是医疗业务萎缩、医疗服务能力下降、群众就诊向上流动。新农合机构住院人次，2012年-2014年县级和县级以上医疗机构补偿人次所占比例逐年增加，而乡镇卫生院补偿人次所占比例下降明显，县以上从12%提到24%，县级从32%提到40%，乡镇从64%下降到42% .年诊疗人次，乡镇卫生院的增涨率为27.2%左右，既低于村卫生室30.2%,更低于县级医疗机构的48.7%；年出院人次增幅不大，全县大多卫生院目前未开展住院医疗(笔者注:相关数据由笔者调查整理，不代表政府立场)。同时受到医改政策、医疗风险、技术人员缺失等因素影响，诸多卫生院出现设备闲置、产科外科等科室未予开展，医疗业务能力急剧下降、医疗技术更新严重滞后、医疗功能逐渐萎缩、医疗服务收入日趋减少、医院就医环境逐渐恶化、社会负面影响日趋增加、医改面临更大困难。　　人事编制配备缺陷。全县所有卫生院医疗技术人才配备不齐、人员结构不合理、整体素质参差不齐、人事准入制度不科学欠透明、管理者责任心丧失、创新能力严重缺乏、高专精人才难以引进、人才培养计划滞后、人才激励措施及流动机制不健全等。　　职工待遇偏低是问题之真正关键。一是工资低、补助津贴少、“四险一金”个人缴纳比例高。全县乡镇卫生院正式职工年平均岗位工资6942.7元，薪级工资2661元，绩效工资15896元，合计年平均工资25499元；临聘人员年平均岗位工资6577元，薪级工资1507元，绩效工资13200元，合计年平均工资21284元，人平同比正式职工低4215元，全县卫生院职工年平均工资24947元。法定节假日补助年人均约900元，年人均工作补助(含加班补贴、下乡费等)2084元，年收入总合人均27931元。由于基础工资基数低，在扣除相关四险一金的个人比例部分，个人真正到手年人均收入约为22900元，远远低于邻近县市与其他同等事业服务行业。同时临聘人员根本未纳入住房公积金福利正策范畴；二是劳动负荷大、医疗风险高。近年来医改政策的深入，卫生院需要执行公共卫生服务、基本医疗服务、基本药物制度、新农合制度、乡村卫生服务一体化管理等项目，同时兼顾计生、综治维稳、创卫、突发事件等社会事业，正常休息时间难以保证，工作劳动强度增加；由于我国处于社会转型期、多元化发展期，医闹现象难以遏制，医护人员正当权益难以维护，卫生院医疗风险逐日增加，广大医护人员身心受创，严重制约医院发展；三是缺失完善的激励措施与特殊照顾正策。原本待遇偏低，尤其对于长期扎根基层、偏远山区、双职工家庭、困难家庭户、女性职工、病弱残等特殊弱势职工群体，缺乏诸如低保、救助等照顾性保护激励措施，缺乏真正的人文关怀；四是待遇与市场物价消费不协调。目前我县市场物价消费高、货物购买力增加，与实际工资收入不成正比，在面临职工住房、子女教育支付、老人赡养等实际问题中，广大职工苦不堪言；五是绩效考核不公平。目前，我们的绩效考核制度与具体细化操作措施欠缺科学与合理，大多绩效考核存在人为考核的比例偏大，导致绩效分配不公平，个人与个人，单位与单位的分配比例极不合理，“钱随事走’’ “做多少事、拿多少钱”的原则难以深入；六是执业资执与工资挂钩不合理。医疗卫生行业是个特殊的服务行业，其中的专业性、学术性、技术性、实践性非常强，在考取相应的资执与职称级别远比任何服务行业难度大，需要耗费的时间、精力、财力均很大，执业资执作为一项发放工资的参考标准，势必导致广大医护人员待遇偏低，譬如教育行业是通过评审定级，远比卫生系统容易操作。　　医疗支出成本增加。我县卫生院是按照2500元每年每人配套办公经费，诊疗费统一10元每人次，然实际操作中远远不够，诸如电脑票据、纸张、医疗耗材(输液管、注射器、棉签、消毒液等)、电费、器材耗损等所支出的成本大大增加，医疗支出与办公支出的超长，导致收入负增长。　　卫生院长及骨干力量激励机制不全。卫生院院长与骨干是卫生院的领头羊与中坚力量，影响着卫生院的发展命脉。卫生院院长与骨干的待遇激励措施不健全，积极性势必受到影响，以至于导致职工工作热情受挫。　　(三)、其他不容忽视的几个问题　　农合资金监管力度更需加强、部门职权交叉重叠现象严重。卫生院在农合资金使用上较为安全合理，进一步保障农合资金安全，防范农民利益不受侵害，是农合工作要点之一。农合监管队伍素质、监管稽查力量力度、应急处置机制有待加强。相关部门在行政、执法、财管、考核等权限中，交叉重叠现象严重，缺乏权限沟通与合作机制。　　民营医院管理缺乏机制。民营医院的发展对我县医疗卫生事业有着突出贡献，但也是对公立医院的一种挑战，对农合资金的一大威胁，对医疗市场的一种考验，民营医院的社会公益性、服务性不突出。如何化解恶性竞争，回归医疗服务社会公益性有待新的科学机制建立健全。　　医院财务规范化管理、资金运行透明化问题值得研究。卫生院配备专业的报账员、信息管理员等制度务必推行，强化财务责任追究制，加大财务审计，保障公卫、医疗等资金公开透明化运行。　　二、相关建议。　　1. 提高医护人员职工基础及绩效工资基数，是重中之重；增加相关补助津贴项目，如边远山区补助、交通补贴、营养补助、女性职工补助、特殊家庭扶持补助等，稳定职工队伍；　　2. 建立健全补偿机制，完善分配制度，细化公卫资金及结余分配等；　　3. 制定与建立职工激励措施与特殊照顾性政策；出台医护人员人才流动制度，强化责任义务，实施合同管理、硬性年限、签约服务；　　4. 健全职工保险制度与医疗风险保障制度，提高财政承担比例，为广大临聘人员增买住房公积金，真正实现同工同酬；推行法律顾问制，打击医闹，保护医护人员合法权益，构建合法合理诉求途径；　　5. 