2015年广州职工医保新政策解读
2015年广州职工医保新政策解读
　　广州职工医保新政将于日实施
　　从明年1月1日起，广州市职工医保将正式实施门诊统筹新政及门特新政，参保人在大医院就医前是否由社区基层医院&转诊&，将成为医保门诊报销比例差别的依据，其报销待遇差距将达10%，而参保人今后在社区基层医院就诊，享受到的医保报销比例也将提高5%达到80%。此外，乙肝的医保报销将从目前的&门慢&调整至&门特&管理，职工医保的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月，居民医保也由100元/月提升至420元/月。
　　社区医院看病最高能报八成
　　广州市人社局、财政局以及卫生局联合下发了《关于广州市职工社会统筹基金支付普通门诊医疗费用范围及标准的通知》以及《关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》，两项新政均从明年1月1日起实施。
　　根据门诊统筹新政的规定，参保职工的门诊选点依然维持在一大一小两家医院。但到社区医院门诊治疗，医保报销比例将从目前的75%提升到80%。经基层选定医疗机构转诊后30日内，在其他选定医疗机构和指定专科医疗机构(俗称&大医院&)就医的，报销比例将从目前的50%提升55%，如未经基层选定医疗机构转诊直接到大医院就医，报销比例则降为45%。
　　同时，医保基金每月最高支付的门诊待遇上限依然是300元。每月最高支付限额当月有效，不滚存、不累计。参保人员在住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分，普通门诊统筹金不再重复支付。
　　指定专科医院就医无需&选点&也可报45%
　　根据门诊统筹新政的规定，未经基层选定医疗机构转诊到其他选定医疗机构和指定专科医疗机构就医统筹基金的支付比例为45%。
　　此外，新政规定，参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员享受门诊特定项目、门诊指定慢性病社会医疗保险待遇的部分，不再重复享受普通门诊统筹待遇。
　　而对于已办理长期异地就医的参保人员也有相应照顾，新政中规定以本人职工社会医疗保险月缴费基数为基数，其中退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由统筹基金包干支付普通门诊统筹待遇。
　　乙肝医保支付额度将提高三倍
　　从明年元旦起实施的门特新政也给广大参保人带来了不少利好消息。之前，备受参保人质疑的&乙肝&医保报销，将从目前的&门慢&调整至&门特&管理，职工医保参保人每月可享受的医保支付额度将从目前的150元/月提升至600元/月;居民医保参保人患乙肝后进行治疗，其医保支付额度也由100元/月提升至420元/月。
　　此外，艾滋病病毒感染门诊治疗也将纳入门特项目，职工医保每人每月800元，居民医保每人每月560元，而小儿脑瘫患者也能享受到居民医保每人每月560元的报销额度。门特新规还进一步扩大了可开展家庭病床治疗的准入范围，增加了65岁以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的情形。
　　以参保人周先生为例，从明年起，周先生选定了家附近的一家社区医院以及广东省人民医院为&一大一小&的定点医院，今后周先生经社区医院转诊后到省医就医可以享受55%的医保报销比例，未经转诊到省医就医就只能享受45%的报销比例。但如果周先生前往中山大学第一附属医院就医时，就无法享受医保报销的优惠。
　　然而，周先生需要前往口腔、骨科、眼科、肿瘤以及妇婴等专科医院就医时，无须办理定点也能享受45%的医保报销比例。
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<div class="ds-thread" data-thread-key="184377" data-title="2015年广州职工医保新政策解读" data-image="">第A03版：首读
大病慢性病门诊可报销了
我市出台《城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》
&&&&为进一步加强我市城镇基本医疗保险制度建设，完善基本医疗保险配套政策，保障基金安全，提高服务质量，日前，我市出台《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》（以下文中称《办法》）。《办法》根据《烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和《烟台市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下文中称《实施办法》）的有关规定制定，日起施行。原有政策规定与《办法》不一致的，按《办法》执行。　　YMG记者凌云鹏　　五种慢性病不用查体审查后认定　　记者了解到，《办法》门诊统筹病种包括门诊大病和慢性病。病种种类及费用报销标准，按照两个《实施办法》规定执行。门诊统筹病种如何认定标准？《办法》指出，按照《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹大病认定细则》和《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹慢性病认定细则》执行。　　参保人员患白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期，已行透析治疗）、全身各系统恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神障碍六类门诊大病和患糖尿病、消化性溃疡、甲亢（graves病）、银屑病和癫痫病五种慢性病的认定，不进行医学技术查体，由医疗专家对定点医疗机构出具的诊断证明和病历材料进行审查后，下达认定结论。　　参保人员门诊统筹病种认定，进行医学技术查体时，鉴定费用由参保人员自行负担。　　门诊统筹病种患者每次复查不应超两年　　《办法》指出，门诊统筹病种患者应定期复查，每次复查间隔时间不超过两年。复查鉴定结论达不到门诊统筹病种认定标准或无故不参加复查的，门诊医疗费用不予支付。　　在一个医疗年度内，社会保险经办机构与定点医疗机构结算大病门诊医疗费用，实行定额管理、总量控制、弹性结算。各级社会保险经办机构要根据各定点医疗机构收治的门诊大病人数以及病种种类，测算各病种年支付的额度，提出各病种年付费定额的意见后，报市人力资源社会保障行政部门审核确定。　　选定医疗机构原则上一年内不变更　　门诊统筹病种患者在居住地按照就近、方便、自愿的原则，选择一处门诊定点医疗机构日常就医购药，并签订协议。