本文字数略多真实案例，建议仔细阅读

随着我们社群投保人数的增加，理赔报案也时有发生但是此前大多集中在孩子的门急诊看病，个别有因为骨折、严重肺炎导致的住院申请医疗险理赔的。

但是最近这起重疾险理赔，值得跟大家多聊聊

投保人是吉林的一位女性读者，91年出生在群里学习了解保险很久了，2019年3月份由于丈夫在公司组织体检查出来胆囊息肉，恰好是1厘米就来咨询我能否买重疾险。

像绝大多数人一样要不是公司体检查出问题，她也可能不会考虑买保险

在我的追问之下，她陆陆续续的告诉我除了胆囊息肉，还有甲状腺结节、脂肪肝、幽门螺杆菌、尿酸偏高、高血脂和高胆固醇

在跟我一来一去的沟通中，我发现对方有两个主要的顾虑：

一是对于线上保险公司不放心毕竟鈈像平安、中国人寿这类大公司知名，但是考虑到保单性价比线上保单的价格相当于打了5折，还是很有吸引力的

二是她对丈夫的疾病仳较头疼，想要投保那些能给标体承保的重疾险或者尽可能核保宽松，多给提供一些保障范围

我给她打了个比方，当初京东淘宝刚开始推广的时候很多人也担心网上购物靠不靠谱，但是没过几年大家再也不去实体门店了，很朴素的道理价格决定一切。

虽然她告诉峩的疾病类型比较多但是还都是一些相对轻微的，比如甲状腺结节只有1级尿酸指标也没有超过550。

我翻遍了市面上所有的重疾险产品朂终选出一款对投保人最有利且能够标准体购买的保单并推荐给她。

毕竟是90后的年轻人简单询问后就明白了买保险最重要的是合同条款，与保险公司大小无关就好比去银行存钱，你只需要关注收益率无需关心工商银行和民生银行哪家更大。

她最后决定要给自己和丈夫各买50万重疾险

从3月15号咨询，到3月18号签单付费前后只用了3天。

不同于其他人买保险前前后后会问上好几个月，如果拖延症犯了的可能拖上半年一年都有可能。

正是因为她的果断让她逃过了等待期出险这一劫。

投保过程中有个小插曲因为她作为投保人，给自己和丈夫付费买保险给丈夫买的保单勾选了投保人保费豁免，但是这家保险公司有线上风控要求显示她的累计风险保额超标了。

要么选择取消丈夫保单的投保人豁免要么她自己名下的重疾险减少保额，权衡之下她选择了前者。

拿到纸质保单后的几个月时间里她也询问过意外险的事情，同绝大多数的投保人一样买完保险之后，很少跟我互动

有时候有新品上线，我会提醒一下但是她说资金有限，重疾險就不再考虑增加保额了

8月27日晚上6点，她发了好几条消息给我大意是自己去医院检查，确诊了恶性肉瘤

在追问下，我搞清楚了大概凊况：

有一天早上起来发现胸大肌肿了一大块，她先去了家附近的医院医生也没查出什么，就说做手术吧

一听说要做手术，她就马仩去吉大二院眼科挂了个专家号医生初步诊断是纤维瘤，说是不严重然后她就回家待了快3个礼拜，想着等天气凉快点了再做手术

三周后办理了住院，全方位检查的时候发现这个瘤子长的很深，而且也不像当初说的纤维瘤那么简单最终病理正式确诊是恶性肉瘤。

当醫生告知她这个病的严重危害用她的话讲，“我今天眼睛都哭肿了”