加强政府主导、社会公益性服务观念转变，争取各级政府的配套支持；加大财政投入，着重加强职工住房、业务用房、设备购置、人才培养等建设；为广大有基础的乡镇卫生院通过政府采购增添一批实用、省时、高效的公卫用器材，如全自动生化仪、便携式超声、CR机、摄像机、公卫宣传车等；建设规范标准统一的防疫室、儿保门诊、公卫体检室、中医适宜技术推广室等，切实推进公卫服务配套体系建设，保障公卫质量；　　6. 简政放权，简化财政审批程序；规范医院财务管理；加强新农合资金监管机制；提高乡村医生待遇，尽早推行乡村医生签约服务；　　7. 建立健全责任追究制，推行院长竞聘制、职工竞聘上岗制度、院长骨干激励制度；　　8. 打造医院和谐文化建设，建立健全卫生院特色医院文化机制，核心价值文化是一个单位的灵魂与发展源泉。利用各种渠道或形式，为卫生院建设特色文化，提供指导与培训，如廉政文化、团队文化、人文关怀文化、公卫文化、中医药文化等；通过财政投入或文体教育等部门合作，营造卫生院就医生活环境文化，诸如增建一定的固定健身体育器材和安全监控系统，建设一批美化、亮化的环境基础设施等；　　9. 培养与建立一支宣传舆论导向的队伍，通过合理渠道，为医院建设、医改发展鼓劲呐喊，避免不良舆论与信访事件的发生，有效维护正常的医疗秩序，财政保证该队伍的资金投入；　　10. 理清卫生院“家底”，强化卫生院固定资产、产权的保护。　　综上所述，基层医改在取得巨大成就之时，亦同时面临诸多新的困难与问题，需要各部门共同努力，更需要各种配套制度与机制的建立与完善，真正做到强基层、保基本、建机制，才是基层医改成功的关键。(作者：蓝山县土市卫生院院长 邓瑞宏)基层医院对医改的建议一、进展情况一是基本医疗保障制度加快推进。2011年新农合参合率为100%，城镇职工参保率达99%，城镇居民参保率达87%。新农合、城镇职工、城镇居民住院最高支付限额分别达到职工、农民人均收入的6倍以上，医疗网络信息平台全面建成，医疗保障体系日趋完善。二是国家基本药物制度初步建立。镇村卫生机构全部实施国家基本药物制度和药品零差价销售，为村级医疗卫生机构落实1万元补助。基本药物药房占有率和临床使用率分别达90%和85%以上。三是基层医疗卫生服务体系逐步健全。累计投入2700万元实施农村卫生服务体系建设，全县17个乡镇卫生院、194个村卫生室达到创建标准。计划投资2亿元迁建县医院，目前已完成新址征地、立项审批和规划设计等前期工作。四是基本公共卫生服务均等化扎实推进。规范开展健康教育、免疫计划、儿童保舰孕产妇保健等十类国家公共卫生服务项目，为15岁以下人群补种乙肝疫苗22048人次,孕产妇死亡率由65.88/10万下降到目前无死亡病例,婴儿死亡率由17.86‰下降到3.81‰,组织开展白内障复明手术158例，将基本的公共卫生服务经费由人均15元提高到25元。五是公立医院改革试点工作稳步推进。出台《商南县卫生管理县镇一体化改革试点工作实施方案(试行)》，在全县范围内实行卫生院长竞聘制、全员聘用制、岗位绩效考核制度，选取富水等两个镇进行县镇一体化试点，实行县医院、中医院分开办院，力促公立医院回归公益性质。二、主要问题一是地方财政支持困难。2010年医改财政支出5172.4万元，占全县总财政收入的38.3%，财政支持医改压力增大，难以为继。二是“三统一”执行困难。配送企业一家独大，难以形成企业竞争、配送及时、价格监管、互相约束的格局;镇卫生院、村卫生室因药品无利润、待遇低等问题，加之配送药品品种少，出现药品减少、药房空荡，工作积极性不高等突出问题，不能进行正常诊疗。三是均等化服务达不到要求。商南县每年约有6万人外出务工，居民健康档案、慢性病服务缺乏足够的人群和服务对象，不能达到“居民健康档案使用率30%、慢性病管理35%、服务满意率70%”的要求。四是基层医护人员紧缺。实施药品“三统一”零差价销售后镇卫生院门诊、住院人次增加，医疗服务压力增大，人力陡然紧缺。五是“看病贵”问题仍然突出。镇村两级药品零差价销售价格比实施前平均下降13%，乡镇卫生院住院个人自付平均为248.1元，村卫生室个人自付平均为7.7元，不能造成“看病贵”。县级以上医疗机构是“看病贵”的主体产生单位，要重点解决县级以上医疗机构医改问题。三、几点建议一是建议中、省修改相应的资金配套政策，对经济总量孝财政收入少的贫困县实施医改资金投入倾斜，确保医改工作支持有力、稳步推进。二是为每个县确定两家以上药品配送企业，可以以省级确定的配送企业为主，配送企业为辅，形成竞争和监管格局。三是在镇、村两级实施国家基本药物制度，但不实施零差价销售，严格限定价格上浮范围，要求国家基本药物及省级增补品种占有率90%以上，使用率85%以上。同时，减少专项补助金额，减少“一村两室”之间的矛盾，提高基层医疗机构积极性。四是尽快将国家基本药物制度延伸到县级及县级以上医疗机构，真正解决群众“看病贵”问题。五是完善药品配送、采购制度，充分考虑山区配送成本相对较高的特点，提高配送到位率，确保基层临床用药采购配送及时。六是尽快为乡镇卫生院补充人员，提高村医待遇，稳定基层人员队伍。对医院的意见和建议一，在医疗方面，积极开展新业务、新技术，购买大项设备和药品耗材选择价低质优的节能产品，最大限度地降低患者医疗费用;减少工作环节，建立快捷高效的就医通道，提高医疗效率，缩短患者就诊时间，从而减少患者开支。在办公方面，减少会议、文电，推行无纸化办公，充分发挥电子网络优势，提倡双面用纸，提高信封、复印纸的再利用率，减少纸张消耗;减少用电办公设备待机时间。在接待方面，减少迎来送往，减少不必要宴请和陪餐人员等。二，日常办公中，比如下班如不关空调、电脑、水电等电器设备，一次处罚50元,提倡全院职工积极节约水、电以及各种能源，避免各种浪费，奖罚分明，使广大职工在思想上牢固树立起了节约意识。