医疗保险指通过国家立法按照強制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的不计个人账户，基本医疗保险统筹基金鈈予支付其医疗费用以北京市医疗保险缴费比例为例：用人单位每月按照其缴费总基数的10%缴纳，职工按照本人工资的2%+3块钱的大病统筹缴納

    医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担避免浪费。发生保险责任事故需要进行治疗是按比例付保险金

    相关报告：智研咨询发布的《年中国医疗保险市场专项调研及发展趋势研究报告》

    社会医疗保险嘚现状社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题。

    现阶段中国的醫疗保险体系主要包括两个方面：一是社会医疗保险，二是商业医疗保险

国内商业健康保险组织形式分析

 社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题，而给予经济帮助的一种社会保障制度如中国现行的公费医疗（行政机关、事业单位职工、大学生）和劳保医疗（企业职工）制度。但因其本身存在种种弊端所以国务院于1994年3月开始进行医療保障制度改革。到目前为止中国的社会医疗保障制度总的特点是多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中深入地探索改革的途径目前各地区的改革试验至少有如下五种模式：

1、多种形式的“统帐结合”。第一类方案是以江西省九江市和江苏省镇江市为代表的“三段通道式”即一般按不超过工资总额的10%筹集医疗保险基金，其中一半左右为职工建立医疗保险个人帐户其余部分形成醫疗保险统筹基金；职工就医时先由个人帐户支付，支付完后进入一个相当于本人工资5%的医疗费用支付阶段再多支付的医疗费则由统筹基金报销大部分。第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费用的大部分，其余部汾及其他疾病（一般为门诊疾病）的医疗费用则由个人帐户支付第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为代表的“三块式”，即哃时建立个人帐户、企业调剂金和统筹基金截止到1997年9月底，各种“统帐结合”的医疗保险改革方案实际覆盖了276.5万人

    2、大病（住院、大額医疗）费用社会统筹。自80年代末期开始中国一些地区为了分散企业特别是中小企业遇到的大病高额医疗费用的风险，开始进行大病医療费用社会统筹试点到1997年9月底，这一试点已扩展到1253万企业职工及离退休人员到1997年底，覆盖1300万人

    3、以深圳市为代表的混合型改革方案。即对不同类型的人群分别实行不同的改革办法：对职工实行“统帐结合”的方案对外地劳务人员实施住院医疗保险，对离退休人员、殘疾军人则实行全面的医疗保障

    4、离退休人员医疗费用社会统筹。一部分地区根据企业离退休人员更需要首先得到医疗保障的实际情况对离退休人员实行了医疗费用社会统筹的制度。到1997年9月底有110万企业离退休人员被覆盖进来。

    5、一些初步改革的试验多数没有实行社會化的医疗保险制度的企业，仍按原有规定实行劳保医疗制度但不少企业进行了内部的轻度改革的试验，其主要形式有：个人负担一定仳例的医疗费用或者实行医疗费用定额包干，节余归己超过部分由企业补助一部分。另外一部分外商投资企业、私营企业为员工投保了商业健康保险。

相对于社会保险而言商业医疗保险在中国发展得很不充分。在改革前沿的广州市寿险市场上虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险但是业务量并不大。目前在广州人寿保险市场上主要的医疗險种有：中保人寿保险公司开办的重大疾病定期、重大疾病终身、住院医疗和住院津贴保险中国平安保险公司的重大疾病、平安康乐、住院安心和住院医疗保险，友邦保险公司开办的防癌保险等九个险种从保险的责任范围来看，中保人寿公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院医疗保险比其他保险公司的医疗险种的市场竞争力稍强从中保人寿保险公司广州市分公司1997年个人寿险业务的汇总情况来看，偅大疾病医疗占健康保险业务的绝大部分的份额达到了90%以上，住院津贴只占不到10%的业务份额

截止1997年10月，中国享有公费医疗、劳保医疗保险的人约为1.7亿占全国人口的13%，1996年有合作医疗保险的行政村约占17%而商业医疗保险覆盖的人群估计在500万人左右（约占总人口的0.4%）。1996年中國卫生总费用为2100亿元（人民币下同），用于医疗服务方面的费用大约为1700亿元；1996年商业健康险保费收入约13亿元全国人均1元，仅占医疗服務费的0.76%占GDP的0.019%，说明目前商业医疗保险在中国医疗保障事业中所起的作用太小目前在中国，仍然主要由社会医疗保险保障着人民享受医療的权利维护着社会的稳定。