选定后的定点医疗机构原则上一年内不再变更，到期后未变更的，仍由原定点医疗机构管理。　　门诊统筹病种患者到签订协议的定点医疗机构就诊时，只需结清自付部分门诊费用，剩余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构联网结算。门诊统筹病种患者因特殊原因可以到二级以上定点医院临时就诊，就诊时需持《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》，由定点医疗机构提供完整处方、病历及检查治疗报告单，门诊医疗费用由个人先行垫付。患者垫付的门诊医疗费用，应到签订协议的定点医疗机构与社保经办机构联网结算。联网结算的费用纳入该定点医疗机构门诊大病定额管理和慢性病限额管理。　　患两种以上大病按最高定额病种管理　　患两种以上大病的，按最高定额的门诊大病病种管理，每增加一个病种，门诊医疗费用按增加病种定额的50%累加核算。同时患有门诊大病和门诊慢性病的，分别按门诊大病定额和慢性病限额管理。　　白血病、重度烧伤、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、器官移植大病患者所发生的符合规定范围的门诊费用，以及恶性肿瘤放化疗的门诊费用不实行定额管理，由市人力资源社会保障行政部门公布的定点医疗机构统一管理。　　一个医疗年度内，电子计算机X射线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）等大型设备同种项目检查，原则上不超过两次。因急诊等情况导致大型设备检查超过两次的，根据病历记载情况结算费用。　　门诊统筹病种患者的下列门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：一、住院期间发生的；二、在两统筹地同时发生的；三、不能提供门诊医疗费用原始票据的；四、违反医疗保险规定所发生的。　　门诊统筹病种包括哪些大病和慢性病？　　门诊统筹大病：　　白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、脑出血后遗症、颅内肿瘤（良性）、椎管内肿瘤（良性）、全身各系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病（肺、心功能失代偿期）、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏死、精神障碍　　门诊统筹慢性病：　　▲糖尿病、消化性溃疡、▲类风湿关节炎、慢性肾炎及肾病综合征、强直性脊柱炎、甲状腺功能亢进症（Graves　病）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、原发性血小板减少性紫癜、▲原发性血小板增多症（出血性血小板增多症）、▲血友病（血友病A血友病B）、运动神经元病、帕金森病、▲重症肌无力、格林-巴利综合症、癫痫、系统性硬化病、银屑病、慢性病毒性肝炎（乙、丙型）、脑出血和脑梗死后遗症（生活部分自理者）、原发性高血压（2级，高危以上）、▲慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级）　　（需要说明的是：没有加标记的，仅限于城镇职工实施的慢性病种；加“▲”的，为城镇职工和城镇居民实施的慢性病种）　　患者门诊统筹病种认定报销流程：　　参保人员患病经系统治疗后，由定点医疗机构具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写　《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种认定申请表》，经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核盖章后，连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据（CT、MRI报告、病理报告、检查检验报告等）报所在地社会保险经办机构，由当地社会保险经办机构对申报材料进行初步审查。　　县市区人力资源社会保障行政部门定期将当地初审合格名单汇总报市认定工作领导小组；市直的初审合格名单由市社会保险经办机构定期直接报市认定工作领导小组。　　市认定工作领导小组统一组织医疗专家对申报患者进行医学技术查体，并依据查体结果下达门诊统筹病种认定结论。　　参保人员被认定为门诊统筹病种后，由市社会保险经办机构发放《烟台市城镇医疗保险专用病历手册》及《烟台市基本医疗保险专用门诊处方本》。认定的执行日期，为门诊医疗费用报销起始日期。　　图表文字：凌云鹏制图：岳媛祯关于对医保门诊慢性病统筹人员信息年检的通知_保险新闻_保险知识&新闻频道_好险啊
关于对医保门诊慢性病统筹人员信息年检的通知
　根据《大丰市城镇职工基本门诊慢性病医疗补助办法实施细则（暂行）》（大医保〔2009〕11号）的文件精神，2014年市医保中心对日前认定的大丰市职工医保门诊慢性病（大病）统筹、居民大病门诊统筹参保人员信息进行了年检，目前尚未参加年检的门诊慢性病（大病）统筹参保患者，本人或监护人，尽快携带当事人身份证、慢性病证历、近期的检查与治疗等相关医疗病历资料，到大丰市医保中心慢性病服务办公室（设在市三院住院部北侧便民门诊内）进行年检，未年检的将影响其门诊慢性病统筹待遇享受。大丰市医保中心慢性病服务办公室，联系电话： 大丰市医保中心慢性病服务办公室日
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大病统筹和慢性病的报销比例是多少？
19:47:49 来源：胶东在线　
　　胶东在线消息 近日，有网友留言咨询医保报销问题：请问大病统筹和慢性病的报销比例现在是多少？
　　社会保险服务中心回复：我市城镇职工参保人员大病患者的门诊医疗费用，符合规定的由统筹基金按85%支付。尿毒症患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。慢性病门诊实行起付线和限额管理。慢性病起付标准：300元。慢性病患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。如还有疑问可咨询我们：6632192。
责任编辑：管丽娟
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我是办了慢性病的.每个月都用几百元药费但是医保卡没钱了用现金还能享受医保打折吗
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