养成在打印纸坚持两面使用的习惯，用剩下的打印纸或边角料剪裁装订好当记事本或便条使用，以前用A4纸单面打印，如今都改用B5纸的二分之一打印而且双面使用，大大节约了打印纸的消耗;科室在白天只要光线允许的情况下决不开灯;职工外出办公事时能顺路趁车的决不再单独派车;有些科室中午下班后电脑处于待机状态，应该养成只要下班就关掉电脑的习惯;办公室能利用自然风或电风扇降温的尽量不开空调;水电浪费也存在不少问题，如果发现跑、冒、滴、漏的情况，只要一个电话，水电工应该迅速前来修理……职工深深懂得了节约能源的重要性，“节约就是省钱”的硬道理牢牢的扎根于职工心中，为该院打造节约型品牌医院打下了坚实基矗三，做好建设节约型医院近期重点工作的通知2003年第七届职工代表大会提出推进业务收入增长方式转变以来，我院加大对学科结构的调整力度，业务收入增长的科技含量提高，市场开发和资源节约取得一定成效。但总体上看，粗放型的业务收入增长方式尚未得到根本转变，与省内同级医院相比，仍存在投入成本大，资源利用效率低，消耗高，浪费大等问题，为此，我们必须从增收、增效和节支、节约两个方面进一步转变业务收入的增长方式，在医院管理年活动中更加注重建设节约型医院，提高投入产出效益，提高资源利用效率，降低医疗运行成本，减少各个环节的损耗浪费，以尽可能少的资源消耗，创造尽可能大的社会经济效益。我院建设节约型医院的指导思想是：树立和落实以人为本、全面协调可持续的科学发展观，坚持资源开发与节约并重，坚持增收创效与节支并重，把节约放在首位的方针，以盘活闲置资源和降低运行成本为重点，加快结构调整，推进技术进步，完善政策措施，强化节约意识，尽快建立健全促进节约型医院建设的内部运行机制，逐步形成节约型的收入增长方式和消耗管理模式，以医疗资源的高效利用和运行成本严格管理，促进医院 的可持续发展。增强全员勤俭节约意识、绿色环保意识，坚持从现在做起，从岗位做起，从身边事做起，养成自觉节约一度电、一杯水、一滴油、一张纸、一块纱布、一个棉球的良好习惯，在全院形成节约为荣、浪费可耻的浓厚氛围。为此，现就做好今明两年建设节约型医院的重点工作通知如下：一、大力推进水电节约认真总结推广我院电改的成功经验，制定水改的实施方案，年内全院完成水电管理机制的改革，使新的水电管理运行模式全面覆盖医院所有科室和个人用户。各科室根据采光条件尽量采用自然光照明，做到人走灯熄。用水时控制流量，用完水后或见到滴水的水龙头，及时拧紧。尽可能减少电脑、复印机等办公设备的待机时间，不用时关闭各类电器设备电源。各临床科室要加强病房空调的使用管理，努力保证每台空调24小时内能暂停2小时左右，严禁24小时不间断使用空调。夏季空调温度设置不低于摄氏26度，做到有空调的场所无人不开空调，开空调时不开门窗。在方便病人的情况下，做好电开水器的定时开放，树立全成本管理观念水电支出必须纳入科室成本。坚持从源头抓起，按照节能降耗的要求，进一步加强和完善后勤管理，在新进行的设施改造、采购时优先考虑采用高效节能的新技术、新产品。加强对用电、用水设备的日常维护检修，建立夜间巡查制度，避免发生长明灯，长流水等现象。二、加强车辆管理所有车辆实行定点保养、维修和加油，加强IC卡加油管理，尽量不用现金加油。强化对驾驶人员行车、车辆保养、节能降耗等方面情况的监督与考核，延长车辆使用寿命，降低车辆养护费用和油耗。小车的使用仅限于院领导的公务用车。救护车的管理使用实行以车养车的管理办法，条件成熟时实行承包制。公务车尽量集中统一调配使用医改后基层医院思想政治工作面临的问题及对策-----秭归县两河口镇卫生院党支部书记 院长 乔能斌&&& 【摘 要】随着基层医院改革的不断深入，基层医院的思想政治工作遇到了新的挑战，需要我们不断研究新情况，解决新问题。我们从四个方面指出了当前基层医院思想政工作面临的新问题，进一步探索基层卫生院思想政治工作的新思路，即围绕医改和基层医院的经营、发展，开展有效的思想政治工作，促进基层医院院，特别是乡镇卫生院平稳、和谐、可持续的发展。&&& 【关键词】医改 基层医院 思想政治工作 问题及对策&&& 所谓思想政治，就是社会成员在政治思考中所形成的观点、想法和见解的总称，它是人们对社会生活中各种政治活动、政治现象以及隐藏在其后的各种政治关系及其矛盾运动的自觉和系统的反映，是政治文化的一种表现形态。随着医改不断深入，基层医院的思想政治工作遇到了新的难题，需要我们不断研究新情况，探索新思路，使基层医院，特别是乡镇卫生院平稳、和谐、可持续发展。 　　&&& 一、医改后基层医院思想政治工作面临的问题&&& 1、随着医改的不断深入，医改当前政策和市场经济之间的矛盾日益凸显，原有的思想政治工作方式、方法不能适应医疗卫生体制改革的需要。&&& 就近一年来医疗卫生体制改革运行情况看，医改政策和基层医院的实际运行之间，还存在不相适应的因素。“医改是改政府而不是改医院”。事实上，就是要加强政府对卫生的责任，这就包括了政府对医院管理职能的进一步加强，特别是财政投入的增加。医改的成败更主要的是取决于各级政府对国家医改政策的执行力。过去基层医院是以药养医，药品实行零利润后，财政投入的不到位，仅仅靠改革医院来承担改革的责任和义务，也必然给医改的进一步深入带来许多负面影响。首先，是参加改革的医疗机构为了自身的生存与发展，必定想千法设万计在药品外获得更多经济价值，来弥补因为医改带来的药品损失，这就必然使基层医院对国家医改政策的执行力也大大减弱，为医改减轻人民群众的医疗负担，事实上就不会达到预期目的。其次，药品利润的巨大损失，必然使基层医疗机构的自身发展能力大大减弱。三是由于经费的严重不足，必然使职工的待遇下降，从而影响职工的工作积极性，医改政策的落实将进一步疲软。