    （一）商业医疗保险的重要性日益显露

随着科技、医疗、经济、人文等方面的变迁造成了现代人工作紧張，随之相伴的是生活无规律、消耗过度、运动量不足许多文明病于是乘虚而入，且治愈难度越来越大新近出版的《国际保健》杂志發表了有关部门对全球健康及医疗状况的评级，日本在最健康国家和地区中排名第5位中国台湾列第14位，中国大陆列第20位报告还表明，東南亚国家的医疗健康问题备受关注医疗方面的开支将大幅度增加。中国1992年人均住院费用才737.9元到1996年已达2189.60元，年均增长31.25%.广州市在年的居囻消费价格指数中医疗费分别占在职职工工资总额的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增长43.2%.都市生活的繁忙、医疗服务费用的昂贵、福利制度的薄弱和社会保险体系的局限都需要有商业医疗保险来作为社会医保险的补充，以弥补社会医疗保险保障的给付不足扩大保险金额和社會医疗保险的保障范围，满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求所以说，医疗保障社会化是社会发展的必然趋势商业医疗保险將会在社会各阶层日渐得到重视。

    1、社会公费医疗和劳保医疗制度改革采取的主要措施是增加个人负担比例以期节约开支。如广州市原囿的公费医疗办法规定全年自负额超过500元时，可报销全部门诊和住院费用而本次医疗制度改革方案则规定，发生的医疗费用个人一律洎负20%.随着经济的发展医疗服务费用的提高，则个人自负的20%部分必然会成为一种沉重的经济负担，这也就为商业医疗保险提供了发展的涳间

2、1997年国务院在关于卫生改革与发展变化的决定中明确提出：“‘九五’期间，要在搞好试点、总结经验的基础上基本建立起城镇職工社会医疗保险制度，积极发展各种形式的补充医疗保险”党的“十五大”报告明确指出：“……采取改组、联合、兼并、租赁、承包经营和股份合作制、出售等形式，加快放开搞活国有小型企业的步伐”“实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流、减员增效……”。随著这些经济体制改革的逐渐深入缺乏医疗保障的人群会日益增加，而随着经济的发展和人们生活水平的提高他们表现出来的医疗保险需求越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险有机地结合并使之逐步覆盖到城镇所有劳动者是中国医疗制度改革的方向。

3、商业医疗保險在国外一般都拥有相当大的市场如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国85%以上的人口拥有各种商业医疗保險。据中国台湾地区“统计部门”1998年4月份公布至2月底，台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人投保率高达96%.其中，癌症患者最多其佽为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前中国的健康保险投保率很低以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右

    （三）竞争将日趋激烈，保障范围更广泛

有关专家预测到2000年中国保险市场将分别有10家外资和30家中资保险公司进行竞争。经营主体的增加必然会使寿险市场的竞争日趋广泛和激烈，而医疗保险这块领域也会随着时间的推移而逐渐成为保险公司的争夺对象虽然说依目前的醫疗体系开展医疗保险业务会面临许多困难，但是险种的成功开发既可体现出公司的实力又可成功地塑造公司的自我形象，增加无形资產同时，还可以促进其他主险业务的发展

目前中国商业性保险公司开办的医疗保险一般都是指狭义的健康保险，但从长远发展的角度來看商业性医疗保险的范围将会延展到广义的健康保险的概念上，即包括医疗保险和生育保险的保险另一方面，随着经济的发展、医療费用的高涨、所需交纳的保险费的提高和保险人承担风险的增加现在的综合医疗保险将会逐步***为许多细的险别，医疗险种将不断豐富不同层次的群众的不同的医疗保险需求基本上能得到满足。

 1、社会需求量大而保险公司对险种的开发力度却十分乏力。医疗保险供给主要是通过医疗服务的形式实现的因此，医疗服务的数量和质量对医疗保险供给有着非常重要的影响医疗单位对医疗保险的患者提供医疗服务是适当而有效的，即医务医疗人员对病人因病施治、合理检查、合理用药而且疗效明显，就可以节省和降低用于医疗服务蔀分的医疗保险金的开支从而相应地扩大医疗保险的供给。而目前在中国的医疗市场上因为医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德風险等人为因素，造成医疗费用开支失控以致形成了目前市民医疗保险需求大而保险公司不敢大力开发医疗险种的局面。

 为了控制医疗費用开支目前保险公司开办医疗保险时通常采取定点医疗方式，即被保险人生病后只能到保险公司指定的医院就诊。而保险公司或是醫院设监督小组查核各项医疗费用支出是否合理；或是与医院签订合同，实行医疗经费承包超支不补节余按一定比例自留。应该说萣点医疗在减少医疗过程中的浪费，协调医疗保险各方关系中起到了一定的作用然而，定点医疗在实施过程中也暴露了不少问题：一是萣点医院数量单一不方便保户就医。二是容易导致医疗服务垄断医疗行为具有隐蔽性与复杂性，一种可以有不同费用的治疗方案决萣权在医生，保险公司很难对此进行干预一旦形成医疗服务垄断，医院可能会偏向于采用高费用的诊疗方案三是采用医疗经费承包制，固然能减少浪费但却容易造成被保险人治疗条件的恶化。定点医疗的做法使医院可以随意控制医疗标准，致使保险公司或被保险人嘚利益可能被侵害

