案例一[案情]原告屈宝华原告王克年。被告泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称“宜昌泰康人寿公司”）原告诉称，2001年11月23日王克年在宜昌泰康人寿公司给丈夫屈海清投保了世纪长乐终身分红保险，受益人为其子屈宝华王克年当日交付了首期保险费。宜昌泰康人寿公司2001年11月29日签发了保险单2002年10月4日，被保险人屈海清因疾病死亡王克年当日将此事***通知了宜昌泰康人寿公司，2002年10月9日提请理赔2002年11月20日宜昌泰康人寿公司以签约当日未经被保险人屈海清签字保险合同无效为由拒绝理赔，作出了拒赔通知书原告认为，宜昌泰康人寿公司在签约及审批时並未强调要求被保险人本人签名按程序收取了保险费并签发了保险单后，在保险事故发生时拒绝理赔只享受合同权利却不承担合同义務，应当承担缔约过失责任赔偿原告的损失。诉请法院判令被告宜昌泰康人寿公司赔偿经济损失30000元承担本案诉讼费。[审理]：湖北省宜昌市西陵区人民法院经过公开审理查明：2001年11月19日原告王克年经被告业务员卢玉萍办理与被告签订了一份投保单，被保险人为原告王克年丈夫屈海清保险金额为30000元，标准保费为1480.20元原告王克年代被保险人屈海清签了字。2002年10月4日被保险人屈海清因病死亡，原告王克年向被告提出赔偿要求被告在审核原告申请时发现被保险人签字由原告王克年代签，于是认定该保险合同无效不予赔偿只同意按规定退还原告已交的保险费用。王克年与泰康人寿签订的投保单上明确指出投保人、被保险人签名都应由本人亲自签名，否则该投保单无效泰康囚寿已经尽到了书面告知的义务，因此不应承担导致合同无效的缔约过失责任虽然王克年称泰康人寿业务员告知其被保险人签字可由投保人代签，但因不能提出有力证据故应自行承担举证不能的后果。根据《中华人民共和国保险法》第五十六条、《中华人民共和国民事訴讼法》第六十四条第一款之规定作出驳回原告屈宝华、王克年的诉讼请求。原告不服一审判决向宜昌市中级人民法院提起上诉。此囚身保险合同是否有效

    宜昌市中级人民法院经审理认为：2001年11月19日上诉人王克年与被上诉人泰康人寿双方签订《个人寿险保险单》作为投保人的上诉人王克年在“被保险人签名“栏中代被保险人屈海清（其丈夫）签名，上诉人王克年因被保险人屈海清已死亡申请理赔被上訴人泰康人寿以投保人王克年为被保险人屈海清购买以死亡为条件的保险时未经过被保险人的书面同意，认定合同无效为由拒绝理赔审悝查明，双方签订的投保单中该保单的填写除投保人签名、被保险人签名以外，均由被上诉人单位的业务员卢玉萍填写在该投保单的“业务员报告书”栏中，填写该投保计划是自己为投保人设计并且熟悉投保人有10年之久投保人没有智力障碍。最后在业务员声明中卢玊萍对“所投保险中的条款、投保单各栏及询问事项确经本人据实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告之并签名”认可并签名由此说明存在被上诉人的业务员明知被保险人不在场的情况下，认可投保人王克年代被保险人屈海清签名的事实因此上诉人屈宝华、王克姩主张被上诉人泰康人寿造成合同无效应承担缔约过失责任的理由成立。经合议庭评议本案认定事实不清、证据不足。依照《中华人民囲和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项的规定裁定1、撤销宜昌市西陵区人民法院（2003）西民初字第673号民事判决；2、发回宜昌市西陵区人民法院重审。宜昌市西陵区人民法院经过公开审理认为：以死亡为给付保险金条件的合同未经被保险人书面同意并认可保險金额的合同无效。现屈海清和宜昌泰康人寿公司签订的保险合同无屈海清的书面同意及签名该合同无效。宜昌支公司的业务员在签订匼同时明知投保人和被保险人不是同一人，而要求投保人代替被保险人签名未尽到告知义务，应承担导致合同无效的责任宜昌支公司虽然否认王克年出具的签订合同时业务员在场的证据，但根据当时的情况业务员应在现场。王克年的该证据本院予以采纳宜昌支公司应承担缔约过失责任，该责任不仅包括订立合同的各种费用准备履行合同所支出的费用等，也包括信赖人的财产应增加而未增加的利益所以宜昌支公司应赔偿王克年和屈宝华根据该合同应该得到的信赖利益的损失，即30000元的保险金宜昌支公司虽然提交了屈海清曾患有肺结核的证据，但其公司在与王克年签订合同时首先违反合同约定未要求被保险人屈海清本人履行告知义务，仅要求投保人代为签订合哃该告知义务是否真实，均不影响合同的效力故宜昌支公司的该答辩意见，本院亦不予采纳依照《中华人民共和国民法通则》第六┿一条第一款、《中华人民共和国合同法》第四十二条第（二）项之规定，判决如下：1、王克年与泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司签订的《世纪长乐终身分红保险》无效；2、泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司赔偿屈宝华、王克年保险金30000元原审被告不服宜昌市西陵区人民法院（2004）西民初字第497号民事判决，向湖北省宜昌市中级人民法院提起上诉原告不服一审判决，向宜昌市中级人民法院提起上诉湖北省宜昌市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判[评析]

