关于印发宿松县2015年新型农村合作医疗补偿实施方案的通知
宿松县2015年新型农村合作医疗
补偿实施方案
根据省卫生计生委、财政厅有关文件精神，本着兼顾群众受益和基金安全的原则，结合2015年新农合筹资总量及2014年新农合运行质量，在充分考虑政策连续性和持续性的基础上，特制订本实施方案。
一、基本原则
（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者医疗负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
（三）以住院补偿为主、兼顾门诊受益面，体现向特殊群体倾斜。
（四）控制住院率过快增长，引导患者理性选择医疗机构，基金管理坚持“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”原则。
（五）鉴于新农合基金承受能力有限，任何情况下基金支付的实际补偿比均不得超过85%。
二、基金筹集
（一）2015年人均筹资额度为460元，其中中央、省、县三级财政配套补助360元，农民个人缴纳100元。
（二）农民以户为单位参合，一年一筹资、参合年度享受相关医疗补偿待遇，中途不入也不退，家庭成员不得选择性参合，农村户籍中小学生必须跟随家长参合。
（三）五保户、重点优抚对象个人参合金100元，由县民政部门城乡医疗救助金全额解决；低保户个人参合金，由县民政部门城乡医疗救助金差额解决20元。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下5个部分进行分配：
1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
2、门诊统筹基金。门诊统筹基金用于乡、村定点医疗机构支付参合农民政策范围内门诊医疗费用，基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金。
3、大病保险基金。按人均15元切块设立大病保险基金。
4、医改支持基金。基层医疗卫生机构门诊一般诊疗费和县级公立医院诊察费基金支付部分按医改相关规定执行，均实行总额预算管理。
5、住院统筹基金（包括按病种付费基金使用）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
四、医疗机构分类
将县内外新农合定点医疗机构分为七类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。省外定点医疗机构参照执行。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省、县农合管理机构联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。省内外政府举办非我县认可的定点医疗机构参照执行。
VI类：未被纳入我县管理“黑名单”的非政府举办的非盈利性医疗机构（微波、红外线、红光等热疗和理疗项目以及非功能性整形手术不属于新农合报销范围；二级以下医疗机构开展的利普刀、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目不列入新农合报销范围）。
Ⅶ类：被省卫计委及县卫生部门通报的省内外预警医院。
五、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
根据各定点医疗机构上年度的次均住院费用水平、可报费用占比等指标计算的结果，分别设置不同的起付线。
1、起付线的设定
省内各定点医疗机构由省卫生计生委、财政厅按上年度有关指标计算起付线，Ⅰ类不低于150元、Ⅱ类不低于400元、Ⅲ类不低于500元、Ⅳ类不低于700元、Ⅴ类不低于2000元、VI类不低于3000元、Ⅶ类不低于4000元。（具体额度见附件1）
2、补偿比例的确定
在省内外七类医疗机构住院可报费用的补偿比例如下表：
医疗机构分类
分类对应机构
乡镇一级医院（卫生院）
县内一级二级医院
省、市级医疗
政府举办非协议医院
非政府举办非协议医院
按省卫计委确定的标准
500元以下部分75%
1800元以下部分60%
2万以下部分60%
2万以下部分55%
500元以上部分86%　
1800元以上部分81%　
2万元以上部分71%
有关说明：
（1）五保户住院免起付线，重点优抚对象、低保户每年免除首次起付线。若因信息遗漏能提供确凿证据的，可办理信息补录，但优待政策只能自补录之日享受，前期已发生的补偿不予追溯。
县民政局信息平台应与县新农合信息平台对接，实现资源互通共享，为各新农合经办机构提供识别重点优抚对象、五保户、低保户患者身份的准确信息。
（2）在省外协议医院住院，起付线不低于1000元，补偿比例参照Ⅳ类标准执行；县外非协议医疗机构住院统一按公立（二甲以上民营医院非男、妇、肛肠科等非新农合限制科目可比照执行）、非公立、预警医院对应参照V类、VI类、Ⅶ类标准执行。
（3）单次住院起付线以下费用个人自付，且单次住院费用未达到该级医疗机构起付线的不予补偿。多次住院，每次均扣减起付线。恶性肿瘤放化疗、重性精神病等需要分疗程间断治疗且在同一医院多次住院的特殊慢性病患者，只扣减一次起付线。
（4）原则上在非定点医疗机构及被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销。
（5）对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中草药（含有批准文号的中药制剂）的住院报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