&&& 在社会主义市场经济条件下，我们也不难看出，目前的医改政策又回到了计划经济时代，市场经济对基层医院发展的调控能力将严重受到制约，机制体制间的矛盾冲突不言而喻。但是，我们还必须明白：医疗卫生体制改革形成的所谓的计划经济，是在社会市场经济的大环境下的相对产物，国家对医改的宏观调控能力，依然离不开市场经济手段。这就使得在新形势下思想政治工作的方式、方法必须适应改革的需要，陈旧的医院思想政治工作方法，使新形势下的思想政治工作更难形成稳定的社会共识。很多人认为，既然国家对医改的调控能力，依然离不开市场经济的手段，而市场经济靠价值规律起作用，那么思想政治工作将在市场经济的价值规律中无能为力，毫无作为；还有人认为，由于社会价值取向的变化，物质利益调节作用越来越大，思想政治工作的作用越来越小；这就使一些基层医院的思想政治工作脱离医疗中心工作，也就决定了工作方式片面化，思想政治工作的方式、方法在很多时候，很多场合游离于医疗管理之外，形式主义严重，往往政工干部苦口婆心，职工只当和尚念经，感觉都是废话；方式上不外乎开开会、说些大势话，这种“假、大、空”现象客观上使思想政治工作很难入人心肺，毫无实际效果，职工的思想问题不能得到根本的解决。&&& 2、部分职工的信仰危机，使思想政治工作的实际效果趋于弱化。&&& 随着改革开放的不断深入，干部、职工的思想意识已发生了深刻变化。市场经济的浪潮迅速冲垮了许多人所固有的思维、行为和观念，人们受社会环境的影响，期望改变经济拮据的现状，盼望富裕，便施展各种手段，谋求更多的财富，也就孕育了各行各界所谓的“灰色收入”。原来的组织、思想、道德意识观念所支撑的生活方式和行为规范在市场经济面前已显得廉颇老矣。在行政、技术、政工工作中，政工工作者很少有人真正乐意创造性地开展工作。究其原因很简单：没有实际的利益。由于受市场经济影响，人们金钱至上意识日趋浓厚，信仰问题不仅成为基层医院的危机，也是社会危机。新形势下怎样教育干部职工坚定共产主义信仰，牢固树立正确的世界观、人生观、价值观，是思想政治工作面临的新课题。如果解决不了这个问题，基层医院的思想政治工作就会流于形式。&&& 3、基层医院政工干部的思想政治工作能力有待提高。在医院管理工作中，没有一种矛盾不是利益之间的矛盾。有效的思想政治工作，恰好是各种矛盾冲突之间的润滑剂。而是否取得有效的思想政治工作，就取决于政工工作者的政治素养和工作能力。一是基层医院由于受到编制的限制，绝大多数没有专职的政工人员，大多是由班子成员兼任，为了完成自身的中心工作已是精疲力竭、疲于奔命，这也是造成基层医院思想政治工作疲软无力的客观原因。二是基层医院的政工工作者，缺乏应有的学习和培训，开展思想政治工作的能力有限，方法简单。医改后不仅客观要求基层医院技术、业务领先，同时还要完成许多公共卫生服务项目，这就要求思想政治工作必须与医院的各项工作相结合，新形势下政工人员的素质不能适应医院发展的需要，处于心有余而力不足的局面。其三，政工人员的待遇客观上难以和技术业务人员在一条起跑线上。政工工作是软工作、细工作、幕后工作，即使部分基层医院有专职的政工人员，其个人待遇也很难和一线医护人员相提并论。另外，许多社会消极因素抵消了思想政治工作的成果，使之难以发挥作用。如收入分配不公、拜金主义、享乐主义等等，常常使人们的世界观、人生观、价值观受到冲击，往往使政工干部苦口婆心的教育化为乌有。同时，思想政治工作也缺少应有的物质载体，造成思想工作与实际工作脱节。这也使得政工工作者的工作积极性大打折扣，自觉提高思想政治工作能力的主观能动性不能得到有效发挥。基层医院政工干部的队伍建设不到位，使思想政治工作更加流于形式。思想政治工作的成效具有间接性、潜在性、积累性等特点，不象物质奖励那样直接、现实、见效快，使人们对思想政治工作的作用产生错觉，认为思想政治工作对实际工作的开展用处不大。当前基层医院的思想政治工作，任务主要是应付上级检查，开展活动搞搞形式，方法陈旧传统，缺乏对现代科技成果的深入运用。思想政治工作的改进与创新，常常是说的多，落实的少，构想的东西多，可操作的办法少，其结果使政工干部感到辛辛苦苦的工作竟然都是无用功，职工认为枯燥乏味、得不偿失。这就使进一步加强思想政治工作的队伍建设显得更加迫切，在医改新形势下，更需要懂政治、懂管理、懂业务、懂科学复合型政工人才。&&& 4、职工队伍政治素质滑坡，使思想政治工作有效开展的难度增加，效果减弱。&&& 在市场经济条件下，医院管理重经济效益建设，对思想政治工作重视程度不够，是思想政治工作不能发挥应有作用的重要因素。医院经济效益固然很重要，但一味追求经济指标，忽视职工思想变化，也是导致职工信仰危机重要原因之一，部分职工思想涣散，纪律松散，办事拖拉，不钻研业务，缺乏奉献精神。追求与信仰之间缺乏统一，神形分离，没有远大的理想，没有正确的世界观、人生观、价值观，想方设法多捞钱，学会钻营取巧，缺乏主人翁思想，工作马马虎虎，拣轻怕重，对病人不负责任。有的甚至道德水准下降，收受病人红包、吃回扣、以医谋私等现象不同程度的存在。使医院思想政治工作雪上加霜、陷入困境，最终影响医院的生存和发展。&&& 二、探索基层医院思想政治工作的新思路&&& 医改新形势下基层医院思想政治工作面临重重困难，这就需要我们积极探索新的工作思路，研究新的办法，围绕医改和基层医院平稳、和谐、可持续的发展，开展有效的思想政治工作。&&& 1.进一步解放思想，转变观念。使基层医院的思想政治工作尽快适应医疗卫生体制改革的需要。&&& 按照医疗卫生体制改革的需要，努力完善思想政治工作体制，树立“寓管理于服务，以有为争有位”的观念，使思想政治工作尽快适应医疗卫生体制改革的需要，切实为医院的发展、为人民的身体健康服务，以卓有成效的工作，赢得职工和人民群众的拥护，使思想政治工作的权威建立在有效的服务之中。