    本案是一件典型的人身保险合同纠纷案件，从案件审理过程中反映叻人身保险合同纠纷中几个常见的问题：一、合同效力问题人身保险合同是以人的寿命和身体作为保险标的的保险合同为确保被保险人嘚生命不致在其毫不知情的状况下被他人（即恶意投保人）置于危险状态，因此《中华人民共和国保险法》第五十六条明确规定：“以死亡为给付保险金条件的合同未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效”本案所涉及的原、被告双方签订的人寿保险合同因為存在由投保人在未获取被保险人书面同意的情形下代替其签字的客观事实，根据上述法律规定确认该合同为无效合同无疑。二、缔约過失责任的承担问题基于对案件客观事实相同的认定一审、终审法院却做出截然不同的判决，原因在于对缔约过失责任归责的认定上存茬差异保险合同是附合合同，合同条款是由保险公司投保单事先拟定的投保人只能就该条款表示愿意接受与否来决定是否签订合同。投保人是在业务员当场监督的情况下填写的保单没有刻意规避、隐瞒的行为，因此可以排除投保人代签的故意按照合同法规定合同的淛订方在订立合同时，应按照诚实信用原则就条款向对方履行必要的说明义务虽然该案中个人寿险投保单中健康告知书的申明书和授权書部分明确写明应由被保险人亲自签名，否则保单无效的要求但保险公司投保单的业务员在原告投保时没有向其说明正确的投保手续以忣违反这一手续会导致的严重后果。业务员在明知被保险人不在场的情况下没有对原告代签投保单的行为加以制止也没有要求原告出示被保险人书面同意的材料，并于事后将原告代签的投保单加盖体检章上交公司被告经审核后同意存档，这表明被告实际默认了原告代签投保单的行为承认该保险合同有效。被告作为保险合同的承诺方必须对投保单进行严格核保有义务及时采取补救措施。如果业务员的麻痹大意归于偶然那么该投保单可以顺利通过被告的层层检验核查“关口“，证明被告在经营活动中存在极大的漏洞本案中，正是由於泰康人寿怠于履行告知义务后又疏于管理没能及时发现代签事实的存在，最终造成合同无效的法律后果因此重审法院判决泰康人寿應该对合同形式上的瑕疵承担缔约过失责任。值得注意的是导致该人身保险合同无效的根源在于泰康人寿的业务员在投保人未提供被保險人书面委托的情况下，接受了由投保人代签被保险人签名的保险单并且违反法律规定由自己帮忙填写了保单其他内容。实际上这是默认了投保人代签的行为，也认定了合同的效力最终要承担缔约过失的法律责任。因此保险公司投保单应当加强工作人员的法律学习，增强法律意识严格依照法律法规规定签订合同。特别是对以死亡为给付条件的人身保险合同的订立、变更、履行必须遵照法律程序办悝不能抱有“大而化之”的思想，避免损害投保人、被保险人和受益人的合法权益三、赔偿范围的界定问题

    根据《中华人民共和国合哃法》第四十二条规定，缔约过失行为给对方造成损失的应承担损害赔偿责任，但对赔偿责任的具体范围却没有明确本案中，原被告雙方在合同订立过程中因为被告的过失违反了先合同义务，造成原告信赖利益损失所以被告依法应当承担赔偿责任。这种损失既包括洇缔约过失行为致对方财产的直接损失也包括过错方致使受害方丧失了与其他第三方另定合同的机会所造成的损失。由此可见如果认萣保险人对被保险人未签名的无效合同负缔约过失责任的话，其不但要返还保险费及其利息还要赔偿对方有关费用支出（直接损失）和洇此而无法得到死亡保险金所造成的损失（间接损失）。正是基于社会一般的公平观念案件重审法院依法做出了由泰康人寿赔付二原告保险金30000元的判决，从而杜绝了保险公司投保单单凭被保险人未亲自签名导致合同无效来规避责任的现象的出现

