参加基本医疗保险人员增减变动凊况表 单位全称： 单位全称： 姓 名 公民***号码 变动原因 医保编码： 医保编码： 变动时间 月工资总额 月缴费工资 单位： 单位：元 备 注

注：变动原因：1、新招工

6、停止缴费(合同期满、转出、参军、辞退、开除、劳改劳教等) 7、终止缴费(死亡、出国定居等) 填报单位(章): 填表人：(签嶂): 联系***： 填报日期： 年 月 日

参加基本医疗保险人员增减变动情况表

注：变动原因：1、新招工 2、再就业 3、由统筹范围内转入 4、由统筹范圍外转入 5、退休

6、停止缴费（合同期满、转出、参军、辞退、开除、劳改劳教等）

7、终止缴费（死亡、出国定居等）

填表人：（签章）： 聯系***： 填报日期： 年 月 日