（6）加快支付方式改革，相关定点医疗机构均要严格执行按病种付费管理政策，对纳入按病种付费的病种不设起付线、药品不受新农合目录限制、不受年补偿封顶线限制，具体报销办法按有关规定执行（另文印发）。
（7）参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。
（8）意外伤害及在VI类、Ⅶ类医疗机构住院、日间手术、计划生育辅助治疗，原则上不予保底补偿、不纳入大病保险范畴。
（9）对被省卫计委及县卫生部门纳入管制的预警医院住院，首次住院补偿封顶线1万元，再次住院不予补偿。
（10）新农合定点医疗机构实行出院即时结报（普通慢性病门诊及县外医院分娩补偿可委托各乡镇卫生院办理），县合医局结算统一实行银行转账，参合患者结报新农合补偿需持住院（门诊）发票、出院小结、费用清单、本人身份证（16周岁以下患者持户口本及家庭成员身份证）、患者家庭农业补贴发放存折，慢性病需加持慢性病就诊卡，分娩需加持出生医学证明，五保户需加持五保供养证（县外加持备案证明）、重点优抚对象需加持优抚证，代理人须加持代理人身份证及复印件，意外伤害结算需患者本人或患者亲属（需同时持有患者户口本及亲属身份证），县外结报时限在6个月内。
（二）大病保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：
5万元以下部分
5-10万元段
10万元以上部分
注：1、多次住院者，须将累计总费用减去累计起付线后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额；2、外伤、六类与七类医院住院及日间手术、计划生育辅助治疗均不纳入保底范围。
（三）补偿封顶线
年度内累计最高补偿封顶线26万元。
（四）住院分娩补助（补偿）
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，设立起付线2500元，可补偿费用在1万元以下的部分按协议医院50%、非协议医院40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助（出现合并症、并发症实际补偿金额低于500元的按500元补偿）。
（五）意外伤害住院补偿（县外不实行即时结报）
1、申请外伤住院补偿，须提供当次出院小结、费用清单、住院发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
2、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、自杀、自残、在厂地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
3、对7周岁以下、70周岁以上的意外伤害，经调查无他方责任的，原则上可以参照疾病住院补偿待遇执行。
4、对大于7周岁、小于70周岁的意外伤害，对经调查无他方责任的，其住院可报费用起付线以上的部分，按照乡镇卫生院58%、县级医院48%、县外医院33%补偿。对意外伤害的后续治疗，统一执行外伤补偿。意外伤害年补偿封顶线为4万元。
5、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
1、常见慢性病门诊补偿每次结算设起付线100元，起付线以上的可报费用执行60%补偿比例，年度补偿总额上限为3300元。若因治疗该慢性病的药品不属于新农合目录内药品而导致实际补偿比过低的，则对起付线以上部分按40%进行保底补偿。
常见慢性病包括以下病种：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎、肝硬化（含失代偿期、乙肝后肝硬化）、慢性肾炎、肾病综合症、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿类疾病（风湿性及类风湿性关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎、干燥综合症）、脑瘫、重症肌无力、股骨头坏死、运动神经元疾病、原发性紫癜。
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“特慢病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。“特慢病”的鉴定和认定程序按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
4、其他慢性病补偿政策
（1）参合患者在县疾控中心门诊治疗肺结核时间达到6个月的，每人每年给予300元定额补偿。
（2）重性精神病患者县外专科医院住院或门诊均按可报费用的75%报销。
（3）肾衰患者在县内透析治疗按照县级医院按病种付费规定执行。
（二）普通门诊补偿
门诊统筹补偿封顶线为50元，实行当年统筹当年有效管理，家庭成员可以共同使用。鉴于儿童及少年无身份证，可绑定参合家庭其他成员办理补偿结算。
门诊统筹仅限于县内乡镇卫生院及定点村卫生室开展，补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为60%，单次门诊补偿封顶线35元。同一患者每天门诊补偿乡镇卫生院最多2次、村室1次，补偿金由门诊统筹收治机构窗口垫付。以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。
（三）日间手术补偿
对因病情允许，在公立医院门诊开展的日间手术费用纳入统筹支付范围，起付线500元，按可报费用的60%予以补偿，单次补偿封顶线1000元。
（四）门诊统筹一般诊疗费
参合人员在乡镇卫生院门诊，一般诊疗费每人次10元，新农合基金支付8元；在一体化管理的行政村卫生室门诊，一般诊疗费每人次6元，新农合基金支付5元。门诊统筹一般诊疗费总额预付以乡镇为单位，同一患者每天限定1次，具体预算额度按省定公式测算后另文印发。