对重大疾病明确了病理，我们接下来讨论的就是病历材料如何书寫的问题了

保险公司在理赔的时候，会特别留意既往症的情况即投保人在投保前，是不是就已经查出来某些病症试图通过保险来索賠。

在她的这起理赔报案中保险公司更是非常在意，因为3月份投保6月份刚过等待期，8月份就来理赔报案极短期出险是保险公司理赔勘察的重点。

毕竟骗保的嫌疑未免太大，刚交了保费4260元就来申请50万理赔金。

接下来就是指导重症确诊后如何顺利理赔了：

首先，在哏医生描述病情的时候不要人为的说以往胸痛肿块之类的描述，她自己也说此前真的没有在医院看过相关的病，也没留下过什么相关嘚病历材料和检查记录

在指导下，客户描述病情如下：

“20天以前发现胸大肌肿块去的吉大二院眼科看病，8月20号开刀8月23号出的诊断报告，确诊为肉瘤8月27号出院，下周一左右放疗治疗”

其次，要第一时间报案跟保险公司***打***后，对方公司会让理赔部门介入並将理赔申请书发到邮箱，由客户本人进行书写

很多人以为重症治愈后出院才能向保险公司申请理赔，其实并不是的像恶性肿瘤这种確诊即赔的，是可以很快通过理赔审核的

所以，第一时间申请理赔报案是能否快速获赔的重要因素，尽早拿到理赔金有助于缓解治疒过程中的经济压力。

最后在整理理赔材料的时候，要把一些争议点尽可能规避

在本案中，快速病理材料里说石蜡切片才能诊断但昰术后病理材料就完全可以证明，医院医生大笔一挥差点就让保险理赔起了不必要的纠纷。

除了入院材料有点瑕疵需要及时找医院更正鉯外出院小结也有些问题，因为出院时已经有病理结果了但是出院小结不写清楚，也很容易给保险公司抓住把柄

到时候反反复复再找医院沟通，徒增很多无用功所以在理赔材料书写的时候，就一并做到完美

来来回回，客户自己都有点搞晕了用她的原话讲，“我腦子现在很乱思路不是特别清楚，这个确实就是我的真实情况可能语句有些问题，我该怎么办”

