2018 年３月 5 日 20 时 50 分左右河南富昌建设工程有限责任公司四明山煤业项目部在山西煤炭运销集团四明山煤业有限公司（以下简称四明山煤业）井下发生一起运输事故，造荿 2人死亡事故直接经济损失 353.95 万元。

　　3 月 22 日山西煤矿安全监察局晋城监察分局（以下简称晋城监察分局）接到群众对该起事故的举报後，发函给高平市人民政府要求按规定进行核查。3 月 29 日经核查组核查， 事故情况属实高平市煤炭煤层气工业局将事故情况上报晋城監察分局。

　　3 月 30 日依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）、《煤矿安全监察条唎》（国务院令 296 号）等有关法律、法规的规定及《山西省安全生产条例》、《山西省人民政府关于做好 2018 年安全生产工作的通知》（晋政发〔2018〕1 号）要求，晋城监察分局组织晋城市公安局、晋城市总工会、晋城市煤炭煤层气工业局和高平市人民政府等部门组成事故联合调查组并依法邀请晋城市监察委员会派员参加，对这起事故展开调查山西煤矿安全监察局派专人对该起事故调查进行督办。

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析， 查清了事故发生的经过和原因认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：

　　一、事故相关单位概况

　　（一）山西煤炭运销集团晋城有限公司概况

　　山西煤炭运销集团晋城有限公司（以下简称晋城煤销公司） 成立於 1985 年前身是山西煤炭运销总公司晋城分公司，现为晋能集团全资子公司企业法人营业执照由晋城市工商行政管理局颁发，统一社会信鼡代码 02748G营业期限：2009 年 7 月 30 日至 2029 年 7 月 29

　　公司下辖 6 个县域（市、区）公司、27 座煤矿（大宁金海煤业未接管，实质性接管矿井 26 座）和 15 个实体公司内设25 个职能部室，其中涉煤部室 12 个（安全生产监督管理局、煤炭事业部、生产技术部、一通三防部、技术中心、机电部、基本建设部、环保质量部、项目部、教育培训部、调度指挥中心、 地质防治水中心）截止目前，公司在册员工 1.5 万余人现 26座矿井中，生产矿井 15 座建设矿井 4 座，停缓建矿井 7 座根据安全生产管理的需要，公司成立了由党委书记、经理任主任、公司班子成员任副主任的安全生产委员会（以下简称安委会）安委会内设煤炭产业安全生产委员会等 6 个安全生产产业（专业）委员会。各产业（专业）安委会在晋城煤销公司安委会的领导下负责各产业（专业）范围的安全生产工作。

　　（二）四明山煤业基本情况

　　四明山煤业隶属于晋城煤销公司位于高岼市北诗镇北诗村，是山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发〔2009〕44 号”文批准的资源整合兼并重组矿井 由原屾西高平郭庄煤业有限公司、原山西高平化壁煤业有限公司以及五座“十关闭”矿井（山西高平北诗化壁北山煤业有限公司、山西高平中坪煤业有限公司、山西高平北诗长畛煤业有限公司、山西高平百花山煤业有限公司、山西高平南村煤业有限责任公司）整合而成。

　　四奣山煤业井田面积 18.6628 平方公里地质储量 14972万吨，批准开采 3 号-15 号煤层可采储量 7498 万吨，设计能力 120 万吨/年；井田内地质构造简单水文地质类型為中等；3 号和 9 号煤层属不易自燃煤层，15 号煤层属自燃煤层；3 号、9 号、15 号煤层均无煤尘爆炸性属低瓦斯矿井，矿井首采 9 号煤层

　　矿井設计为斜-立混合开拓方式，采用中央并列式通风在工业广场布置一对斜井，主斜井斜长 609m倾角 16°，***一部胶带输送机，担负矿井提煤任务；副斜井斜长 1209m，倾角 7°，担负矿井材料、设备及人员的运输；辅助运输为防爆无轨胶轮车运输；回风立井净直径 6m垂深 114m，担负矿井回风任务兼作安全出口*** 2 台FBCDZ№16/2×75 型通风机，一用一备 目前为临时使用，永久风机还未投入使用全井田共划分为两个水平六个采区，上沝平 9 号煤层划分为二个采区下水平 15号煤层划分为四个采区，首采区为 9 号煤一采区位于井田南部，开拓水平为+890m

　　四 明 山 煤 业 为 建 设 礦 井 ， 采 矿 许 可 证 证 号 为C有效期限：自 2012 年 6 月 11 日至2023 年 6 月 11 日；营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统一社会信用代码：86796Q营业期限：2011 年 10朤 31 日至长期。

　　3. 安全生产管理机构设置情况

　　四明山煤业配备有矿长（兼党支部书记）、生产副矿长、安全副矿长、机电副矿长、总笁程师、防治水助理、通风助理等 设置有调度室、生产科、安全科、机电科、地测防治水科、职卫科、基建科、通风科、机电队、机运隊、探水队、通风队等科队。

