长沙23种疾病医保患者最高可报销90%
发布者：wutiecheng&&&&&来源：网络转载
切实解决看病难、看病贵的医保政策在长沙实施已有10年了，百万民众从中受益，为了让这项政策惠及更多民众。今天上午，由中华医学基金会、中国肛肠病研究院发起的&我的医保体验公益行&活动在我省启动。肛肠疾病成为本次公益活动的首个体验病种。长沙市参保人员就医程序门诊 1医保病人凭《诊疗手册》到各基本医疗保险定点医疗机构就诊，普通门诊费用凭医保卡到POS机上刷卡或交现金。急诊2医保病人看急诊应主动出示医保身份，交验《诊疗手册》，并将医保专用处方、急诊病历保管好。1、急诊留观、抢救费用与住院过程连续的：凭急诊双处方，加盖急诊科章的急诊病历复印件、急诊费用发票及复印件到医保科审核后纳入统筹支付。2、急诊留观、抢救费用与住院过程不连续的：费用在起付标准以内的由个人账户支付，超过起付标准的到医保中心办理报销手续。住院3参保人员患病需住院治疗的，持入院通知单到定点医疗机构医保科交验本人《长沙市城镇居民基本医疗保险手册》、居民身份证(或学生证、或户口簿)&查验确认身份后办理住院手续&预缴个人自付费用(包括起付标准和个人自付费用)&住院治疗&医疗终结与定点医疗机构结算个人医疗费用后办理出院手续。23种疾病可按单病种包干结算记者从长沙市劳动和社会保障局了解到，2002年长沙成为全国最早试行单病种结算的城市。所谓单病种包干结算是指患有&白内障&、&痔疮&这些被纳入长沙城镇职工基本医疗保险单病种包干结算的单一病种。目前包括痔疮疾病在内的23种疾病被纳入其中。这23种疾病按照单病种包干结算，在职人员自负部分为15%，退休人员自负部分为10%，即单治疗痔疮，最高可以报销90%的费用。目前痔疮单病种手术包干费用标准为2000元，折算后，在职参保患者自负部分为300元，退休参保患者为200元。大部分肛肠疾病已入医保范围&应该让更多的人享受到国家的医保惠民政策&，&医保体验公益行&活动办公室曾主任告诉记者，湖南是痔疮疾病高发的省份，但在发病初期症状不及时得到治疗，引发的多种并发症包括恶化为直肠癌对身体健康的危害极大。事实上，肛肠疾病被纳入医保的范围很广，除自负部分15%封顶的痔疮疾病外，混合痔、肛裂、肛瘘等都已经纳入了长沙市城镇职工医保和长沙市城镇居民医保范围，且报销比例也较高。无论是否医保患者交12.3元可查肛肠疾病据记者了解，肛肠疾病的健康体检随此次活动同步进行，由中华医学基金会提供专项资金补助。中华医学基金会李少伯主任告诉记者，无论是否为医保患者都可以报名参加此次肛肠疾病健康体检。123元的肛肠体检费用患者自负10%，其余90%由中华医学基金会全额补贴。
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微信公众号双峄县城镇职工医保患者到长沙往妃院应办什么手续_百度知道湘雅二医院不能接收长沙市医保患者的背后
来源：湘声报
作者：许望桥
医保结算款拖欠，致部分省级医院无奈拒收市医保患者，省政协委员建议，加强医保资金征缴力度，完善付费方式改革。近日，长沙市医保参保者吴丽莉向湘声报记者反映，因自己患上直肠肿瘤，4 月 23 日前往湘雅二医院就医，却被拒之门外。「医生听说我是长沙市医保，就说暂时不收市医保的病人，建议我去市级医院。」吴丽莉说。湘声报记者发现，「对于长沙市医保的病人除危重的外，只提供门诊就医，暂时不能办理入院就医」的说法已在患者和家属中流传开来，而「市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款」、「市医保与省级医院的年度医保结算合同没有签下来」等消息也喧嚣尘上。为弄清事情原委，湘声报记者展开调查。交了医保却不能住院 5 月 10 日，湘声报记者致电湘雅二医院办公室相关工作人员，证实了医院与市医保年度结算合同尚在协商签署中的消息。据了解，每年的 4 月，是医保经办机构和定点医院签订管理合同的时间，双方协商的重点是医疗费用支付问题。