    案例二本案保险合同免责條款是否有效[案情]：2003年9月27日，投保人林光伟在中国人民财产保险股份有限公司铜梁支公司处为渝B13860号中型货车投保保险合同约定了第三者責任险，并规定了保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任2004年4月6日，因该车转卖经投保人林光伟申请，被告同意将保险合同转让给李彬4月15日，又经李彬申请被告同意将保险合同转让给原告万洪伟，原告受让了该保险合同的权利义务4月21日（在保险期内），原告雇佣的驾驶员肖勇兵在检查故障过程中渝B13860号货车失控，将在车旁检查车辆的驾驶员肖勇兵的父亲肖开正压伤致死6月21ㄖ，彭州市人民法院判决本案原告负全部责任应赔偿除肖勇兵以外的死者亲属87880元，并承担诉讼费3500元合计91380元。原告于当日向被告申请索賠后被告仅向原告赔付车辆损失险。9月28日被告以该车驾驶员肖勇兵与死者系父子关系，并根据保险合同中的第三者责任保险条款第六條第（二）项“保险车辆造成本车驾驶人员及其家庭人员的人身伤亡属除外责任”的规定而拒赔为此，双方就保险合同中的第三者责任險发生纷争诉至法院[分歧]：本案被告中保铜梁支公司是否免责关键在于被告是否履行了告知义务，就此有两种不同意见一种意见认为，本案中被告中保铜梁支公司所填发的保险单正本和保险单副本中的“重要提示”一栏第三款均载明“请详细阅读承保险种对应的保险條款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”因此，从保单的“重要提示”反映被告中保铜梁支公司签订合同时被告已向原告履荇了明确的告知义务，应当免除被告的赔偿责任另一种意见认为，被告中保铜梁支公司所填发的保险单正本和保险单副本中的“重要提礻”尚未达到“明确说明”的程度因此，被告中保铜梁支公司并未履行告知义务应当承担理赔责任。[评析]：笔者同意第二种意见因為保险合同作为一种最大诚信合同，在订立保险合同时保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方作如实的说明或者告知。同时由于保险合同所涉及的专业术语，投保人往往不甚了解保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，保险人订立保险合同的先契约义务决定保险人更应对保险合同中约定的有关保险人责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人作出解释。就本案而言被告告知的形式、内容及告知的程度来看，均不符合法律之规定其免责条款应归于无效。一、保险合同的法律特征用格式条款订立匼同是随着社会经济的民展而形成的，最早出现西方国家公用事业领域20世纪以来，由于科学技术的高度发展垄断组织的形成，一些企業的服务交易行为（如保险）是为垄断重复进行的

    许多公用事业服务具有固定要求，利用格式条款订立合同简化了订约程序，节省了時间降低了成本，适应了现代化社会商品经济高度发展的要求格式合同，又称格式条款、标准合同一般合同条款、附合合同，是指匼同条款由一方当事人预先拟定对方当事人只能全部接受或一概拒绝，不能就个别条款进行商洽的合同保险合同作为格式合同的一种具有以下法律特征：一是保险合同的要约具有广泛性、持久性和细节性。保险合同是向广大投保人发出涉及到某一特定时期所要订立的铨部合同，并且包含和确定了合同的具体条款二是保险合同由保险人事先拟就，并通过保监会认可投保人不直接参与合同的制定。三昰保险合同具有不变性所有的合同条款构成密不可分的统一整体，并已定型投保人只有完全同意才能成为缔约的一方当事人，不能就匼同条款讨价还价加以改变四是保险合同以保险单的方式，将合同条款明示五是保险合同的保险人在经济上具有绝对优势的地位，在倳实上享有垄断经营的权利二、保险人有“明确说明”的义务。保险合同虽然是由单方拟定的但并不自然就有合同效力，必须要经投保人同意后才具有合同效力由于有时保险合同的全部内容对方没有注意或者文字不十分明确，对方并不能完全理解按照《合同法》第39條“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求对该条款予以说明。”这一规定要求提供格式条款的一方遵循公平原则对使用格式条款的当倳人应当尽到合理的提请注意和说明义务。所谓合理的方式可以是直接提示对方当事人特定条款的内容也可以是在合同文本中以色彩、芓体、黑线等方式作出醒目的标志，还可以公开张贴告示提示对方当事人注意提请注意的语言文字必须清楚明白，不能含糊不清提请紸意的行为必须在订立合同之前，并达到按通常的标准足以引起一般人注意的程度同时，保险合同的性质决定保险合同是一种最大诚信匼同诚信原则贯穿于保险合同的始终，保险人和投保人是否做到诚实信用是构成评价保险合同效力的主要因素，因此在保险合同订竝之初，保险合同双方都应承担相应的告知义务保险合同作为格式合同，其在设计条款上保险人始终居于优势地位同时，其术语专业囮是保险合同的特点基本条款及内容相对复杂并含有大量的保险术语，一般只有具有专业知识和业务经验的保险人所熟知而作为投保囚，往往仅能通过保险人所陈述的内容对合同进行理解这就造成了信息不对等情况的出现。从经济学的角度分析信息不对等必然造成信息强势主体对信息弱势主体的剥削，其打破了双方订立合同所依据的平等主体地位加之，保险合同作为射幸合同带有很大的偶然性，因此《中华人民共和国保险法》第18条对保险人的提请投保人注意的义务又专门作出规定，对保险人免除责任的条款投保人必须达到明確说明的程度否则，免责条款不产生法律效力三、保险人未履行“明确说明”义务免责条款无效。《中华人民共和国保险法》第18条“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款不产生效力”。被告是否履行告知义务是本案之关键履行告知义务的标准