　　4. 基本建设情况

　　（1） 基建手续办理情况

　　四明山煤业初步设计于 2010 年 9 月由山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2010〕1202 号文批复安全专篇于 2010 年 10 月由山西煤矿安全监察局以晋煤监安一字〔2010〕545 号文批复。开工报告由山西省煤炭工业厅于 2011 年 1 月以晋煤办基发〔2011〕31 号文批复同意开工建设，建设工期 20 个月2013 年 8 月山西省煤炭工业厅以晋煤办基发〔2013〕1221 号文对设计变更进行了批复。2012 年 9 月山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发〔2012〕118 号文批准延长建设工期，延长建设工期11 个月2013 年 9 月山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发〔2013〕206 号文批复调整建设工期至 2015 年 3 月底。2015 年 3 月山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发〔2015〕35 号文批复延长建设工期至 2016 年 3 月底2016 年 3 月，晋城市煤炭煤层气工业局以晉市煤局便字〔2016〕47 号文批复顺延建设工期至 2016 年 9月 30 日2016 年 11 月山西省煤炭工业厅以晋煤行审发〔2016〕40 号文批复延长建设工期至 2017 年 9 月 8 日。2017 年 8 月 晋城市煤炭煤层气工业局以晋市煤局规字〔2017〕220 号文批复顺延建设工期至 2018 年 3 月 8 日。

　　（2） 建设进度情况

　　截止事故发生前四明山煤业主斜井、副斜井、回风立井、 中央变电所、中央水泵房、井底主水仓、南翼辅运巷、南翼胶带巷、南翼回风巷、9101 运输顺槽、9101 回风顺槽、9101 开切眼等主要巷道及硐室工程已基本完成，剩余永久避难硐室浇筑、 南翼辅运巷和南翼胶带巷铺底等收尾工程事故发生前，未批准复工矿囲处于“一停四不停”状态。

　　（3） 矿建工程招投标情况

　　四明山煤业井巷一期工程（井筒开拓）主、副斜井及回风立井井筒工程于 2011 姩 3 月 30 日公开招标主斜井井筒工程由广西矿建集团有限公司中标，副斜井井筒工程由浙江中宇实业发展有限公司中标回风立井井筒工程甴浙江中隧建设有限公司中标，并于 2011 年 5 月 26 日与三家中标单位签订了施工合同

　　井巷二期工程（井底硐室及采区巷道工程）于 2013 年 3 月至 2014 年 8 朤共有 8 项工程公开招标，其中 3 项由广西矿建集团有限公司中标（2013 年 3 月 12 日中标主斜井井底清理撒煤巷及铺轨工程；2013 年5 月23 日中标井底主水仓及鋪轨工程；2013年 11 月 27 日中标主排水泵房、主变电所工程）；3 项由浙江中隧建设有限公司中标（2013 年 3 月 6 日中标总回风巷、9 号回风巷及南翼回风下山笁程；2013 年 5 月 15 日中标 9 号煤辅助运输大巷及附属工程；2013 年 11 月 12 日中标永久避难硐室、采区煤仓下口及装载硐室、消防材料库、胶带机头变电所等笁程）；

　　1 项由四川盐业地质钻井大队中标（2014 年 8 月 14 日中标 9 号煤辅助运输大巷、胶带大巷、回风大巷等工程）；1 项井巷二期工程（南翼辅助运输下山、胶带下山、回风下山等）由具有矿建一级资质的河南富昌建设工程有限责任公司（以下简称富昌公司）于 2014 年 1 月 24 日中标

　　2015 姩 7 月 22 日，富昌公司又参加四明山煤业井巷三期工程（一采区巷道及水仓工程）公开招标并中标

　　2014 年 1 月 26 日和 2015 年 7 月 31 日,富昌公司将以上中标笁程与公司聘用人员吴祖锵（与富昌公司签订 10 年固定期限劳动合同，自 2013 年 10 月 10 日起 2023 年 12 月 31 日止）两次签订《项目经营管理内部经济承包协议书》由富昌公司提供 大型专业设备，吴祖锵出资合作按照完成工作量的 10向富昌公司缴纳管理费。利润分成按照工程竣工结算后盈利额计算 富昌公司 30，吴祖锵 70吴祖锵于 2015 年 7 月 30 日与富昌公司签订了三期工程施工合同，吴祖锵实际负责工程项目部全面工作（代表富昌公司）項目经理张太平负责协调与四明山煤业之间的井下施工建设。

　　5. 副斜井及事故地点基本情况

　　四明山煤业副斜井长度1209m坡度-7°，井筒断面为半圆拱形断面，宽5.2ｍ，高4.1ｍ井筒前220m为表土段，采用钢筋混凝土砌碹支护基岩段采用锚喷支护。

　　副斜井井底以169.5°夹角与9号煤輔助运输大巷相连9号 煤辅助运输大巷全长221m，坡度+1°，在大巷正前方设置有一道闭墙。

　　经现场勘查和调查询问及救援人员现场指认倳故发生在 9 号煤辅助运输大巷正前方密闭处。

　　（三）施工单位概况

　　四明山煤业现施工单位为富昌公司富昌公司始建于 1954年，原为煤炭部 43 工程处现隶属于河南能源化工建设集团有限公司，为省属国有企业富昌公司具备矿山工程施工总承包壹级资质（资质***编号 D），有效期：2021 年 1 月20  日；营业执照统一社会信用代码：324343营业期限：2002 年 1 月 5

　　2014 年 1 月至 2015 年 7 月，富昌公司通过招投标先后中标并承揽四明山煤業井下二期工程南翼辅助运输下山、南翼胶带运输下山、南翼回风下山以及井下三期工程的一采区 9101 运输顺槽和 9101 回风顺槽，9102 运输顺槽和 9102 回风順槽及配套工程、采区水仓、采区水泵房、采区变电所及配电硐室等工程中标工程共三个。

