无所不能 健康点
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余晖：“新农合”该谁管？
　　【背景】3月17日国家卫生和计划生育委员会正式挂牌，随即开始新部委组建后的“三定”工作。其主要职责、内设机构和人员编制，因背后牵动着计划生育、食品安全、新农合等医卫领域的热点民生问题而备受关注。
　　作为国内三大社会医疗保障体系之一，不同于一直由人力资源社会保障部统一管理的城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，新农合一直归属于国家卫生部。是否应该将新农合和其他两大医保制度一样纳入人社部的管理范围之内，长期以来一直存在疑问。
　　而此次卫生计生委在解读“三定”方案时特别指出，新农合的管理归属问题不在本次“三定”范围内，将另行规定。在管理体制明确前，新农合管理职责仍然由国家卫生计生委继续承担。
　　城镇职工、居民医保与新农合由人社部和卫生部分开管理，这种割据模式带来了哪些问题？需要如何改进？
　　中国经济体制改革研究会公共政策部主任余晖认为，在对受保群体缴费、报销等诸多业务工作造成不便的同时，这种分开管理的办法也对医保系统高效化、专业化发展形成阻碍。整合三大医保系统是必然趋势，而在此基础上更要做到“管办分离”。
　　余晖介绍，系统整合的阻力一方面来自于卫生部。由于长期归属于卫生部，新农合与公立医院体系已经产生粘连。卫生部认为，一并管理医疗机构和医保资金偿付的方式，在同时满足医疗需求和控制医疗费用方面起到了提效作用。卫生部在指出这一管理体制优势的同时，坚持认为新农合应该由卫生部门继续监管。
　　余晖指出，医保系统整合势在必行。卫生部所说的这种体制优势只在医疗系统内部能够得以体现，然而管理割据现象对于整个社会保障系统的运作是极为不利的。其缺陷主要体现在因监管构架不同而导致的医保规则标准差异：缴费基数、起付标准、报销限额、报销项目等均不一致；再加上网络覆盖、支付和报销渠道的不统一，参保人经常需要回到户籍所在地，而不能就地解决缴费、报销问题。
　　余晖提到，100％的全面医疗保障即便在很多西方发达国家也是很难做到的。中国医疗保障系统在设计时，其目标就是由社会保障系统完成对全民医保75%数额的负担，剩余的25%则由民间商业医疗保障机构完成，主要针对有额外医保需求的人群。要实现商业医保机构的有效开放、促进机构间的竞争，除统一医保管理机制外，更须做到“管办分离”，即要求医保监管部门与医保执行部门分开运作。
　　“具体由哪一个部门管理这些医保系统并不重要，重要的是必须实现管办分开。如果医疗保障管理部门无法与医保执行部门在体系上分开，那么民间商业性医保机构将永远无法取得同社会医保部门公平竞争的机会，而这种竞争又是各机构部门加强专业化、提高能力所不能或缺的。”余晖说。█
（财新实习记者 王歆慈 采写）
责任编辑：张帆 | 版面编辑：李丽莎
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违规村卫生室已被合管办查处 新农合监管难点多
荆楚网-楚天金报评论
　　钟某朋一家是否到村卫生室看病93次？村医钟存英接受记者采访时称，此前几年，钟某明一家人春节后都到外地打工了，但今年他家在陡岗镇上购买了房子，装修到三四月份，所以今年看病比较多。
　　钟某明一家人今年5月1日以后的新农合报销记录，有70条之多。钟存英称，这种现象在各卫生室普遍存在。
　　陡岗镇代刘村三组的陈双英告诉记者，她一家四口人今年累计起来，看病不过10次，可她在新农合的系统中，显示看病44次，涉及胜利村、代刘村和陈池村的三个卫生室。
　　代刘村三组刘华福和八组的刘国春反映，在陈池村卫生室看病只有四五次和不到15次，结果系统显示报销20多次和40多次。许多村民称，有时看病后就将医疗卡放在卫生室，或者医生要求将卡留下。
　　对此，遭投诉的陈池村卫生室村医钟存朋承认，家庭成员的姓名都在一张卡上，医生想要谁病就是谁病，卫生室多刷医疗卡并报销，在各卫生室已是公开的秘密。
