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以社区为基础的老年人长期护理服务模式
　　20世纪70年代以来，许多西方国家遭遇了严重的福利危机，&福利国家模式&受到批判，各国开始重新思考社会福利究竟应当由谁来供给，如何才能实现福利最优供给。尽管各国在意识形态、历史文化、社会环境等方面存在差异，但却在应对危机的过程中达成共识：社会福利的提供可以来自多个方面，如政府、社会组织、家庭、个人等。这种模式被称为&福利多元主义&或者&混合福利经济&。福利多元主义强调福利是全社会的产物，主张社会福利来源的多元化，福利的规则、筹资和提供应由不同的部门共负责任，共同完成①。在长期护理服务领域，由于受福利多元主义的影响，&去机构化&、&社区照护&、&混合照护经济&等理念开始出现，并在实践中不断发展。以社区为基础的老年人长期护理服务模式实现了政府、社区、个人等力量的参与和整合，是&混合照护经济&的一种重要形式，这种模式通过整合及协调医疗护理、家庭护理、社会等服务资源，有效地降低了护理服务的成本，提高了护理服务的质量，最大限度地满足了老年人的长期护理服务需求。使得老年人在不脱离家庭与熟悉环境的情况下，就能就近享受到各种护理服务资源。因此在主要OECD国家，以社区为基础的老年人长期护理服务模式正在成为一种主流的护理服务模式，受到越来越多的老年人的欢迎。&
　　一、以社区为基础的老年人长期护理服务模式在OECD国家的兴起&
　　随着人口老龄化趋势的深入发展，老年人口占总人口的比重越来越高（如图1所示），世界银行最新数据显示，2000年所有的OECD国家老年人口都超过了10%。20世纪90年代，在许多欧洲国家，独居情况占了所有家庭的1/4，在丹麦甚至达到了45%②。根据OECD官网预测，2050年OECD国家80岁以上的老年人口所占的比例将会由2010年的4%增长到10%以上，超过60%的75岁以上的老年人由于疾病等因素需要长期护理服务；在长期福利服务支出方面，2010年OECD国家的GDP的1.56%专门用于老年人长期护理服务支出。如果将私人支出考虑在内，那么这一比例将提高0.67%，而且比重随着老年人增多还在不断增加③。总的来看，失能、高龄老人的增多以及老年人长期护理服务支出的比重和成本居高不下等困境严重制约了老年人长期护理服务体系的发展。因此，如何缓解老年人护理服务需求造成的巨大压力，降低护理服务低成本，提高护理服务供给的效率，实现护理服务制度的可持续发展便成为各国政府思考的重要议题。总的来看，主要OECD国家的老年人护理服务制度经历了&去机构化&的历程，并正在&走向社区和家庭之间权衡，以便形成最优的照料模式，以最小的社会成本为老年人提供最优质的照料服务&④。&
　　1. 去机构化的兴起&
　　20世纪50年代以前，英国主要实行的是机构养老，&院舍化&护理模式的护理质量非常低下，甚至出现了很多&非人性化&的虐待老人的案例，因此引起了西方社会的反思。&去院舍化&运动主张老年人应该重新回到家庭和社区，从而接受更好的养老服务。20世纪70年代以后，受新自由主义的影响，&去机构化&的呼声和行动开始席卷英国的养老服务事业，社区照护在实践层面受到越来越多的重视，&在社区照护&（care in community）（Bayley，1973）成为许多老年人的选择⑤。在美国，1957年制定的 《社区精神保健法》正式拉开了美国去机构化政策的帷幕。无论障碍的种类和程度如何，把以前在医院及大型机构中接受不适当服务的保护对象转移到社区，以社区为中心提供各种精神、社会康复服务的社区精神保健成为普遍方式⑥。在北欧，许多国家开始大力推进社区养老，社区照护服务的功能和范围都开始不断扩大，例如丹麦成为了第一个社区护理服务的比例超过机构服务的国家，瑞典的居家照护服务供给数量也在20世纪80年代末达到峰值。&
　　2. 就地养老&