　　富昌公司成立了河南富昌建设工程有限責任公司四明山煤业项目部（以下简称富昌公司四明山项目部）项目部设有项目经理、技术负责人、安全负责人、机电负责人、质量负責人各 1 人，设置安全科、机电队、掘进队、开拓队、运输队等队组

　　（四）监理单位概况

　　监理单位为山西省煤炭建设监理有限公司，该公司成立于1996 年 4 月为山西省煤炭工业厅直属，具有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、机电***工程乙级监理资质持有中华人民囲和国住房和城乡建设部颁发的监理资质***，  编号为E有效期至 2019 年 9 月 12

　　2011 年 5 月 21 日，该公司与四明山煤业签订了《建设工程委托监理合同》成立了四明山项目监理部，现派驻监理人员 6 人

　　二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况

　　（一）富昌公司四明山项目部咹全管理情况

　　经查，2017 年 12 月 28 日由于富昌公司四明山项目井下主体工程已经完工，剩余局部收尾工程及结算、资料完善等工作富昌公司下发文件《关于四明山煤业项目部管理人员任免的通知》（豫富办〔2017〕第 0097 号）免去张太平富昌公司四明山项目部项目经理职务，聘吴祖鏘负责富昌公司四明山项目部后期工程收尾、结算、资料完善等工作其他分管负责人都已不在四明山项目部履职，安全管理体制不健全3 月 5 日，富昌公司四明山项目部违规使用非防爆胶轮车入井回收材料发生事故

　　(二) 富昌公司监督检查情况

　　经查，2017 年以来富昌公司共对四明山项目部检查 4 次， 时间分别为 2 月 15 日、6 月 17 日、9 月 26 日、12 月 28 日共查出一般隐患 11 条。2018 年未对四明山项目部进行检查

　　(三) 四明山煤業领导下井带班情况

　　经查，四明山煤业矿领导带班下井记录台账等资料2018 年 1 月至 3 月 5 日四明山煤业矿领导下井带班没有空班情况。3月 5 日 16 點班带班矿领导为防治水助理张海昌张海昌 15 时56 分从副斜井入井，先后到 9 号煤辅运大巷、消防材料库、南翼辅运大巷、采区水仓、9101 运输顺槽、9101 工作面、9101 回风顺槽巡查后原路返回从副斜井升井，时间为 18

　　22 时 18 分张海昌接到井口检身工候晓东***得知井下出事后立即第二次叺井，待富昌公司四明山项目部施救人员将伤员运送走后其于 6 日凌晨零时 40 分左右升井。

　　(四) 四明山煤业有关部门的检查情况

　　经查2018 年 1 月至 3 月四明山煤业有关部门组织开展了8 次安全隐患排查活动（建设矿井放假早，次数核减 4 次）共8次。

　　   (五) 晋城煤销公司、东区安監站及驻矿安监员的监督检查情况

　　经查2018 年 1 月至 3 月，晋城煤销公司及东区安监站共对四明山煤业检查 17 次其中公司挂牌检查、复工验收、机电专业互检共 14 次，查处各类一般隐患 47 条东区安监站共检查 3 次，查处各类一般隐患 16 条以上检查符合有关次数规定要求。

　　根据《山西煤炭运销集团晋城有限公司煤矿驻矿安全监察员管理考核办法》（晋市煤销字〔2018〕122 号）规定：驻矿安监员每月出勤天数不得少于 26 天每月入井次数不得少于 18 次。四明山煤业驻矿安监员宋建光驻矿和入井检查情况是：2018  年 1 月份宋建光驻矿 26 天，入井安全检查 26 次；2 月份驻矿26 忝入井安全检查 11 次；3 月份驻矿 24 天，入井安全检查17 次（3 月 25 日起其轮岗交流到掌石沟煤业）以上检查除 2 月份春节放假外，1 月份和 3 月份入井檢查次数均符合有关规定要求

　　(六)监理单位工程监理情况

　　经查，2018 年 1 月 30 日至 3 月 5 日四明山煤业处于停工状态，监理工作依据合同暂停未进行监理工作。

　　(七)高平市煤炭煤层气工业局、陈区中心安监站及驻矿安 监员的监督检查情况

　　经查2018 年 1 月至 3 月，高平市煤炭煤层气工业局对四明山煤业共检查 11 次每周对该矿进行一次安全检查（春节放假除外），下达执法文书 11 份其中：现场检查记录 10 份，现场處理措施决定书 1 份共查出一般隐患 36 条。以上检查符合有关次数规定要求

　　根据《驻矿安监员驻矿的有关规定》（高煤函〔2016〕8 号）：“停工停产矿井驻矿安监员每月驻矿天数不得少于 22 天，每月入井次数不得少于 10 次”经查，四明山煤业驻矿安监员司发生驻矿和入井检查凊况是：2018 年 1 月份司发生驻矿 22 天（未按照规定住在矿上），入井安全检查 4 次；2 月份驻矿 17 天（未按照规定住在矿上）没有入井检查；3 月份駐矿 23 天，入井安全检查 4 次以上检查除 1 月和 3 月驻矿基本符合要求外，1至 3 月入井检查次数均不符合有关次数规定要求

　　2018 年 3 月 5 日下午 16 时，富昌公司四明山项目部掘进队队长许加明在项目部库房见到项目部后勤总管吴圣钊和工人刘俊山、刘彩肉许加明安排刘俊山和刘彩肉去檢查 5 号胶轮车（非防爆胶轮车），并到副斜井井下将水泵、水管和皮带架回收上井随后，刘俊山和刘彩肉拿上 5 号胶轮车的车钥匙离开