衡量思想政治工作的效果，主要应当看思想政治工作是否紧贴职工思想实际，是否真正解决了职工存在的思想问题。为此，就必须进一步拓展和充实医院思想政治工作的内容，发扬主动服务精神。在观念上要一切服从、服务于公共卫生和医疗中心工作，把思想政治工作渗透到医疗服务全过程中去，在继承和发扬优良传统的基础上，改革思想政治工作与医改和医院发展不相适应的环节和因素。&&& 首先，是医院领导和政工干部必须对国家医改政策的充分理解，现有的医改政策和市场经济之间是一对相互矛盾的统一体，医改后我们不难看出国家对基层医院，特别是乡镇卫生院的宏观调控力度增强，这种调控的目的就是要进一步减轻人民群众的就医负担，这是社会主义社会发展的需要，也是以人为本、和谐社会发展的需要。我们还要清楚的认识到这种宏观调控力度的增强，依然离不开社会主义市场经济手段，国家应该不会把基层医院的人头工资、各项津补贴和办公经费全额买单。那么基层医院的各项开支从哪里来？我想将从三个方面得到解决：一是国家在现有拨款基础上，会适当增加财政投入，这笔钱最多只能保障职工的“五金”和最基本的日常开支；二是公共卫生均等化服务项目，国家一定会加大投入，以花钱买服务的形式，再给基层医院一定补偿，但是这笔钱不好拿，国家必定要制定严格的考核方案，基层医院必须投入大量的人力物力，才能完成好这项工作。三是国家社会保障制度进一步完善，大量的医疗社保资金（农合、城镇居民医疗保险、职工医疗保险）一方面将进一步拉动庞大的社会医疗需求，另一方面，医院也可以通过优质的服务，获得更多的经济补偿，这将是医改后国家对医院间接的，也是最主要的补偿形式。在目前形势下，如果医院的运转还是特别困难，那医院的管理者真的就应该好好反思，自己到底在干什么？！&&& 二是根据国家的医改政策和新形势下的医院工作，有的放矢的开展政治思想工作。要让全体干部职工明白，医改并不是要限制基层医院的发展，也不是要降低基层卫生工作者的待遇，而是要进一步调动广大基层医务工作者的工作积极性，通过辛勤优质的工作，在使更多老百姓得到实惠的同时，基层医务工作者的待遇也得到进一步提高。职工待遇是医院管理者无论在什么时候都必须放在重要位置上考虑，医改后职工的待遇只能大幅提高不能丝毫下降。也就是医院运转自己买单，医院发展国家买单。新形势下的思想政治工作，只有适应了改革的需要，才能起到事半功倍的效果。&&& 2、建立精干高效的政工干部队伍，适应新形势下医院发展的需要。&&& 一是选择有文化、懂管理、有理想、有道德、有纪律的优秀人才，充实到政工队伍中来。二是，对政工干部政治上关心，生活上照顾，待遇上与行政管理干部相同，并赋予一定的权力。其次，是基层医院，特别是乡镇卫生院，在组织机构上适应新形势发展的需要。在实行书记、院长一肩挑，实行一岗双责制的同时，赋予分管政工的院领导一定的支配权，赋予政工部门一定数额的工作经费，打破政工干部有职无权的处境。同时医院领导和政工干部，对待功名利禄，应该多一点“无我”；对待事业工作，应该多一点“忘我”；对待自己的缺点毛病，应该多一点“非我”。为此，就要善于学习，乐于奉献，时刻倾听职工的呼声、关心人民的疾苦、敢于为人民、为职工排忧解难，要严于律己、勤俭节约、清正廉洁、最大限度地减少浪费，避免执政“败德”，做事“败型”。真正做到无私无畏、壁立千仞、无欲则刚。其次，在开展思想政治工作的方式上，要从讲大道理转到办事实，教育内容由大转为小，从官话转为民俗，具体操作由虚转变为实。思想政治工作方法一定要贴近职工的生活，愈接近生活就愈有感召力。“交往法”能广交朋友，增进友谊；“动情法”能合情合理，润物无声；“亲善引导法”能引导改革，消除抵触情绪；“层级渗透法”能润育不同层次人员的文化、修养、道德、智慧；“激励法”能弘扬正气、促进竞争。再次，建立激励机制，制定工作目标责任制，关心职工的学习、生活，使人们心情舒畅地投身于改革中去，最大限度发挥作用，创造出医院最佳的社会效益和经济效益。&&& 3、加强职工教育，努力提高职工的综合素质，坚定共产主义信仰，牢固树立崇高的世界观、人生观和价值观。&&& 社会主义市场经济的总设计师邓小平说过：“改革开放最大的失误是教育。”因此，首先要教育广大干部职工坚定共产主义信仰。信仰是一个国家、一个民族、一个政党、乃至每一个人精神财富的全部，如果一个人没有信仰，那么和行尸走肉又有什么两样？明代的大学士方孝孺，为了守道儒学的忠和义而不惜惨遭“灭门十族”；在新民主主义革命中，有多少革命先烈，为了共产主义理想、为了中国人民的解放事业、为了中华民族的伟大复兴，不惜抛头颅洒热血，用自己坚定的信念和血肉之躯谱写了多少悲壮的人生诗篇…… “笃信好学，守死善道……邦有道，贫且贱焉，耻也；邦无道，富且贵焉，耻也。”孔子的这段话为我们更加明确了做人的根本就是要坚定信仰，个人的信仰还必须与国家的贫富荣辱、兴衰存亡紧密的联系在一起，否则个人的信仰也就是一己之私。古人尚且如此，作为新时代的我们更应该有坚定的人生信仰，这种信仰就是共产主义信仰。二是教育职工要有崇高的理想追求，无论在什么形势下，白衣天使都应该有更高更远的理想追求，而这种理想追求的根应该深深的植入到全心全意为人民服务的沃土。也就是范仲淹所说的“先天下人之忧而忧，后天下人之乐而乐”的无私奉献的崇高精神境界，人只有追求这种崇高的精神境界，才能够最大限度地实现自我价值。老子在《道德经》里面所说的“后其身而身先，外其身而身存”应该就是这个道理。三是进一步加强爱国主义教育，以爱国主义为主旋律，充分发挥党、政、工、团、妇各个组织的作用，开展生动活泼、形式多样的宣传教育活动，如：设立区域性的思想政治工作网站、演讲、知识讲座、智力竞赛、文娱等活动，寓教于乐，从提高政治思想、业务技术、文化水平着手，教育人、引导人。