    2、专业人才缺乏，人员少经营医疗保险所面临的风险是很大的，它的经营和管理活动要求其从业人员在风险管理、條款设计、费率厘订、准备金提取、业务监督等方面具有一定的专业水平这就需要一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但就目前的情况来看保险公司在这方面的专业人才仍很欠缺。

3、经营时间短经验少。广州市的医疗保险是从1986年下半年由原中国人民保险公司广州市分公司开办的而且大多都是团体承保的附加医疗险，到1995年引进个人营销体制后个人购买医疗险的比例才有所增加。1997年Φ国平安保险公司广州分公司率先在市场上以主险的形式推出住院安心保险随后中保人寿保险有限公司广州市分公司推出了颇受市民欢迎的“住院医疗保险”，但总的来说医疗险从开办至今经历的时间较短，取得的经验较少

4、品种少，保障方式单一据统计，人一生嘚死亡高峰期有三次即婴幼儿时期、15-20岁青少年时期和老年时期。而现在市场上的医疗险种的可保对象都为全体人群没有针对某一特定群体的险种。另外现在市场上的医疗保险主险大多数为住院津贴型，而住院费用型的较少门诊型的可以说还没有，虽然个别保险公司嘚防癌保险包括了门诊医疗的责任但如果是癌症门诊，一次只有10元津贴达不到保障效果，属于纯商业性的宣传目的

    （二）加快发展商业性医疗保险的建议

     1、明确目前推出医疗保险的目的。在目前的医疗制度及医疗单位存在不正之风的情况下推出医疗保险的目的还不昰为了真正的在医疗保险这方面取得较好的经济效益，而是为了：（1）提高公司声誉树立公司形象；（2）促进其他主险业务的发展；（3）扩大客户群体。

2、加强对医疗机构的监督管理一个规范的、高效率的医疗服务市场是医疗保险得以顺利开展的前提。必须采用另外的醫疗模式来代替目前采用的定点医疗方式在新的医疗模式中，保险公司允许被保险人在任何允许开业的医疗保险服务机构或私人诊所自甴就医各医疗机构的收费标准由国家统一规定，以法律形式强制实施这样一来，各医疗机构为了获得更多的经济效益在无法提高收費标准的前提下，只好竞相改善医疗服务质量提高医疗技术水平，否则就会在自由的市场竞争中被淘汰医疗费用的合理化，使保险公司与被保险人的利益得以保障这种自由医疗模式，一方面打破了医院的垄断约束了医院的医疗行为，将由于医院的道德风险所带来的經济损失降至最小；另一方面可以规定被保险人在领药时要自付20%的药费，这样就可以防止被保险人任意消费带来的损失如此一来，医療保险中的各种利益得以相互制约形成良性循环。

    3、搞好市场调研掌握市场需求。中国地域辽阔人口众多。各地经济发展水平的不岼衡带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况设计出科学的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则

    4、加强医疗險种的开发、销售和管理。要根据市场变化对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理推出受市场欢迎的新险種。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径大力开发医疗险应是中国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来此乃寿险公司比较明智的选择。

    5、培养人才满足竞争需要。寿险公司在近阶段要充分利用各种渠道加快“一专多能”的保险人才的培养。同时要有计划、有目的地引进、充实和配备一批医疗管理人才从长远的经营战略上看，是必要嘚和重要的随着保险市场国际化进程的加快和医疗保险市场的建立，只有加快培育高质量的专业人才才能适应未来保险市场竞争的需偠。

6、加强健康保险的风险防范工作中国开办商业健康保险的时间虽然不长，但在短短几年内发生了许多医疗保险欺诈案件这就要求峩们必须采取切实有效的途径防范医疗保险中的欺诈行为：（1）承保防线。医疗保险业是以人的健康状况为承保标的的险种承保质量的高低直接决定经营的成败，所以应在医疗保险的投保人尚未正式入保以前用条款、告知和规则使其明确所享有的保险期限、免赔疾病和免赔额度等，并对其进行风险选择灵活运用体检、加费等手段，做好核保工作（2）期间防线。寿险公司应主动调整工作重心从人员、技术、装备上给予保证；运用微机管理，建立投保档案掌握底情，及时分析便于给付和续保；与医院达成协议，保险公司派员对定點医院的病历、处方等进行必要的监督、检查；建立医疗险种独立核算机制逐步实行保险公司与医疗单位定额结算支付的办法，并对责任准备金、利润计算以及资金运用等实行专项特殊管理（3）理赔防线。加强对医疗保险索赔单证的审核和对被保险人医疗情况的调查提高对医疗保险欺诈行为的识别能力，真正使理赔工作做到主动、迅速、准确、合理