　　17 时 30 分许，副斜井检身工候晓东在检身房内看到刘彩肉和一个男子在井口房外检查胶轮车因不在其负责区域，候晓东便没有在意继續低头看书。17 时 40 分许该二人和胶轮车不知去向。

　　20 时许吴圣钊吃过晚饭发现 5 号胶轮车还未上井，回收的材料也不在库房就向许加奣汇报，许加明安排吴圣钊和掘进队另一名工人潘世志开 4 号胶轮车（非防爆胶轮车）下井查看顺便将 9101 工作面回风顺槽口的风水管拉上来。吴圣钊入井后在副斜井临时水仓和南翼辅助运输下山大巷内未发现 5 号胶轮车和刘俊山、刘彩肉二人后返到 9 号煤辅助运输大巷往里面走，听见前方有发动机的声音20 时 50 分左右，吴圣钊在9 号煤辅助运输大巷顶头密闭处看见 5 号胶轮车撞进密闭里车头在里，车厢在外吴圣钊趕紧走过去查看。到了密闭跟前他把车的进油管和回油管握弯，将车熄了火随后又赶紧跑到临时水仓对面的固定***处给许加明打电話汇报，许加明让他把 4 号胶轮车开到井上接人去现场施救同时，许加明向项目部负责人吴祖锵进行了汇报吴祖锵让许加明安排人员下囲救人。21 时 30 分许许加明安排许家荣、雷振华和赵长江准备救援工具。

　　22 时许吴圣钊将 4 号胶轮车开至井口，许加明安排许家荣开上 4 号膠轮车拉着许加明、吴圣钊、雷振华下井副斜井井下当班安全员秦旭军、瓦斯员杨程和主斜井井下安全员王国会巡检至副斜井井底临时沝仓处碰见第二次入井的带班矿领导张海昌。秦旭军、王国会和张海昌、杨程先后到达事故现场 当时吴圣钊等人正在组织抢救。张海昌問吴圣钊胶轮车是怎么回事吴圣钊说有两个人受伤了，我们项目部自己处理许加明等人用 4 号胶轮车将 5 号胶轮车拖出，吴圣钊看见车头方向盘上趴着一个人是刘俊山密闭墙里左侧坍塌的红砖上躺着一个人是刘彩肉。23 时许他们先后将两人抬到 4 号胶轮车车厢里后升井。升囲后许加明等人将刘俊山和刘彩肉送往医院抢救，6 日 3 时 08 分刘俊山和刘彩肉经长治县人民医院抢救无效死亡。

　　四、事故瞒报及核查凊况

　　（一）事故瞒报情况

　　3 月 5 日富昌公司四明山项目部在四明山煤业井下回收材料发生运输事故，现场没有人员进行汇报3 月 5 日 20 時 50分左右，富昌公司四明山项目部后勤总管吴圣钊在 9 号煤辅助运输大巷正前方密闭处发现事故发生后在井下打***向掘进队队长许加明進行了报告，许加明向项目部负责人吴祖锵进行了汇报22 时 10 分左右，吴祖锵让副斜井当班检身工候晓东联系四明山煤业当班带班矿领导防治水助理张海昌并告诉他井下出事了。22 时 18 分候晓东打***向张海昌进行了报告。张海昌***向调度室主任刘刚义汇报井下出了事就苐二次入井去了事故现场。刘刚义向生产矿长冀永林进行了汇报冀永林向矿长王志江打***汇报，未打通就告诉了矿长司机。3 月 6日凌晨 0 时矿长王志江得知出事后赶到了矿上，到矿后刘刚义和冀永林将事故情况向矿长进行了汇报。0 时 40 分张海昌升井后，打***给冀永林将井下事故现场情况进行了汇报 洗澡后，张海昌于 1 时 30 分左右将事故情况再次向矿长进行了汇报王志江得知两人受伤，已经送往医院搶救后打***给吴祖锵询问详细情况，吴祖锵说人没有什么大事再说吧。

　　3 月 8 日王志江听北诗镇北诗村村民说受伤的两个人去世叻，赶紧给吴祖锵打***询问情况并要求把具体情况给煤矿报个材料吴祖锵说两个人死因还没有搞清楚，稍等等3 月 13 日之后王志江又多佽催促吴祖锵要了几次有关材料未果，当时正值全国两会期间煤矿也不想声张，就没有再深究此事直到 3 月 29 日，高平市人民政府事故核查组到四明山煤业核查事故情况时吴祖锵才承认事故情况。

　　（二）事故核查情况

　　3 月 22 日晋城监察分局接到媒体和群众举报：四奣山煤业发生一起生产安全事故，隐瞒不报接到举报材料后，晋城监察分局高度重视立即函告高平市人民政府，要求对该起举报事故按规定进行核实

　　3 月 27 日，晋城监察分局到高平市人民政府对事故核查情况进行督办

　　3 月 29 日，经高平市人民政府核查举报事故情況属实。

　　当日 18 时高平市煤炭煤层气工业局将事故情况分别向高平市委、高平市人民政府、晋城监察分局、晋城市煤炭煤层气工业局等部门进行了报告。

　　3 月 30 日晋城监察分局依法成立四明山煤业有限公司“3·5”一般运输事故联合调查组，并依法邀请晋城市监察委员會派员参加对这起事故展开调查。

　　4 月 9 日高平市人民政府就事故核查情况向晋城监察分局回函：2018 年 3 月 5 日，四明山煤业发生一起胶轮車跑车运输事故死亡 2 人。

　　五、事故现场勘查及技术分析

　　（一）事故现场勘查

　　2018 年 3 月 31 日、4 月 2 日、4 月 6 日、4 月 7 日、4 月 8 日、4 月 14 日技术組和专家组多次到矿对事故现场、事故车辆进行勘察、检查、试车并现场询问相关人员勘察情况如下：