四是是要进一步加强干部职工的政治理论教育。在政治理论教育上，要系统地进行邓小平理论、三个代表和科学发展观的学习，引导广大干部职工自觉抵御拜金主义、享乐主义和个人主义思想的侵蚀。唯实如此，才能牢固树立干部职工崇高的世界观、人生观和价值观，也才能坚定共产主义信仰。&&& 在医改形势下，新的、更艰巨的任务迫使我们必须勇于承担更多的社会责任，这就要求我们针对医改中存在的各种问题必须进行深入的调查研究，只有不断地总结经验教训，才能创新的工作方法，才能使新形势下思想政治工作的生存和发展焕发出蓬勃的生机与活力医改制定政策多 成效评估却很少　来源：羊城晚报特派北京记者尹安学现在的公立医院改革，让陈怡霓有点急。在这次全国政协会议上，作为全国政协委员、广州市政协副主席、市卫计委主任，陈怡霓一口气交了五份提案，从不同侧面为公立医院改革建言献策，她的焦虑无处不在：“试点一年了，现在又要扩大试点，很急，希望这项改革能做得更好、更圆满。”医院补偿不该一刀切去年，国家推行县级公立医院改革试点，取消药品加成。按政策要求，取消药品加成政策后，县级医院实际减少的收入，通过手术等医疗服务价格的调整、财政投入和医院加强核算、节约运行成本来解决。对这个补偿机制，陈怡霓调查发现，还有诸多问题需要解决：——财政补偿的测算机制不合理。补偿办法中，要求政府分担药品加成后，医院减少收入总额的20%。目前测算医院减少收入的基数按前三年核定，没有考虑各地医院业务量的年均增长率，造成政府补偿少于实际损失。——一刀切的补偿机制不合理。陈怡霓说，县级公立医院包括综合型医院和中医、妇幼保健等专科类医院。改革前，中医医院以内科病人为主，收入构成中药占比相对其他医院高，而妇幼保健院以手术技术型治疗为主。医改价格调整后，手术较少的中医医院受冲击最明显，有些中医院为了最大限度降低收入损失，尽量多使用不受药品“零差率”影响的中药饮片，一些医院使用仪器、血液检查明显增加。陈怡霓认为，现在对公立医院的改革，应该在大数据分析基础上，按照每年医院的经营情况，制定动态的补偿比例，对不同医院应该设立不同的财政补贴标准。要防范医院过度治疗在试点一年后，今年国家扩大了县级公立医院改革试点规模，要实现“县域内就诊率达到90%以上，基本实现大病不出县”。“要推进这项改革，配套措施必须跟上来。”陈怡霓说，一方面要医院加强成本核算、节约运行成本，分担10%药品零差率补偿，一方面通过提高手术等医疗服务价格，补偿医院损失，“那最终结果会是什么？医院在担心补偿不能弥补药品减少的损失，就会通过过度检查、治疗，以提高医院收入，这种冲动不减！”陈怡霓认为，卫生部门应该尽快制定公立医院医疗行为监管制度，主要政策集中体现在“三控”——控制药品使用目录（制定县域药品总控目录）、控制医药费用增长（实行均次医药费用零增长考核）、控制抗生素使用（限制使用比例），推行处方点评制度，规范医疗行为，提高医疗质量。要建立对医院医疗行为监管制度以及医院内部绩效考核制度，将加强成本核算，节约运行成本等关键指标纳入考核体系中，并与财政补助挂钩。定政策却无科学评估陈怡霓发现，现在，不少地方县级公立医院医改，在成效评估时，重政策制定轻成效评估——明显侧重按部就班的医改政策制定，但政策实施效果评估体系缺失，“这样，医改试点医院运行一年，虽基层提出各种校正补偿机制的建议，但各地医改办由于没有充分依据做科学决策而无从下手。”没有有效评估体系，对诸如药品收入增长势头是否得到遏制，技术劳务性服务收入是否合理提高，各类患者就医负担是否减轻，县级公立医院就诊率是否逐渐上升等，没有科学的评估意见。为此，陈怡霓认为，应该尽快做好顶层设计，科学评估医改成效。通过定期分析居民看病就医负担，包括次均费用和个人付费两大类指标评估改革后居民是否能够享受改革的红利；通过定期分析医院运行情况，包括医院药品收入及药占比、医院业务增减和收入情况等关键指标评估改革后是否留住更多病人就近在县域内就医，逐渐达到“大病不出县”的最终医改期望成效。建联动数据动态监测“目前医改管理机构运行机制不顺！”陈怡霓说，各地县级医改办作为县级政府医改工作领导小组的办事机构，主要职责为统筹协调医疗卫生改革的重点工作，是临时机构性质。因医改办挂靠经历了从发改部门到卫生部门的变迁，地级市的医改办目前大部分挂靠卫生局，有些县级医改办则有的在卫生局，有的依旧在发改委，致使基层层级沟通困难，效率大打折扣。陈怡霓说，县级公立医院改革将改变原有的管理体制，需完善补偿机制、改革人事分配制度、建立法人治理结构等，将触动固有政策和部门利益，在卫生部门内设立的医改办作为协调机构，力度明显不够，协调难度很大。她建议启动市、县级医改办联动数据动态监测机制,全面掌控医改局面。尹安学李克强强调：医改面临的问题和困难难以逆料&来源：&&农村医改走基层：稳定村医队伍 路该怎么走　来源：村医收入趋于稳定　　在山东省青岛市城阳区后桃村，村医纪雪辉早已适应了自己的新角色。此前多年开诊所、干个体的她，从2011年开始成为村卫生室的一员，挣起了工资。　　纪雪辉带着记者参观了由村委会新建的后桃村卫生室：200多平方米的空间，办公室、门诊室、药房相临，基本设施完备。“都是政府准备好的，我们进来直接就能工作。”纪雪辉说，这比以前自己干诊所省心多了。　　和纪雪辉一样，随着基层医改的推进，大批原来在农村独立经营的村医，逐渐集中到政府举办的村卫生室里。经过几年的探索和磨合，新的村医管理运行机制已初见端倪。　　