（五）县级公立医院门诊诊察费
在县人民医院、县中医院门诊，诊察费为35元（中医40元），参合农民均自付2元（新农合基金支付办法另文规定）。
七、其他补偿
（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。但PET-CT检查项目不纳入新农合支付范围。
（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。住院前3天内或住院期间（限收住医院缺乏相应检查设备）到上一级医院所做的与病情相关的检查费用，按上级医院对应比例予以补偿，并由收治医疗机构垫付补偿金。对于越级检查费用、上级检查费用大于下级住院费用的，新农合基金不予支付。
（三）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%且不设起付线，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元；7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只最高补助额为3500元。10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿为50%。
（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。
同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的，在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿。县外就读学生在学习地或外出农民工在务工地参加当地基本医疗保险制度的参合患者，既可凭原件申请补偿，也可凭原件存档机构加盖印章的复印件、补偿结算单原件，对补偿余额部分进行保底补偿。
（五）在县血防站、县计划生育服务站、县残联精神康复中心住院治疗，比照乡镇卫生院住院补偿比例执行。
（六）动物咬伤且找不到责任方，门诊注射抗狂犬病毒免疫球蛋白者，给予400元定额补偿。注射机构（乡镇级以上）窗口垫付补偿金,申请复审需提供被咬伤患者的注射费用发票原件及不能找到责任方证明、身份证、结算单等材料。
（七）五保户患者因病住院补偿比例为90%（不含外伤）。县外治疗需凭县内县级医院诊断证明到县合医局履行备案手续，未备案则不得享受此优待补偿比例。
（八）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女），对确需实施辅助生殖手术的，向卫生、计生部门书面申请，批准后由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别医院住院补偿待遇，但最高支付限额为2万元。
（九）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及配型、检验、运输、储存等相关费用），纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（十）鼓励参合年度内出生的待产婴儿随父母提前参合，对于未提前参合的新生儿，在出生当年6个月内可随父母补办参合手续，享受当年新农合补偿待遇。
八、大病保险补偿
新农合补偿后，对年度内累计住院（不含外伤、计划生育辅助生殖手术、日间手术及六类、七类医疗机构治疗）扣除累计起付线后，自付费用在2万元以上的部分，在正常结算时，县新农合信息管理平台同步生成大病保险再补偿额度并“一站式”发放，年度大病保险补偿封顶线为10万元（具体实施方案见附件2）。
九、定点医疗机构目标管理
（一）县内所有定点医疗机构，入院新农合登记及参合身份核查必须在72小时内完成，对超时登记的，不得享受“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”及“新农合药品目录”内的中草药（含有批准文号的中药制剂）增加10个百分点的鼓励政策；对不实时上传收治及住院费用清单信息的，县新农合基金将不予支付垫付款；县内定点医疗机构出院，即时结报时限不得超过7天。
（二）要求床头核实参合身份。患者实名制登记入院后，所在科室填制患者参合核对表（需黏贴患者身份证复印件，科室主任、护士长、住院医师须履行床头核实并签名确认），患者持该表到新农合窗口完成新农合入院登记后，将该表交护士工作站保管，出院时携带该表办理出院结算手续。对因工作程序不到位或医患串通替诊的，一旦发现按补偿额的2倍予以扣除该院垫付补偿金。
（三）县内定点医疗机构要从控制目录外药品、合理使用医用耗材、规范检查、清理收费项目、加强预警药品管理等方面，控制费用不合理增长，切实提高可报费用比及控制次均费用（五保户若使用目录外药品需经乡镇政府或村委会同意）。以季度为考核周期，对预警药品超限部分，新农合全额扣减垫付金；对药品费、检查费、材料费控制不力，与上年度同期比较上升幅度超过 5 %的医院，扣除考核时段的所超幅度的垫付金，扣减办法如下：不支付某医疗机构的“三费”费用=（该医疗机构次均“三费”涨幅-5）%×2015年某季度该医院的参合出院人数×该医疗机构2015某季度次均“三费”（按病种付费的病例不纳入统计与计算范围）。
（四）提高按病种付费出院人次占比。将县内按病种付费病种增加到55种以上，严厉打击在执行按病种付费过程中门诊购药、门诊检查、分解住院、费用超标后随意退出等投机行为，县人民医院、中医院按病种付费出院人次应占新农合住院患者的20%以上。