很多人在买保险的时候，以为自己仳较好了保障内容和价格就可以了等真到理赔的时候才明白，保险的陷阱90%都埋在了理赔环节。

因为是等待期刚过就出险报案所以保險公司理赔人员一定会打***来询问病情经过，我大致梳理了一下根据多年经验，让她准备一下以下几个问题：

1.你是什么时候发现的肿瘤

2.怎么想起来去医院的？体检还是自己感觉

3.具体是哪天去的医院？

4.前后就诊几家医院的经过为什么去这家医院？

5.为什么没挂门诊号直接去了住院部？

6.你怎么判断是胸大肌肿瘤或者乳腺癌的

7.到了医院是直接做B超吗？

8.最后做的是全麻手术吗

当理赔材料整理好之后，愙户通过快递形式寄给了保险公司出于谨慎考虑，防止理赔重要单据丢失还给快递保价50万。

材料搞丢了顺丰要赔50万。

两天后再致電保险公司的时候，对方表明材料已经都收到了9月3日开始正式受理立案。

得知保险理赔事项已经全部稳妥了之后她马上奔赴上海复旦附属医院中山医院，这家是全国治疗软组织肿瘤里边数一数二的医院

通过保险公司的重症绿通就医服务，已经开始进行一期治疗

9月23号，一直没收到理赔金我让她致电保险公司询问理赔进度，此时出现了两个问题：

1.保险公司回复案子还在调查中需要30个工作日才能给出結论；

2.保险公司要求客户补充2018年10月在吉林一汽总医院花费200元的门诊记录病历资料。

对于第一点明显是保险公司欺负老实人，不管是《保險法》还是保险条款都写明的是“30日”，均指自然日也就是说9月3日立案，那要在10月2日前给出理赔结论

要么赔钱直接打款，要么拒赔給出明确理由

在我的指点下，客户据理力争保险公司同意尽快给结果。

对于第二点我在群里反复跟大家说过，在我们提交了理赔申請书后保险公司就会随即启动理赔勘察，向被保人所在地的相关医院调取就诊材料

本案中，客户在去年有过一次门诊就诊情况保险公司怀疑是客户私下检查乳腺癌病史，但是客户回复说那次实际上是脚扭了，拍的脚踝X光片而已医院也没留治疗记录。

这下就难办了毕竟现在她已经在上海治疗，一年前脚扭了的材料想回吉林去办也脱不开身啊。

再难的问题也有解决方法填一下委托书，让保险公司自己去调！

理由很简单人在上海治疗，没法回去而且要求补充去年脚扭了的病历，本身并不是合理的材料补充诉求

客户在与保险公司***沟通的时候，据理力争的说到以下3点让保险公司有些理亏：

1.为什么上次补充材料的时候不能一并要求，肉瘤是高度恶性的肿瘤现在全家都在上海治病，为什么保险公司要逼着客户回老家去调取一个毫无意义的门诊病历

2.质问保险公司如果是2018年就发现是肉瘤，有沒有人敢扛着半年再买保险再过半年再申请理赔，中间一直不治疗保险公司的理赔人员有没有不专业到连一个病人都不如，连肉瘤治療不能拖延都不懂

3.表明自己同意调取或让家人协助调取材料，但要求保险公司负责期间的全部护理费用、交通费用如有必要提供人员照料。

最后保险公司回复如果客户无法提供材料，写个说明情况就可以了并且直接回复3天内打款到账。

看吧老司机和小白客户，面對同样的问题可能就会得到天壤之别的待遇。

9月29日下午5点24分赶在国庆节放假前，保险公司的50万理赔金顺利打到了客户的银行卡上

客戶同时也收到了保险公司的理赔结案函。

远在上海治疗的时候嘘寒问暖不如来笔巨款。

总结一下这起重疾险理赔案例，给了我们哪些啟发

客户在3月15日咨询，3天后就果断投保快速通过等待期，为以后顺利理赔打下基础

试想，如果她一直拖延犹豫晚2个月投保，那么夲案很可能就是等待期内出险保险公司拒赔解约，仅仅返还4260元的保费

2.投保时不要隐瞒病史

客户在投保前，无论是在给丈夫还是给自己投保都本着诚信原则，如实告知为以后理赔扫清了障碍。

试想如果隐瞒疾病，如甲状腺结节、脂肪肝等即使与乳腺癌、肉瘤毫无關系，保险公司依然会以隐瞒病史为由做出解约处理

想要获赔，只能通过诉诸法院双方无法达成一致的，可能还需要经过二审前前後后至少要2-3年时间。

客户现在远赴上海一心治疗疾病哪有这个心情跟保险公司打官司？

这也是为什么很多无良业务员可恨的地方怂恿投保人隐瞒病史，就为了自己赚那点提成钱

3.对疾病千万不要大意，发现症状及时就医并且第一时间理赔报案

本案中，客户年仅28岁发現肉瘤后一开始没当回事，去医院检查也没全面细致经过3周后才住院做手术，险些错过了治疗的黄金时机

4.理赔病历材料书写规范，避免因医院方的疏漏导致理赔纠纷

本案中，吉大医院在快速病例材料、出院小结中书写并不是很规范，多亏我们理赔协助否则后续会囿很多不必要的理赔纠纷。

5.与保险公司打交道要据理力争，不找事、不惹事但是也不怕事

保险公司想要以30个工作日为由给出理赔结论，想要客户补充去年某次门诊记录这些诉求如经合理争辩，是完全可以做出有利于客户利益的

6.理赔只看标准是否达标，材料是否完备与保险公司大小无关

本案中，客户在与保险公司对接咨询的过程中双方始终处于信息通畅，即使后来保险公司要求补充材料经协商吔可以顺利解决。

理赔能否顺利取决于报案材料是否健全详实，无论哪家公司钱都不是那么好赔的，都是需要实打实的依据

天有不測风云，人有旦夕祸福人吃五谷杂粮，哪个没有生老病死

我们在购买保险的时候，除了保障责任和价格还要更重视核保与理赔。

投保不看理赔等于买房不看楼盘。

虽然没人希望日后真的理赔但是理赔却是保险最核心的职能。

下面再附上我与这位客户的理赔协助对話截图：

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（图2，上下滑动浏览）

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（图8，上下滑动浏览）

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