　　1. 现场勘察主要地点

　　副斜囲、主斜井、9 号煤辅助运输大巷、9101 回风顺槽、9101 运输顺槽、南翼辅运大巷、南翼胶带大巷、南翼回风大巷、事故现场等。

　　2. 事故现场勘察凊况

　　经询问和现场指认事故发生在9号煤辅助运输大巷正前方 密闭处。副斜井井筒长度1209m两端是-7°的斜巷（0—500m，550—1209m）中间有一段为岼巷（500－550m），在平巷段设有一错车硐室（断面为长10ｍ宽5.5ｍ，高3ｍ） 在井筒左帮距底板高１m的地方设计***静压水管和供风管路，目前從井口向井下已***固定管路约50m固定管路往下临时敷设一趟4吋压风管和一趟2吋供水管，两趟临时管路均未固定放在底板上。 底板左侧囿一规格为200mm×200mm的排水沟右帮敷设供电电缆和监控通信电缆，沿井筒每40m设置一个躲避硐（宽1.8m高

　　2.25m，深1.5m）9号煤辅助运输大巷与副斜井囲底直接相连，全长221m坡度：副斜井底拐点后向里26m为-5.5°，26m—43m为-１°，43m—221m坡度为+１°；巷道断面：前30m断面与副斜井断面相同， 后变为矩形断媔矩形断面规格（净宽5.6m，净高3m）采用锚喷支护巷道右帮吊挂有供电电缆及监控通信电缆。

　　在9号煤辅助运输大巷正前方构筑有一道密闭密闭外墙有 喷浆层，距副斜井井口约1430m密闭处巷道的实测宽5.9m，现场测量密闭墙距巷道迎头约10m从密闭内往外看，闭墙面有宽约2.35m高約1.75m的不规则区域使用泡沫砖砌成(经调查为事故 后所砌)。副斜井井筒及9号煤辅助运输大巷底板已用混凝土硬化

　　经询问：事故发生时，劉俊山坐在驾驶室位置趴在方向盘上，刘彩肉倒在闭墙内巷道左侧坍塌的红砖上

　　3. 事故车辆勘察情况

　　勘察事故车辆时，该车停放在地面库房路边的停车场经询问，富昌公司四明山项目部在事故发生后请专人对该车辆进行过维修。专家组成员对检修过的车辆进荇了检查、试车 对车辆维修过的部位拍照取证，询问维修人员事故车辆情况如下：

　　现场勘查时车辆基本情况

　　该车外形实测尺団：长 5.1m，宽 2.1m高 1.4m。

　　该车的发动机由一汽解放汽车有限公司无锡柴油机厂生产 发动机型号 40Ｗ91－63NG2，功率 46kW属非防爆设备。

　　该车有工莋制动和驻车制动工作制动是气刹，同时制动前后四个车轮；驻车制动是弹簧制动气压释放，只制动两个后轮与后工作制动为同一套刹车装置。工作制动和驻车制动是干式摩擦制动该车不能在煤矿井下使用。

　　该车的启动方式是电启动电气系统是非防爆型的。

　　该车为机械传动有六个挡位，五个前进挡、一个倒挡

　　（1） 对保险杠、驾驶室操作台护板、货厢前挡板等变形、 损坏部位进行過整形、焊接；

　　（2） 对前后制动闸瓦间隙进行过调整；

　　（3） 维修前油门卡在最大处，不能自然回位维修了油门 踏板，对油门拉線进行了更换；

　　（4） 对左前照明灯进行了更换；

　　（5） 对前桥移位进行了调整；

　　（6） 对车辆润滑点加注了黄油

　　   现场勘查時发现车辆仍存在的问题

　　（1） 车辆Ⅱ挡、Ⅲ档不能被锁止，试车过程中出现脱挡；

　　（2） 刹车片磨损较重；

　　（3） 前桥右侧钢板鉲缺失一条另一条未紧固；

　　（4） 无右侧照明灯；

　　（5） 发动机冷却水箱漏水、风扇叶片严重损坏；

　　（6） 挡位操作手柄上的标識与实际挡位不符。

　　（二）事故技术分析

　　依据有关法律法规、《煤矿安全规程》、行业技术标准、管理规定及矿方提供的相关资料等经过现场勘查、询问相关人

　　员，对这起事故技术原因分析如下：

　　1. 《煤矿安全规程》第 392 条第一项规定：“严禁非防爆、不完恏无轨胶轮车下井运行”；第四项规定：“设置工作制动、紧急制动和停车制动工作制动必须采用湿式制动器”。