（五）限制定点医疗机构对不设起付线病人的收治人数占比，以月为统计周期，Ⅰ类不得超过出院总数的20%，Ⅱ类不得超过出院总数的15%，Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类均不得超过出院总数的5%。超过以上规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。
年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。
（六）治理门诊挂床住院行为，控制每年在床人次上限。以年为统计周期，各定点医疗机构每年在床人次上限=核定床位数×365天÷次均住院日。对超出部分的补偿金，新农合基金减半支付。
（七）鼓励医院开展患者先预交自付金住院后结算补偿，缓解患者筹集医疗费用压力；县合医局可提前1个月适当预拨补偿金，缓解医院垫资压力。
十、不予补偿范围
（一）服务类项目
挂号费、病历工本费、出诊费、院外会诊费、自请特别护理费、特殊医疗服务费、各种帐单工本费等。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、非功能性整容、矫形手术等，如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫形口吃、斜视、屈光不正、视力矫正、雀斑、粉刺、疣、痤疮、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、鞍鼻等；
2、各种预防、保健性的诊疗项目，如各种预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。
（三）设备及医用材料类
眼镜、义齿、义眼、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（或疾车）、畸形鞋垫、药枕、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。
（四）治疗项目类
1、前列腺增生微波（射频）治疗、麻醉手术后镇痛新技术（如镇痛泵、止痛床）等诊疗项目；
2、镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目；
3、各种不育不孕症、性功能障碍的诊疗项目；
4、各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目；
5、第三类医疗技术，如变性手术、自体免疫细胞（T细胞、NK细胞、CIK细胞）等治疗技术。
（五）医疗服务设施类
1、就(转)诊交通费、急救车费、空调费、婴儿保温箱费以及水、电气等费；
2、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、中药加工费、膳食费；
3、一次性生活物品费用；
4、住院床位费乡镇卫生院每床日高于10元部分，县级医院每床日高于30元 部分，县外最高不超过30元，重症监护病床每床日高于60元的部分。
（六）非保障对象投机重复参合
对已参加我县职工医保的在职及退休人员、已参加城镇居民医保的非农人员，投机重复参加新农合的，不得享受新农合补偿待遇。
（七）其他
1、打架斗殴、犯罪行为、酗酒、戒毒、性传播疾病、封建迷信或邪教活动等人为因素造成的伤害；
2、出国及出境期间所发生的一切医疗费用；
3、因不接受预防接种所致疾病医疗费用；
4、交通事故、医疗事故、以及其他责任事故引发的诊疗项目；
5、纳入“黑名单”管理的医院及非电脑打印的、非政府财税部门监制的收费票据不予结算；
6、《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》、国家基本药物及省补充药品之外的药品费用和省物价部门规定不可收费的项目。
本方案从日起执行。我县其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
附件：1、宿松县省内各类新农合即时结报定点医疗机构起付线一览表；
2、宿松县新农合大病保险统筹补偿实施方案（试行）。
宿松县省内各类新农合即时结报
定点医疗机构起付线一览表
医疗机构名称
县内一类医疗机构
宿松县人民医院
宿松县中医院
宿松县血防站
宿松县疾控中心
宿松县计划生育服务站
宿松县残联精神康复专科
宿松县景隆医院
宿松县东城人民医院
宿松县惠民医院
安庆市第二人民医院
安庆市精神病医院
安庆市施汉彬眼科医院
安庆市石化医院
安庆市中医医院
海军安庆医院
安徽医科大学第四附属医院
安徽省第二人民医院
安徽省立医院
安徽省立医院南区
安徽医科大学第二附属医院
医疗机构名称
安徽医科大学第一附属医院
安徽中医药大学第一附属医院
安徽中医药大学第二附属医院
安徽省肿瘤医院(省立医院西区、分院)
安徽省立儿童医院
安徽省胸科医院(原安徽省肺科医院)
解放军第一0五医院
武警安徽省总队医院
合肥市第二人民医院
合肥市精神病医院
安庆市第一人民医院
安庆市立医院
武汉亚洲心脏病医院
黄梅县眼科医院
九江市第一人民医院
九江市中医院
九江市第三人民医院
九江市第五人民医院
九江市中山眼科医院
九江学院附属医院
解放军一七一医院
九江市妇幼保健院
宿松县新农合大病保险统筹补偿实施方案（试行）
（2015版）
为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据安徽省卫生厅、财政厅《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案》（皖卫农〔2013〕7号）和安徽省财政厅、卫生和计生委《安徽省政府购买医疗卫生服务实施办法》（财社（号）文件精神，结合我县2014年新农合基金运行的实际情况，制定本实施方案。
一、资金筹集
新农合大病保险资金原则上按照每年度每参合人口15元的标准从新农合基金中切块列支。大病保险资金由新农合基金按照合同规定支付给承办机构，承办机构建立专账管理、专项核算。