「如果坚持住院，治疗费用医院不能报销，只能自己承担。」吴丽莉从湘雅二医院住院部获悉，要住院且要报销医疗费就得等到医院与市医保合同签订后。至于要等多久，住院部也没有具体的时间。湘雅二医院院办一位刘姓工作人员告诉湘声报记者，医院并没有制定拒收市医保住院病人的规定。「住院肯定希望报销，单位也给我缴纳了足额的医疗保险，为何到了这里却不能报销了？」去年发病时在湘雅二医院顺利住院、出院的吴丽莉说，对医生口中的这个不成文的规定，难以理解。无奈之下，她只得转院至长沙市中心医院接受治疗。湘雅二医院的住院指南显示，市医保患者凭医院医师开具的住院证和本人的城镇职工医保手册，在填写完城镇职工医保住院通知单后，经住院病室、入院窗口签章，医保单交结算中心存档后，患者即可住院并享受医保报销。同天下午，湘声报记者以市医保患者家属的名义到湘雅二医院住院登记处咨询有关情况，得到的答复仍是「医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用，拒收也是不得已」。据统计，从 4 月 11 日开始，该院已经建议数十名市医保病人转院治疗。医保结算不合理是症结在今年的省政协全会上，农工党湖南省委向大会提交了集体提案《关于改进我省医保费用结算方式的建议》。提案的执笔人，省政协常委、农工党省委常委、湘雅医院干部医疗科副主任刘慧霞告诉湘声报记者，当前省医保局和长沙市医保中心对医保病人住院报销费用的结算模式是垫付制，即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付，然后再向医保管理部门申报。3 至 6 个月通过审核后，才能回款。「医保回款要延后 3 个月, 新农合即时结报医保延后 4 个月, 异地联网医保款延后达 6 个月。」刘慧霞说，垫付制中医保中心缓付医院费用，影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。截至 2015 年底，省医保局、异地联网医保和长沙市医保局离休医保 3 个医保部门拖欠中南大学湘雅三家医院统筹基金 46175.09 万元。从 2008 年起，长沙市医保局普通医保因账户无钱，导致未付医院医保费用多，其中大病互助基金欠付中南大学湘雅医院 3187.09 万元。所有的缓付金额中，异地联网结算时间最长，至 2015 年 12 月 31 日止，湘雅三家医院结算回款还仅到 2015 年 5 月，滞后回款达 36520.59 万元。2016 年，国家启动公立医院改革，医院取消药品加成，实行零差价的药品销售，并降低了医疗耗材加成比率和大型检查收费标准，这使得医院的收入明显下降，而医保垫付制使公立医院运转更加艰难。「随着『全民医保政策』的落实，目前我省人群的各种参保率已经达到 98%。绝大多数病人都是医保病人。交了保险却难以报销，医患关系能不紧张吗？」刘慧霞如此反问。省医疗工伤生育保险管理服务局副局长孙兆泉表示，我省医保普遍按服务项目付费为主的支付方式，这种方式在执行便捷、激励医生增加医疗服务量等方面存在优势。但不利于控制医疗费用和卫生总费用，容易产生诱导需求和过度医疗服务。而医保机构处于被动付费地位，投入大量精力和时间事后对服务项目和费用支出进行审核也是必要的。今年 2 月，长沙市出台了《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，对协议医疗机构实行以病种分值为核心的总额控制付费方式。改「按项目付费」为「按病种付费」，改「后付制」为「预付制」，旨在解决医疗机构上传信息不及时导致费用结算延迟的问题。据了解，「预付制」即是每年提前支付给医院固定的医保报销费用，超过部分就医院自己结算。「预付多了，医保管理部门不干；给少了，一旦花完了就没有了。后面来的病人，要么由医院结算，要么不能报销。」刘慧霞说，市医保与省级医院医保结算合同迟迟签不下来，与此并非没有关联。更让广大医生、患者头疼的是，现有医保报销额度带来的问题。