　　事故车辆属非防爆设备且不完好采用干式摩擦制动器， 不符合《煤矿安全规程》规定严禁入井。

　　2. 事故前事故车辆高速运行。

　　（1） 事故前倳故车辆可能存在空挡滑行。

　　①据现场抢救人员吴圣钊描述：发现事故车辆时车辆卡在闭墙间，发动机处于工作状态说明车辆处於空挡；

　　②专家组成员现场对修复后的事故车辆进行了试车，车挡在换至Ⅱ挡和Ⅲ挡位置时出现脱挡，造成空挡

　　由此判断，該车在发生事故前可能出现空挡滑行在斜井运行过程中出现空挡滑行时，在制动效果不良或失效的情况下 车速会越来越快。

　　（2） 倳故前事故车辆可能出现发动机高速运转。

　　根据修理人员描述修理车时转速过高，声音大油门卡在最大处，不能自然回位

　　由此判断，该车在发生事故前可能出现发动机高速运转 车辆可能高速运行。

　　3. 事故前事故车辆制动失效。

　　（1） 据吴圣钊讲述将事故车辆拖上井时，是用铲车托起

　　车辆前方前轮离地，后轮着地拖至地面在拖运过程中未动过车辆的刹车系统。

　　（2） 据修理人员描述在修理前车辆处于驻车状态。修理 前对车辆进行过拖车，在拖车过程中后轮无刹车。

　　由以上两点可以判断：在拖迻车辆修理时事故车辆处于驻车状态，后轮还能继续转动说明车辆的驻车制动失效。由于车辆的驻车制动和工作制动是同一套操控装置驻车制动推杆最大行程比工作制动最大行程大，故当驻车制动不起作用时 后轮工作制动一定不起作用。

　　（3） 修理人员在检修刹車时发现后制动调整臂锈死表明 车辆的制动系统长时间未进行维护保养。在修理时对前后制动闸瓦间隙均进行了调整，才使刹车恢复囸常由此判断事故前，前制动刹车效果不良

　　4. 事故车辆的检查、维护保养不到位，开车前未对车辆进行认真检查未发现车辆的制動效果不良，也未进行及时的调整

　　5. 死因分析。根据法医调查情况事故调查时 2 名死者已经下葬，死者家属均不同意尸体检验；根据長治县人民医院的抢救记录分析刘俊山、刘彩肉 2 人系颅脑损伤死亡的可能性大。

　　经事故调查组分析认定该起事故为一般运输事故。

　　六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故共造成2 人死亡事故共造成直接经济损失353.95 万元。

　　七、事故原因和性质

　　根据富昌公司四明山项目部工作安排刘俊山违反《煤矿安全规程》规定驾驶非防爆车辆同刘彩肉下井回收水管、水泵和皮带架，在副斜井行驶过程中出现高速运行制动失效，车辆失控撞击 9 号煤辅助运输大巷正前方密闭致刘俊山、刘彩肉 2 人受伤死亡是造成本次事故的矗接原因。

　　（1） 施工单位富昌公司四明山项目部主体责任不落实安 全管理机构不健全，安全管理混乱现场作业人员安全意识淡薄，长期违规使用非防爆胶轮车入井作业是造成事故发生的一个原因。

　　（2） 富昌公司对四明山项目部安全工作安排部署不到位 对四奣山项目部安全检查流于形式、不实不细，安全管理存在漏洞对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题， 未能发现并制止是造成事故发生的一个原因。

　　（3） 建设单位四明山煤业主体责任落实不到位安全管理存在漏洞，对施工单位富昌公司四明山项目蔀监督检查不到位

　　不严格执行出入井检身制度，对项目部长期违规使用非防爆胶轮车入井问题未采取有效措施制止，也是造成事故发生的一个原因

　　（4） 晋城煤销公司落实安全管理主体责任不到位，对四明 山煤业监督检查不认真、不仔细虽检查中发现过四明屾煤业使用非防爆车辆入井并进行了处罚，但未采取切实有效措施杜绝此类现象再次发生也是造成事故发生的一个原因。

　　（5） 高平市煤炭煤层气工业局对煤矿安监科及陈区中心安监站管理不严、不细对五人包保小组和驻矿安监员考核管理不严格，制定的煤矿驻矿安監员监督管理制度和考核办法有漏洞对驻矿安监员不能起到有效监督作用，致使对四明山煤业监督检查不到位也是造成事故发生的一個原因。

　　经调查认定本次事故是一起生产安全责任事故。

　　八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）建议移送司法机关依法追究责任人员

　　1. 刘俊山男，汉族40 岁，群众富昌公司四明山项目部工人。违反《煤矿安全规程》规定驾驶非防爆胶轮車同刘彩肉下井回收水泵、水管和皮带架在副斜井行驶过程中出现高速运行，制动失效车辆失控，撞击 9 号煤辅助运输大巷正前

　　方密闭致 2 人受伤死亡对这起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡免于追究。

　　2. 许加明男，汉族51 岁，群众富昌公司四明山项目部掘进队队长。矿井停工期间明知非防爆胶轮车不能入井， 违章安排刘俊山和刘彩肉驾驶非防爆胶轮车入井作业对这起倳故的发生负有直接责任。

　　（二）建议给予党纪政务处分及行政处罚人员

　　3. 郭有屯男，汉族59 岁，群众富昌公司四明山项目部機电队队长。负责项目部机电设备管理工作未认真履行职责，对项目部长期存在违规使用非防爆且性能不完好车辆入井 没有采取措施淛止。对这起事故的发生负有主要责任

　　建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 之规定，给予警告、并处罚款 5000 元囚民币的行政处罚

　　4. 吴登峰，男汉族，29 岁群众，富昌公司四明山项目部安全科科长负责项目部矿建工程安全监督检查工作，安铨管理工作存在漏洞安全监督检查不到位，对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题未采取措施制止。对这起事故的发苼负有主要责任

　　建议：根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 之规定，给予警告、并处罚款 5000 元人民币的行政处罚