　　就地养老（aging in place）理念产生于20世纪60年代，它涵盖了社区护理和机构护理，这种养老模式以家庭或社区为依托，二者在最大程度上寻求力量的平衡，共同提供多元化的护理服务。在日本，由于传统的家庭观念比较强，因此就地养老侧重于以家庭为依托，社区主要提供服务设施和人力，帮助家庭护理、康复、保健一体化。例如，日本一个&综合社区服务&的模式已被引入公众长期护理保险（LTCI）系统，帮助就地养老，日本2005年修订的LTCI法增加了很多规定，以帮助社区居民更好地实现就地养老，包括建立社区养老服务中心、社区普遍支持中心以及建立一站式家居照顾服务小团体客户和小规模住宅护理设施等社区养老服务被引入LTCI程序{7}。在欧美等发达国家，社区服务和管理体制比较健全，因此老年人虽然也生活在家庭中，但更多地依靠社区来提供社会化的服务。&
　　3. 由社区照护&
　　20世纪80年代以后，由于受经济危机的影响，发达国家面临严重的福利危机，&在社区照护&开始转向&由社区照护&（care by community）。政府开始引进社会资金，人们可以从私人和志愿部门购买老年人照护服务，政府不直接承担照顾老年人的责任，而是通过提供各种支持性的服务方式，在这种模式下老年人的直接照护场所开始转战到家庭之中。社区照护已经成为一种应对危机、节省照护支出、应对照护费用昂贵的管理方法，最终演变成家庭照护{8}。在这一时期，许多国家开始建立商业性的长期护理保险，社会化的长期护理保险制度也开始在很多国家推广开来。回归家庭和社区，通过市场化的改革路径，减轻政府的责任，成为一种务实的选择，多元化的主体开始正式参与到养老服务中来。
　　二、OECD国家以社区为基础的老年人长期护理服务模式的经验&
　　OECD国家以社区为基础的老年人长期护理服务建设方面起步较早、发展水平较高，在加强多元主体交流和协作，整合正式护理资源和非正式护理资源，提高老年人护理服务资源效率和质量等方面积累了大量的经验。&
　　1. 通过立法引导老年人护理服务资源回流社区&
　　20世纪90年代以来，许多OECD国家就先后通过立法的形式开展了制度化的长期护理实践。例如以色列、奥地利、德国、英国、韩国、日本等主要发达国家先后出台了长期护理保障的相关法律，这些法律明确了国家和社会应当承担起对失能、失独等老年人群的照护责任，应当整合家庭、社区、社会资源为老年人提供连贯生命过程的照护。而社区恰恰是连接家庭、政府、社会的纽带，因此，大力发展社区照护成为各国长期护理服务建设的重要内容。&
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开展优质护理服务，提高护理质量内涵
复旦大学附属中山医院消化内科 &朱新宇
以“夯实基础护理，提供满意服务”为主题的“优质护理服务示范工程”活动于2010年在全国护理工作会议上被提出后，我病区作为我院首批试点病房之一，深入分析会议精神，详细调研自身实际，从护士的认识、护理工作模式、排班方式、工作流程、护理管理等方面进行了积极的探索与改革，已初见成效。
一 病区情况介绍
消化科病区是拥有一支高水平的专业队伍。病区住院病人多为来自全国各地的疑难重危病人，设有自身免疫性肝病、脂肪肝、慢性病毒性肝炎、慢性肝病、幽门螺杆菌、內镜治疗、肠道疾病、胃食管反流等专病及特色治疗。
二 开展“优质服务”的准备
（一）通过组织护士开展学习、了解何谓责任制护理。
（二）统一认识，制定工作目标：
①以患者为中心
②围绕优质服务
③保证护理安全
④提高护理质量
⑤提高患者满意率
（三）群策群力，制定工作计划，明确岗位职责、工作标准。
责任护士的职责：
①在护士长的领导下，对所管的病人实行8小时在班、24小时负责制。
②每天责任制护士主动介绍自己的姓名，巡视房间时主动关心、重视病人，做到所负责房间病人人人知晓自己的负责护士。严格执行分级护理标准，落实基础护理和专科护理。
③热情接待新病人，作好入院介绍并阐明自己的姓名。