刘慧霞给湘声报记者举了个例子：假设医保病人住院报销额度上限是 7000 元，那么当医疗费用达到 7000 元时，病人就必须先出院；之后还不能马上再入院，必须过一段时间后再办入院。「如果一直不出院，那超过 7000 元的费用就要病人自己掏腰包。」刘慧霞说，这样的情况下，一些需要长时间住院的重症患者只能无奈地不断出院再办入院。但对医院而言，按照市医保的报销比例，如果病人的可报销资金多于医保报销额度，多出这部分就要由医院承担。因为开药治疗的责任人是医生，因此医院也只能把这部分钱转嫁到主治医生的头上。「当前的报销额度低，一不小心就超标了。而且到省级医院住院的，多半是疑难杂症患者，医疗费用也会多些。」刘慧霞告诉湘声报记者，医院的医生们几乎收一个病人就赔一个本。很多医生都被罚过钱，有时候一个月就能罚掉几千元。刘慧霞认为，这种情况下，最终吃亏的还是病人。医生扣钱扣多了，难免不愿接收病人来住院，甚至会撵病人走。各方合力统筹推动问题解决 湘声报记者调查得知，目前拖欠的医保费主要集中在异地联网结算基金、离休干部医疗保障基金、大病互助基金等方面。以大病互助基金为例，2000 年，为减轻大病医疗费用负担，长沙市启动了城镇职工大病互助，确定了在职职工报销 94%，退休职工报销 95.5% 的支付范围。近年来，由于筹资标准偏低、支付标准较高和医疗费用刚性增长等原因，大病互助基金运行压力越来越大。　　　　长沙市自 2007 年将大病医保筹资标准从 60 元/人/年调整至 90 元/人/年之后未再调整。然而，2011 年起长沙市本级大病互助基金就出现了入不敷出的情况。截止 2015 年底，历年累计缺口达 2.72 亿元。据了解，截至 2016 年 2 月，协议医疗机构暂时垫付大病互助医疗费用 3.23 亿元，其中湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院 3 家医院分别垫付费用 4410.9 万元、2722.6 万元、2223.4 万元。长沙市医疗工伤生育保险管理服务局副局长周仲凯表示，问题发生后，长沙市已从征缴的 2016 年大病互助基金中调剂了 9957.7 万元，用以支付部分协议医疗机构暂时垫付的大病互助医疗费用，其中湘雅三家医院共计支付了 2920 万元。「剩余缺口部分，市医保局将尽快协商市财政局通过调整职工基本医疗保险统筹基金予以支付。」周仲凯说。在走访中，湘声报记者还发现，随着一些企业的破产改制，预留的医保费用远低于实际医疗费用。有的离退休干部职工，一次住院就花掉了自己 10 年的医保预留费用。另外，按照政策，退休人员不缴费，还要划单位缴费的 3.4% 到个人账户，部分地区财政不兜底，造成收不抵支的问题愈发严重。周仲凯说，当前已经进入离退休干部人群不断增加，医疗费用逐年增加的「双高时期」。2015 年，长沙市离休干部医疗统筹金当期缺口 3655.09 万元，累计缺口 9583.55 万元。省市两级离休干部医疗统筹金的累计缺口达 1.27 亿元。影响到医保费用的按时拨付和离休干部的医疗待遇。刘慧霞迫切希望，政府相关部门与医院尽快进行沟通与协调，协谈合理的结算方式。她建议，医保管理部门要不断加强医保资金征缴力度，完善付费方式改革；财政部门应主导建立全省异地就医联网结算备用金制度，加大财政投入，以缓解异地结算时间长给医院造成的困难和问题；省医改办应结合湖南实际情况，加快落实中央医改政策，尽快完成医药卫生体制改革任务。4 月 29 日，农工党湖南省委召开《关于改进我省医保费用结算方式的建议》提案督办会，孙兆泉在会上表示，目前省人力资源与社会保障厅正在积极开展异地联网结算清欠工作。同时，今年还将会同省财政厅尽早在全省范围内建立医疗保险备用金制度。通过借助智能审核系统，加快医疗费用申报审核流程，缩短结算周期。针对医保基金缺口，全省人社系统将加大征缴力度，积极向上级申请资金兜底，加大对医疗机构的监管和医疗费用的审核力度。
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