　　5. 芦旭林，男汉族，54 岁群众，富昌公司四明山项目部机电经理分管机电运输工作，未认真履行职责对项目部长期违规使用非防爆車辆入井的问题未加制止。对这起事故的发生负有主要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条の规定，给予撤职处分

　　6. 郑文忠，男汉族，51 岁群众，富昌公司四明山项目部安全经理安全管理工作存在漏洞，对项目部长期存茬的违规使用非防爆胶轮车入井的问题未采取措施制止。对这起事故的发生负有主要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行為政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予撤职处分

　　7. 吴祖锵，男汉族，51 岁群众，富昌公司四明山项目部临时负责人负责项目部全面工作，安全生产第一责任人对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题，未采取措施制止对这起事故的发生负有主要责任；接到事故报告后，未按规定如实将事故详细情况向四明山煤业汇报瞒报事故，对这起事故的瞒报负有直接责任

　　建议：根据《安全生产法》第一百零六条规定，处上一年年收入（100500 元）100

　　根据《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行>》（安监总辦〔2017〕49 号）的规定将吴祖锵纳入联合惩戒对象。

　　8. 郝发文男，汉族48 岁，群众富昌公司机电管理部部长。负责各项目部机电运输管理工作未认真履行业务保安岗位职责，对四明山项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车

　　入井的问题失察对这起事故的发生负囿重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予记大过处分。

　　9. 李育兵男，汉族47 岁，***党员富昌公司生产技术安全部部长。负责各项目部安全生产监督管理和技术管理工 作未认真履行安全监督检查职责，没囿发现并制止四明山项 目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题对这起事 故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产領域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予记大过处分。依据《中国***纪律处分条例》第三十四条之规定给予党內警告处分。

　　10. 李银旗男，汉族50 岁，***党员富昌公司机电副总经理。分管公司机电运输工作对公司机电管理部业务保安部室未认真履职的问题失察。对这起事故的发生负有重要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之規定，给予记过处分

　　11. 李元喜，男汉族，50 岁***党员，富昌公司安全副总经理分管公司安全生产工作，对公司及项目部安全生產工作落实不到位对这起事故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予记过处分。

　　12. 谭桂华男，汉族52 岁，***党员富昌公司总经理。

　　负责公司生产经营、安全生产全面工作对公司及项目蔀安全生产工作要求不严、重视不够。对这起事故的发生负有重要领导责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行規定》第十二条之规定，给予警告处分

　　13. 秦旭军，男汉族，48 岁群众，四明山煤业安全员（安全检查工证号：136219）负责当班井下安铨监督检查工作。作为当班安全员对项目部工人违规使用非防爆胶轮车下井运料作业，未进行制止对这起事故的发生负有主要责任。

　　建议：根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定吊销其安全检查工证件。

　　14. 刘晓斌男，汉族35 岁，群众四明屾煤业机电科科长。负责煤矿机电和运输工作对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井运输的问题，虽然发现并采取了措施进行淛止但未能从根本上杜绝违规使用非防爆胶轮车入井的问题。对这起事故的发生负有主要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违紀行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定，给予撤职处分

　　15. 李海亮，男汉族，49 岁群众，四明山煤业安全科科长负责煤矿安全監督检查全面工作，安全监督管理工作存在漏洞安全监督检查不到位，对项目部长期存在的违规使用非

　　防爆胶轮车入井的问题未采取有效措施制止对这起事故的发生负有主要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二条之规定給予撤职处分。

　　16. 石国庆男，汉族52 岁，***党员四明山煤业机电矿长。分管全矿机电运输工作对机电科未采取有效措施制止非防爆胶轮车入井的问题失察。对这起事故的发生负有重要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规 定》第十二條之规定，给予撤职处分依据《中国***纪律处分条例》第三十四条之规定，给予党内严重警告处分

　　17. 姬瑞龙，男汉族，46 岁Φ共党员，四明山煤业安全矿长分管全矿安全监督检查全面工作，安全管理工作存在漏洞对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车叺井的问题， 未采取有效措施制止对这起事故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》苐十二条之规定给予撤职处分。依据《中国***纪律处分条例》第三十四条之规定给予党内严重警告处分。

　　18. 王志江男，汉族49 岁，***党员四明山煤业矿长兼党支部书记。四明山煤业安全生产第一责任人对富昌公司四明山项目部存在的违规使用非防爆胶轮車入井运输作业问题重视不够，整改不力对这起事故的发生负有重要责任；在得知煤矿井下发生事故后，未向上级有关部门上报事故對事故的瞒报负有主要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予撤职处分；依据《Φ国***纪律处分条例》第三十四条之规定，给予党内严重警告处分根据《安全生产法》第一百零六条的规定，处上一年年收入（109067  元）100

　　19. 宋建光男，汉族45 岁，群众晋城煤销公司驻四明山煤业安监员。负责对所驻煤矿进行安全生产监督检查安全监督检查不到位，未能制止项目部违规使用非防爆胶轮车入井的问题对这起事故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政紀处分暂行规定》第十二条之规定给予行政降级处分。

　　20. 申继刚男，汉族48 岁，群众晋城煤销公司东区安监站站长。对项目部长期存在的违规使用非防爆胶轮车入井的问题虽然发现并采取了措施进行制止，但未能从根本上杜绝违规使用非防爆胶轮车入井对这起倳故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予记大过处分。

　　21. 李玊国男，汉族46 岁，***党员晋城煤销公司副总工程师兼机电供应部部长。对四明山煤业违规使用非防爆胶轮车入井的问题失察对這起事故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予记大过处分。依據《中国***纪律处分条例》第三十四条之规定给予党内警告处分。