二、资金用途及合规费用范围
（一）资金用途：
1、支付新农合大病保险合规可补偿费用；
2.支付大病保险合同约定的承办机构合理盈利。
（二）合规费用范围：参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。
下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：
1.新农合起付标准以下个人自付部分。
2.在VI、VII类医疗机构发生的医药费用、计划生育辅助生殖手术、日间手术等。
3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院发生的医药费用。
4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。
5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。
6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。
7.门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。
8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。
9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。
10.参合年度累计住院日达到150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。
11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。
12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。
13.享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。
14.各种意外伤害及其合并症或并发症、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。
15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。
16.统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。
三、补偿标准与补偿办法
（一）起付线
大病保险起付线为2万元。
（二）合规可补偿费用计算公式
大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。
新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。
按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。
（三）大病保险分段补偿比例
大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。
新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）
医疗机构补偿比例
起付线-5万
（四）大病保险封顶线
大病保险参合年度内封顶线10万元。
四、大病保险报销
（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。
参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。
（二）报销次序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。
自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。
重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。
（三）补偿地点。
1.各定点医疗机构。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”结算。
2.大病保险承办机构在县合医局服务大厅设立服务窗口，参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在大病保险承办窗口办理大病保险结报（通过网银转帐支付），原则上在参合年度次年3月31日之前完成结报服务，逾期不再受理。
（四）补偿材料。
按照必要与简便原则，大病保险补偿需提供以下材料：
1.参合居民身份证或户口簿原件；
2.新农合补偿结算单；
3.费用清单，或加盖原件收取单位公章的复印件；
4.出院小结，或加盖原件收存单位公章的复印件；
5.医疗机构费用发票，或加盖原件收存单位公章的复印件。
6.其它规定的需提供的证明材料。
参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，大病保险承办机构要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度地方便参合患者办理大病保险补偿。
五、其他说明
（一）新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，请各乡镇和定点医疗机构应做好舆论宣传和政策解释。
（二）本方案从日起开始实施，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。
（三）本方案由县合医局负责解释。