　　违规村卫生室已被合管办查处
　　孝南区新型农村合作医疗管理委员会办公室副主任涂怡康接受记者采访时表示，该办(下简称“合管办”)已接到有关死亡老人“复活”等就诊套取新农合基金的举报，合管办稽查科迅速展开了调查。
　　经查，服刑人员钟某飞的家人在宜昌居住，其家庭成员钟女士于今年3月25日和10月4日，分别在孝感市妇幼及市中心医院住院一次，钟某飞今年的七笔报账记录，系家庭成员就诊时产生，村医钟存英存在报账不规范、串换病人姓名情况。代刘村刘文涛爹爹去世后的报销记录，或为其配偶钟幼芝就诊时产生。
　　调查还查明，钟某明的所有家庭成员，于今年3月外出打工一直未归，村民反映其父母常年患病，将新农合医疗卡放在村医钟存英处就诊输液，现场检查发现钟某明一家人的合作医疗卡留存于钟存英的卫生室。
　　据涂怡康介绍，在对钟存英的代刘村卫生室进行检查时，发现他留存参合农户合作医疗卡共计42张，自2009年10月门诊统筹开展至今，孝南区合管办共拨付代刘村卫生室门诊实偿资金24.97万元，一般诊疗费5.46万元，两项合计30多万元。
　　孝南区合管办负责人表示，无论是串换病人姓名看病报销，还是留存参合农户合作医疗卡虚拟就诊报销，均违背新农合的相关政策，区合管办决定核减代刘村卫生室本月所有门诊补偿基金，其本年度的门诊补偿款超过6万元的部分予以暂扣，责令该村卫生室对存在的问题进行整改，并对群众反映其它卫生室违规报销的线索展开调查。
　　管理部门谈新农合监管难点
　　当地村民表示，代刘村、陈池村和石桥村三村户籍人口3400人，每年外出务工人员将近一半，这些常年外出务工的村民，频频出现在村卫生室的就诊和新农合报销名单中。
　　孝南区新农合系统的数据显示，代刘村卫生室今年接诊量已达10808人次，发生医药费23.5万元。这上万次就诊和新农合报销中，有多少真病人尚不得而知。根据基金分配比例来看，人均门诊仅能报销34元，规定患者门诊最高可报300元，是依据参合总人口的患病率测算而来，如果无病也来“透支”，最终损害的是参合人的权益。
　　对于对新农合的监管，涂怡康副主任有些无奈地说，全区共有400多个乡村卫生室，而区合管办的稽查人员只有六七人，每年还要对数千名住院和意外伤害病人的信息监控，门诊就诊的每笔账单，不可能查得清清楚楚。
　　涂怡康副主任告诉记者，为加强对卫生室的监管，该区根据各村的人口总数及卫生室以往的就诊数据，为各卫生室测算出门诊报销月控制标准，对超过这一标准的卫生室，合管办将进行重点稽查。
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　　省卫计委：严查违规 依法追责
　　10月14日，省卫生计生委发文要求进一步加强新农合基金管理工作。
　　新农合基金是参合农民的“救命钱”，是“高压线”，提高基金使用效益，保障基金安全，事关广大参合农民的切身利益，事关新农合制度顺利实施和可持续发展。在审计和内部检查中发现，少数地区仍然存在管理不规范、监督不到位等问题，影响了新农合基金的安全。
　　县级经办机构要实时监测各定点医疗机构门诊就医、报销相关数据信息，定期进行考核，将门诊统筹监测与考核结果作为确定门诊总额预付支付标准的重要依据。
　　要依据《社会保险法》、《执业医师法》、《财政违法行为处罚处分条例》等相关法律法规，严肃处理新农合基金监管中发现的各类违规违纪行为。对不合理收住院，分解处方，分解住院，挂床住院，不合理治疗、用药、检查，违规收费等造成新农合基金浪费的行为，给予扣除违规资金、取消医疗机构新农合定点服务资格、取消相关责任人执业医师资格(乡村医生执业资格)、吊销医疗机构执业许可证等处罚；对于通过扣留新农合卡虚开处方、虚造病例、冒名签字、开虚假发票等套取新农合基金的行为要依法依规追究相关责任人的法律责任。
自然味飘香烤全羊
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醇厚美味榴莲
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