城阳区卫生局副局长韩香苹介绍，根据测算，目前全区村医平均月收入在3000元~4000元，村医的收入主要由三部分构成——　　首先，区财政以基本药物补助的方式拨付给每个村医每年2.8万元，这相当于村医的基本工资。　　其次，社区居民每就诊1次（3日内连续就诊只计为1次）要付费6元，可刷卡并从新农合中列支；区财政以一般诊疗费补助的方式再为每次坐诊补助3元，这相当于村医每次坐诊服务可有9元收入。　　第三，包括居民健康档案的建立、健康教育、免疫规划、传染病预防、卫生监督协管、孕产妇管理、儿童保健等在内的11项公共卫生服务，由卫生院和卫生室共同完成，按规定每人每年的筹资标准为35元，其中卫生室完成量不低于40%，即卫生室可从中拿到最低每人每年14元的收入，如果一个村有居民1000人，则卫生室的收入最低也有1.4万元；城阳区为卫生室配备村医的标准是每1000人配一名。　　但记者在采访中发现，由于基本公共卫生服务经费和一般诊疗费是根据实际考核结果据实补助，所以村医实际获得的补偿可能会少于测算数。不过，纪雪辉对此倒并不介意。她表示，单纯从收入来讲，肯定还是不如干个体，但不能只算这个账，“个体诊所医疗风险大，挣钱全靠自己想办法。在村卫生室，主要以预防和公共卫生为主，收入也相对稳定”。　　■稳定人心渐成共识　　即使在经济发展水平不如青岛的西部地区，保障村医收入，稳定村医队伍，也成为基层医改的重点。青海省黄南州尖扎县卫生和人口计划生育局局长雷延奎表示，实行基本药物制度后，该县每名村医每年可得8000元的基础保障，并按照30%的比例分配基本公共卫生服务经费，每个村卫生室每年补贴1000元的运营经费，对有中专学历以上的村医每年再补贴1000元。　　一些地方还开始加强村医的其他保障。江苏省扬中市新坎镇立新村卫生室的村医李冬青发现，2013年新坎镇中心卫生院为她办理了城镇职工基本医疗保险。（下转第3版）（上接第1版）　　“以前虽然也参加职工医保，但是由个人缴费。”李冬青表示，2012年她在医保上就缴费2500元，“2013年个人只需交40%，剩下的60%由市、镇两级财政平均分担。”这个政策的转变，让李冬青吃了颗定心丸，“感觉村医的岗位更稳定，自己也更有做好工作的信心了。”　　根据扬中市卫生局的测算，该市目前共有73名村医被乡镇卫生院聘用，每年市级财政为这部分村医承担的城镇职工医保缴费总额为7.4万元。“其实总量并不大，但起的作用却很大。”扬中市卫生局局长郭国平表示，让村医心定下来后，才能在工作上提出更严的要求。　　不过，在村医收入稳定之后，有关村医工作任务如何落实的烦恼也不时萦绕在雷延奎心头。“比如基本公卫服务，我们是按照30%的比例分配给村医，但村医实际承担的基本公卫服务量却很小，远远达不到30%的比例。”雷延奎说，原因在于村医群体整体服务能力偏低，“在尖扎县，绝大部分村医只能在人口基本信息、孕产妇信息统计上提供帮助，至于医疗这块也就是发发药。”　　尖扎县也曾招聘过一些大中专毕业生充实到村卫生室，但“新招录村医由于不是本村人，往往容易感受到更多的压力，很多人来后没多久又退出来了”。雷延奎无奈地说养老政策有不确定性　　让村医群体“更新换代”需要一个漫长的过程。但是，养老与退出政策的不完善，让这一过程几乎陷于停滞。　　2013年11月，国务院医改办在全国基层医改政策落实情况通报中提到，多数地区乡村医生对参加新农保积极性不高，个别省份超过四成的村医没有任何形式的养老保险。　　有不愿透露姓名的专家说，在人们的印象中，往往会认为这些长期在农村工作的医疗人员是“半农半医”。但实际上，近些年来，乡村医生的工作状况发生了很大变化，据原卫生部发展研究中心的调查显示，乡村医生平均每天工作13.6小时，每年务农的天数只有45天，从事医疗和预防工作占村级人员工作时间的87%以上。从工作时间和内容上看，乡村医生早已成为全职医生。　　由于身份的局限，目前乡村医生解决养老问题的途径是参加新型农村社会基本养老保险。新农保门槛低，但相应的待遇也低，其保障额度无法达到村医的心理预期。　　东部一位县卫生局局长告诉记者，由于乡村医生的养老保障问题没有得到解决，一方面导致乡村医生的新陈代谢机制无法建立，年龄大的人退不出去，年轻的人不愿进来，即使想进，也没有位置；另一方面，面临退休的人越来越多，积累的社会矛盾越来越大，正成为卫生系统信访的主要内容之一。　　“让村医'退出’，首先要保障村医老有所养，让老村医无后顾之忧。”郭国平表示，从2007年开始，扬中市便不断建立完善乡村医生退出保障机制。2007年，该市对持有江苏省颁“乡村医生执业证书”的乡村医生，妥善地进行了一次性工龄补偿、考核聘用、养老保险办理和超龄人员分流安置等工作，乡村医生超龄分流或到龄退休后的岗位空缺由乡镇卫生院下派医务人员递补。　　目前，扬中市45个村卫生室共有工作人员159人，其中，乡村医生73名，乡镇卫生院派出人员86名。自2011年起，扬中市决定对全市超龄离岗乡村医生按年发给生活补助费，经费由市、镇两级财政平均承担。同时，乡村医生在被乡镇卫生院聘用期间，卫生院按照企业职工基本养老保险政策承担集体缴费部分，经费由市、镇两级财政平均分担，乡村医生承担个人缴费部分。　　和扬中市一样，近几年，各地都在探索直接通过财政方式补贴村医养老。北京、陕西、江西、安徽、河南、广东等省（市）相继出台政策，对到龄退岗的乡村医生给予生活补助。　　但有专家指出，财政直接补助虽然简单，但受制于当地财政情况，尤其是具体的补助方法和补助金额由当地经济水平决定，其持续性仍有待观察。　　有基层卫生部门的负责人也认同这一观点。在他看来，和在岗乡村医生逐渐稳定的收入渠道相比，政府对其养老的补贴资金来源存在很大的不确定性。“尽管国家目前鼓励各地探索解决办法，但最终还需要国家拿出一个统一的指导意见。”