④了解所负责病人的病情、诊断、饮食、治疗计划，实施治疗及效果评价。
⑤根据具体情况对所负责的病人的做好压疮、导管、跌倒安全的评估，有效地预防各种并发症。
⑥进行健康教育，指导病人掌握相应的自护预防及康复措施，积极从事功能恢复护理。
⑦做好交接班。对接班护士报告所负责的每个病人的情况。
⑧病人出院、转院或转科时，及时做好出院指导或者交接班。
通过学习让各位护士明确责任制护理是我们原有护理模式的继承和发扬，是为了更好的为病人服务，是一种病人和社会都满意的优质服务理念。
三 开展“优质服务”的做法
（一）改变工作模式及排班方式，落实整体护理。
①扁平式管理模式，每位护士负责8张床位。
②排班的目的要尽量使责任护士能了解所管病人的每日情况；减少病房护士从事非护理工作时间，为患者提供直接服务。
③根据本科室特点充分调动护理人员的积极性、发挥好每个人的特长，使每个住院患者从入院到出院都能及时得到护理人员优质的护理服务
④合理安排班次，保证节假日的护理质量，培养护士的自觉、自律性，年资高的护士要起到带头作用。
（二）增强主动服务和创新意识，突出专科服务。
①鼓励护士提出新的意见和建议，对病区有创造性、建设性的方案予以鼓励。
②病区开展组织学习责任制护理，理解、宣传政策、积极思索、精心策划、克服困难。
③严格执行分级护理标准，通过业务学习、护理查房、三基培训、扎实基础，显突专科。
④主动落实危重病人基础护理，使每一位患者的护理工作有计划、有落实，责任到人，使患者得到及时到位、因人而异的护理。
⑤病区合理化布局，增添多层治疗车，积极提供温馨便捷化的护理服务。
⑥定期进行案例分析，通过个案讨论，激发护士主动思考，面对不同病人提供因人而异的个案护理。
（三）推进护理服务内涵建设，提高护理质量
①坚持“以人为本”、以“优质护理活动”为契机，加强护理管理、完善护理制度、保障医疗安全、持续质量改进、提升服务水平。
②以护理安全为切入点，保证护理质量安全，关注重点环节、重点对象的流程管理，注重质量，注意细节。
1）加强对重点护理对象重点流程的监控，加强对安全制度理论的学习，严格执行护理查对制度、交接班制度、药品仪器管理制度等。
2）强化安全意识,防跌倒、防压疮、防意外拔管的发生。
3）主动加强患者给药、输血，手术信息等查对制度，护士长监督把关。
4）护士长参与危重病人的护理，及时掌握病房的动态，注重每个环节，抓重点，控制源头。
③病房设立自查小组，从消毒隔离、病区管理、分级护理、护理书写、急救五方面开展自我督察，人人有责，以老带小、实施到位、归因分析、及时反馈。
④建立住院病人对责任护士满意度调查表，从入院宣教、饮食宣教、药物指导、特殊检查及术前指导、护理技术、护士对病人病情知晓度等各方面进行评估调查，提高护理质量。
（四）人性化管理，创建温馨病房
①营造多元化、人性化的组织，调动护理人员积极性。
②设立病区排班意见征询本，根据病房动态尽力满足护士要求，鼓励护士有计划外出旅游，减少压力，保持最佳工作状态投入护理工作中。
③护士长根据每位护士特性发掘护士才能，倾听护士的呼声，正面引导鼓励士气，规范文明礼仪，不断提高护士的内在修养和素质。
四 开展“优质服务”的初步成效
（一）护士的工作由被动服务转为主动服务。
①通过三班分组护理对病人体现24小时负责制。
②了解每个病人生理、心理上的需要，在医生与病人之间架起沟通的桥梁。
③使护士得以发挥主观能动性，独立思考，通过高低年资搭配，帮助年轻护士锻炼成长。
（二）通过护士深入病房，拉近与患者的距离，护患关系融洽，增加护士工作活力，提高护士自信心，因人宣教，提高患者满意率。
（三）每天主动与医生沟通，医生知晓责任护士，默契搭档，护士在医生查房中主动反馈病人病情，为医生提供临床信息，得到临床医生赞扬。