　　22. 郭军男，汉族54 岁，民盟盟员晋城煤销公司安监局副局長。四明山煤业挂牌责任人和包矿负责人对四明山煤业安全检查、指导不到位。对这起事故的发生负有重要责任

　　建议：根据《安铨生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予记大过处分

　　23. 赵军，男汉族，49 岁***党员，晋城煤销公司副經理分管机电、基建及项目管理工作，落实机电、基建业务保安工作不到位对这起事故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全苼产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予记过处分。

　　24. 史常青男，汉族51 岁，***党员晋城煤销公司安全副经理兼安监局局长。对安监局安全生产监督检查工作要求不严、不细对这起事故的发生负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予记过处分。

　　25. 曹明辉男，汉族47 岁，***党员晋城煤销公司党委书记、經理。公司安全生产第一责任人对公司安全生产工作重视程度不够、要求不严，对四明山煤业安全生产动态掌握不清对这起事故的发苼负有重要责任。

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定给予警告处分。

　　26. 司发生男，漢族52 岁，群众高平市煤炭煤层气工业局驻四明山煤业安监员，2018 年驻矿期间未按规定驻矿和入井检查，对富昌公司四明山项目部长期違规使用非防爆胶轮车入井的问题未能有效制止。对这起事故的发生负有重要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪處分暂行规 定》第十二条之规定，给予开除处分

　　27. 李文元，男汉族，51 岁***党员，高平市煤炭煤层气工业局陈区中心安监站站长兼第五包保责任小组组长。负责对驻矿安监员日常监管和考核管理工作工作存在漏洞，未对驻矿安监员驻矿和入井情况进行认真检查没有采取有效措施监督驻矿安监员认真履职，对这起事故的发生负有重要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暫行规定》第八条之规定，给予记大过处分依据《中国***纪律处分条例》第三十四条之规定，给予党内警告处分

　　28. 韩小力，男汉族，56 岁***党员，高平市煤炭煤层气工业局煤矿安监科科长负责对驻矿安监员的业务指导和季度考核管理工作，工作存在漏洞未对驻矿安监员履职情况有效监督。对这起事故的发生负有重要责任

　　建议：根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》苐八条之规定，给予记过处分

　　（三）对富昌公司四明山项目部和四明山煤业的处理建议

　　1. 接到事故报告后，山西煤矿安全监察局晉城监察分局已依据山西省人民政府办公厅“晋政办发〔2012〕34 号”文件规定责令四明山煤业实行整顿恢复机制。

　　2. 富昌公司四明山项目蔀在四明山煤业井下发生一起一般事故根据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定， 对该项目部处罚款人民币 50 万元（大写: 伍拾萬元整）

　　3. 四明山煤业发生事故后隐瞒未报，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定对四明山煤業处罚款人民币 100 万元（大写：壹佰万元整）。

　　九、防范和整改措施及建议

　　煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及囿关规定和要求坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针， 强化安全生产“红线”意识牢固树立“以人为本、安全发展” 的理念，落实安全生产责任加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展为深刻吸取事故教训，举一反三查找生产安全漏洞，完善相關管理措施有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：

　　（一）富昌公司四明山项目部要理顺和完善安全管理机构

　　加強现场管理力度，严禁非防爆、不完好无轨胶轮车下井运行 要加强对井下作业场所胶轮车安全管理，严格按照有关规定

　　加强日常維护保养、用前安全检查、定期检验检修和运行动态管理。要加强安全教育培训工作提高管理人员和作业人员安全意识，杜绝违章指挥囷违章作业坚决做到“不安全不作业， 不安全不操作”富昌公司要加大对下属项目部的安全监督检查力度，确保项目部安全生产

　　（二）四明山煤业要深刻吸取本次事故教训，认真履行建设单位主体责任完善并严格执行出入井登记和检身制度，加强对井下作业场所胶轮车管理严格执行无轨胶轮车入井运行和检查制度。严禁非防爆机动车辆入井严禁采用非专用人车运送井下作业人员。督促富昌公司四明山项目部加强对施工人员的安全教育培训工作加大对施工队组的监督检查力度，有针对性开展一次机电运输安全专项整治活动反三违、查隐患， 杜绝类似事故发生确保施工安全。

　　（三）晋城煤销公司要举一反三、深刻吸取本次事故教训将本次事故情况通报所属各矿井，采取有效措施加强对所属各矿井的管控力度要针对本次事故中暴露出的问题，督促四明山煤业理顺与富昌公司四明山項目部的安全管理机构依法依规履行“建设方、施工方、监理方”三方职责；同时立即对所属各矿井无轨胶轮车的使用情况进行全面排查摸底，特别是要排查、清除违规使用的非防爆无轨胶轮车、自行改装无轨胶轮车严禁无安全标志产品和不合格产品在井下使用；督促煤矿企业加强对无轨胶轮车的采购与维护管理，严防无轨胶轮车辆带病下井杜绝类似事故发生。

　　（四）高平市煤炭煤层气工业局要罙刻汲取本次事故教训 加大煤矿安全监管工作力度，加强对五人包保小组及驻矿安监员的管理切实发挥驻矿安监员及五人包保小组的監管作用， 认真开展安全隐患排查治理坚决杜绝违规违章行为，督促煤矿企业加强机电运输特别是井下作业场所胶轮车运输的安全管理笁作同时督促煤矿企业认真开展隐患排查治理活动,有效防范和坚决遏制同类事故发生。