基层医改，还缺什么　来源：本报记者薛蕾中午12点半，厚桥街道社区卫生服务中心325病床，87岁的周伟康老人因为痢疾住院已经11天，这会儿好得差不多了，第二天就要出院。老伴王阿姨陪着他。去年老人因为肺结核在无锡市区住了20多天医院，对大医院病房之挤印象深刻。这次住进社区卫生服务中心，离家只有几百米，而且两人一间的病房宽敞舒适。病房里不仅各种医疗设施齐备，衣柜、电视、空调也一应俱全，还有卫生间和淋浴室，住着方便。这次住院总共花费2300多元医药费，按规定，出院时他自费负担400多元。看病便当，费用又不贵，这让老两口感觉轻松，护士进来询问时，王阿姨开起了玩笑：“这么好的房间，一年到头住在这里也不碍哇。”中心全新启用服务4万乡与邻厚桥居民能有这么好的就医条件，得益于2009年启动的医改，政府主导，坚持公益，目标是逐步实现人人享有基本医疗卫生服务。厚桥地区原有的卫生院，是1983年建的，2007年被鉴定为危房。2009年锡山经济开发区规划建设时，区政府就考虑为当地配套一座新卫生院。去年11月9日，投资3000万元建成的厚桥街道卫生服务中心正式启用，建筑面积达8900平方米，当年就通过验收成为“省示范城市社区卫生服务中心”。走进全新的中心大楼，全科诊室、眼科、口腔科、妇儿保健门诊、日间病房等标识清楚，医护人员服务规范，让人感觉安静有序。下转第3版&&&上接第1版&&&中心主任徐勤忠说，过去的卫生院因陋就简，能省就省，现在不仅就诊环境焕然一新，还新添置了彩色b超机、全自动生化分析仪、先进的高频拍片机和胃肠机、柯达cr成像系统等大型医疗设备，“这些都是政府投资的结果。”启用一年不到，新中心接待的体检人数达到5400多人次，日门诊量200人次。药价呢，和其它86个社区卫生服务中心一样，全面实施国家基本药物制度，较医改前平均便宜了40%以上。中心的重要职能是当好居民的家庭健康医生，提供“零距离”服务。日前，记者来到中心下属的大诚苑卫生服务站，正好有6位老阿姨在文体中心打完乒乓球后，结伴来量血压。她们在拆迁安置前，是原来年余村、太芙村的村民，两位坐诊医生也是原来村里的村医陈忠德、谢志峰，本乡本土彼此认识快30年了。朱阿姨说，她患有高血压，如果没有这个服务站，去一趟安镇医院至少要跑上半小时，还得先挂号再量血压。“到这里来，就像到邻居家串个门，随时来随时量，有小病小痛还可以问问医生，方便。”两位医生说，进社区搞健康教育、慢病管理以后，老百姓的健康意识确实提高了，吃咸鱼咸肉的人少了，饭后散步的人多了。缺少常用好药，住院手术都少了医改带来的变化是实实在在的，苦恼和期盼也真真切切。徐明原是一名内科医生，在基层医院工作了21年，现在是厚桥中心副主任。他感觉，医改对社区卫生服务中心最大的限制是“药”。他说，实行基本药物制度后，药的品种是够了，可质量层次不够。医改倡导“大病进医院，小病回社区”，可就拿社区居民最常见的老慢支来说，过去能看能治，现在转诊出去的很多，因为疗效好的药在社区配不到，不让走也不行。高血压、糖尿病、冠心病也一样，总有一部分病人想用、也用得起好药，可目录上没有，人家就不来了。常用的消炎止痛药“芬必得”和一些退烧针，社区也没有，儿科药更少。他说，当医生的最不希望听到群众抱怨，说到社区看病这药也没有、那药也没有，“我觉得，国家医保目录里有的药，基本药物制度的目录里都应该有，哪怕是允许医院为社区代为采购，零差价卖给病人，这样才能让大家愿意到社区来看病。”相比公共卫生服务，中心的另一项职能――基本医疗在萎缩。护士朱丽娜2007年进厚桥卫生院工作，她说，头几年平均每月都要参加一两次危重病人的抢救，现在遇到了通常也是转诊，手术室几乎没机会进了。徐明说，过去厚桥街道社区卫生服务中心一年开展几百例一、二级手术，甚至部分三级手术，现在胆囊炎、胆结石、四肢骨折这些手术都不做了，住院病人少了一半多，医生主要看些感冒、拉肚子的常见病。这样下去，今后连急性左心衰、流行性出血热、脑出血、休克这样急危重的病例很少接触得到了，这对年轻医生提高医疗水平是不利的。“身为医生，好多病你看不到，手术也不开展了，渐渐地，群众可能就不相信你了，对社区卫生服务中心的认可度和依赖度反而会下降。”全科医生不足，大学生没人愿来作为厚桥中心的当家人，徐勤忠更忧心的是“人”。全科医生是基层的“台柱子”。但与大医院相比，基层单位任务繁杂、业务平台小、收入偏低，难以吸引新人。按现有4万人口计算，厚桥街道社区卫生服务中心应当有60名在编的医护人员，实际上只有42人，其中全科医生只有12人，许多入户随访的工作只好下班后进行。徐勤忠说，现在二、三级医院招聘往往要求硕士、博士学历，医学院的本科生就业并不容易，可尽管这样，谁也不愿意到社区来，觉得当社区全科医生尽干些量血压、测血糖的事儿，不看病不做手术，不像是当医生。去年和今年，厚桥中心没有招录到一名大学毕业生乡村医生更是后继无人。根据我市打造“15分钟健康圈”的要求，厚桥街道共设立了7个乡村服务站，按规定，每个服务站要配备一名全科医生、一名注册护士和一名药房工作人员。而实际上，现在每个站平均2人都不到，平均年龄早就超过了50岁。原有的村医注册培训制度已经取消，而医学院毕业生呢，连进社区卫生服务中心都觉得委屈，更别提下社区卫生服务站了。在大诚苑卫生服务站，记者就发现，陈、谢两位医生上门访视产妇和新生儿时，随行的女医生是厚桥中心临时派下来的。“以前每个村至少有一位女医生，后来这里的女村医退休了，就一直空缺。”徐主任说，“眼看着社区全科医生和乡村医生退一个少一个，新人又招不到，我们很着急，希望上面能给予相应的政策支持和自主权，解决基层激励不足和人手紧张问题。”
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