开展优质护理服务至今，通过转变服务理念，换位思考，改变工作模式和排班方式，优化工作流程，不断总结并实施可行有效的整改，主动征询反馈，提高患者及家属满意度，从而在提高临床护理工作质量方面取得了一定成效。病房无护理不良事件发生，实现了护理零投诉；病房工作忙而不乱、井然有序，每位护士都能以愉悦的心情投入到工作中去。人人满眼亲切，满脸微笑，和谐的护患关系带动了优质护理服务的推进。
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3930阅读营销策略在护理服务中的应用医界网编辑：小桔
时间： 08:49:02 文章来源：中国医药导报提要：通过营销理论的学习转变医院服务模式，变被动为主动，提高服务质量，努力寻找新市场，并扩大市场占有率，运用营销策略及手段，树立护理品牌，才能取得医院经济效益和社会效益的双赢。超过顾客期望值的服务能使顾客的满意度上升。提供耐心、爱心、诚信超越常规的全方位服务将是树立医院品牌的关键。分享到：　　现代营销观念认为医院营销的出发点是病人，不是医院自身，目的是通过病人的满意获得利润，而不是通过病人数量来获得利润，采用的方法是整合营销，而不是营销部门及其人员进行的营销活动。
　　1营销的概念
　　市场营销是指为创造满足个人或组织目标的交换而规划和实施的理念、产品、服务、定价、促销和分销的过程。广义的市场营销包括服务人群（population）、产品（product）、价格（price）、渠道（place）、信誉（integrity）、促销（promotion）以及公共关系（public-relation）这些要素。护理营销是以市场营销的理念和策略为指导思想和行为准则有组织有目的进行护理活动，护理营销的关键在于产品及服务，衡量护理是否成功的关键是是否为病人提供优质护理产品以及超出病人期望值的服务。
　　2营销策略的应用
　　2.1服务是护理营销的根本
　　2.1.1护理人员培训
　　2.1.1.1知识培训。目前我国护理人员上岗学历多数为中专学历，其知识结构已不能满足多元化的护理服务，因此应该加强和提倡在职人员的知识培训、继续教育、外出学习进修、参加各种护理知识的短期培训、邀请护理专家讲学、组织护理骨干学习新业务和新技术、鼓励护理人员多读书、开展知识竞赛等，争取营造一个良好的学习气氛和竞争环境，建立一支生机勃勃的护理队伍。
　　2.1.1.2礼仪培训。优雅的言谈举止、良好的礼仪规范都能给人美的享受，请专职礼仪老师开展大规模的普及培训，整洁统一的护理服装、亲切热忱的护理人员都能使护理质量得到提高。
　　2.1.1.3营销策略的培训。组织专家讲课，从每个管理者到护理人员都应该有这样的意识：病人是顾客、是服务的对象，顾客满意度（CustomerSatisfaction）是象征服务水平的高低标准,让大家明白在市场经济竞争中企业发展的关键是企业必须适应市场需要。同时需要建立一支高素质医疗营销服务队伍，做好市场分析和市场定位，找准服务点，不断开拓和创造新的市场机会,扩大市场占有率，达到护理营销的目的。
　　2.1.2工作流程
　　2.1.2.1高效热情的服务。运用换位思维以病人为中心，从病人需求为出发点进行考虑，为病人提供方便优质的服务，如出院手续的办理、各项特殊检查需有专人陪同，避免不必要的等待；首问负责制，对病人的问题和困难谁先遇到谁解决；提高工作效率，病人呼叫时必须及时到位，病人未呼叫时，及时巡视；规范护理行为：
&&&&& ①工作时需做到&四轻&---说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。
&&&&& ②说话时注意文明用语，使用&您&、&请&、&谢谢合作&等文明用语。
&&&&& ③规范礼仪、头发整洁、工作服、工作鞋干净，对病人禁用推诿拒绝态度。
　　2.1.2.2超值的服务。超过顾客期望值的服务能使顾客的满意度上升。提供耐心、爱心、诚信超越常规的全方位服务将是树立医院护理品牌、建立护理服务优势的关键。把病人当亲人，为病人提供细致、周到的生活护理；对经济困难的病人应一视同仁，发动捐款、捐物，上报相关部门，申请减免费用；加强健康教育服务，如出入院环境介绍、疾病知识、用药知识介绍，组织病人及其家属进行健康知识讲座；建立康复后的随访工作，特别是产科及儿科，应将出院后可能出现的情况、处理方法等及时告知。
　　2.1.2.3病人调查表。对住院病人定期发放调查表，内容可包括入院介绍、服务态度、操作程序、饮食及健康教育，并选出满意护理人员，同时设置意见簿和意见箱，多方了解病人需要，对存在的不足和缺点进行有针对性的整改。
　　2.2产品质量的保证
　　2.2.1操作技术和治疗中的准确性
&&&&& 护士操作技术是否熟练和治疗准确性都直接影响到病人对医院的信任，而差错事故也是造成医疗纠纷的主要原因。加强基本功的训练，每月组织理论或操作考试，以科室为单位组织科室开展业务学习，定期组织全院护理查房、操作竞赛、急救演练等，以此提高护理人员业务水平与综合技能。
　　2.2.2产品成本
&&&&& 护理成本是指在提供护理服务中所消耗的护理资源，护理成本核算可以为卫生部门、医院制订合理价格提供依据，也是制定合理护理价格的重要途径，在产品核算的成本中，可提高护理人员工作潜力、减少浪费、减少一次产品使用。降低护理成本不仅可以提高医院的综合效益，也可以减轻病人的经济负担。
　　2.2.3人文环境和住院环境
&&&&& 营销活动的实现受多种因素的影响，其中医院环境直接影响医院在病人心中的形象，所以护理人员应该在市场中找准自己的定位，制定可行的营销策略。
&&&&& ①制作调查表，客观分析市场环境、运用SWOT分析法，结合其内部优势（strength）、劣势（weakness）以及外部环境的机会（opportunities）和威胁（threats）的动态评估分析，收集病人对各个医院的评价，派人了解各医院的护理技术、服务质量、就医环境、收费价格，主动把握与其资源相匹配的市场机会。
&&&&& ②遵循以人为本的宗旨，以病人切身利益为出发点考虑，例如：床与床之间设隔帘，各房间设呼叫器，24小时供热水，随时巡视病房环境，保持病区干净整洁。创造舒适的文化环境。
&&&&& ③满足病人的心理需求，例如：儿科病区可挂卡通图画，小面积设立游玩区；产科使用家庭化设置；妇科手术回病房请其他家属回避；老年病人就诊时，准备轮椅平车，并陪同检查。
　　2.3销售与推广
　　拓展市场、做好售后服务、扩大护理服务范围是扩大市场占有率的关键。门诊咨询处开展名老专家预约及咨询服务，各病房为出院病人留本科室电话，对康复病人进行上门访视，以此培育重复顾客乃至忠诚顾客，可以定期组织人员到社区进行健康知识宣教和体检，通过口碑开发新顾客。运用消费者促销与贸易推广等销售推广手段，如广告展示、研讨会，树立品牌形象，扩大知名度。
　　营销策略应用于护理工作中，做好市场调研，选择适合自己发展的项目，树立品牌意识，不仅可以调动工作人员的工作积极性，同时也赢得了就医人群的认可和医院核心竞争力提升的双赢局面。
　　3.1护理人员整体水平的提高
　　通过理论操作、人文知识、营销理念的学习，使医院护理人员学历及整体业务水平不断提高，大专学历达到70%,本科学历达到15%,研究生学历达到0.5%.年终理论和操作的考试合格率分别是96%,95%.过硬的操作技巧、热情的态度、扎实的理论知识不仅赢得了病人的认可，也体现了护理服务的价值。
　　3.2病人的认可
　　因为转变了观念，护理服务从病人即顾客需要出发，提供了最好的服务和产品及最优惠的价格，不仅可以满足病人需要，同时赢得了病人认可。制定的营销策略加强了护患之间的沟通和交流，降低了护患纠纷的发生率，为医疗护理工作创造了温馨和谐的平台。
　　3.3营销策略的应用
　　通过营销理论的学习转变了服务模式，变被动为主动，注重降低成本、提高服务质量，努力寻找新市场，并扩大市场占有率，运用营销策略及手段，树立护理品牌，取得了医院经济效益和社会效益的双赢成果。
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