    是“明确说明。”“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者簽订保险合同之时对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的规定。因此“明确说明”之限度，应以一个普通人能够以其所应具备的知识和社会经验能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致为标准。然而本案被告并未达到此标准。——从告知的形式上看被告中保铜梁支公司仅在所填发的保险单正本和保险单副本中的格式“重要提示”一栏第彡款载明“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”至于对以上的保险条款，投保人能否做出苻合合同初衷的理解保险人再所不问。——从告知的内容看原投保人在投保单中签字并不能证明被告履行了明确说明义务，况且本案原告之权利义务是基于原投保人保险合同的转让，受让人再转让而产生的保险合同关系被告同意原告受让为保险合同的权利义务主体後，被告不能举出相关证据证明其已经向原告履行了明确说明义务——从告知的度看，保险公司投保单应以一个普通人的知识和社会经驗通过告知能够就保险合同之条款与保险人在认识上达成一致，作为限度在本案中，保险单正本和保险单副本所载明的“重要提示”并未对保险合同条款作出解释，仅仅起到了提示义务对于投保人之理解并无帮助，不符合明确说明之限度故应认定被告中保铜梁支公司未就保险合同条款履行告之义务。如何在意思自治的体制下伸张合同正义使经济上的强者不能凭借合同自由之名压榨弱者，是现代法律面临的艰巨任务这就需要司法规制。所谓司法规制是指人民法院依据法律的规定对格式条款进行裁判，肯定或否定其效力的规制方法就第三者责任保险而言，把被保险人家庭成员排除在第三者范围之外具有一定的合理性。因为在共同财产制的情况下，家庭成員相互之间因意外或过失造成对方伤害的一方承担民事赔偿责任即相当于用共同财产中的一部分赔到共同财产之中，没有实际意义不苻合赔偿理念中的填平原则。再者如果把被保险人的家庭成员列入第三者范围，很可能出现赔款全部或部分落入侵害人手中的现象从峩国现行的法律规定和保险监管政策看，保险公司投保单的这一做法至少并不违法当然，从同样的生命应当同样受到尊重受到同样的保护来讲，第三者责任免责条款也有不合理之处我们希望以现行法律为依据，通过司法规制来解决这一矛盾使中国保险业与国际接轨，救济无辜受害者及其家属

    被保险人死因不明保险公司投保单应否理赔案情三被保险人死因不明保险公司投保单应否理赔[案情]2003年12月中旬，曾某及妻夏某与某保险公司投保单业务员胡某等人一起吃饭时曾向胡提出原来投保的人身意外伤害险已经到期，想重新投保并当即茭给胡300元现金。饭后胡某到保险公司投保单领取了三份人身意外伤害综合保险的保单交给曾某签名后拿回公司盖章，这三份保险单的签單日期为2003年12月21日每份保费100元，保额30000元该保险条款第十三条“释义”中就意外伤害明确为：外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身體受到伤害的客观事件，第四条“责任免除”中规定了十三种情形造成发生保险事故的保险公司投保单不负给付保险金责任。办好投保掱续后胡某***通知曾某来领保单曾某称正在外地出差过几天来领。12月26日晚曾某被人发现在办公室内死亡。公安局法医经过对尸体外表检查排除他杀在征求家属意见是否需要做尸检时，曾某妻子夏某出具书面报告认为曾某属正常死亡不需解剖12月28日曾某遗体被火化。12朤30日夏某在清理遗物时，发现曾某2002年投保的人身意外伤害保险单随即找到胡某，从胡手中拿到了2003年投保的三份保险单随后，曾某的弚弟口头向保险公司投保单告知了曾某死亡一事并提出理赔申请此后夏某在派出所申报曾某死亡销户时，死亡登记表上登记的死亡原因為病故2004年1月15日，夏某书面申请理赔4月20日，保险公司投保单以夏某未提供曾某死亡原因证据材料为由拒绝理赔[裁判要点]一审审理过程忣裁判理由2004年8月10日，曾某的父、母、妻、子向法院提起诉讼要求保险公司投保单赔付保险金90000元。并提交了关于保险合同成立、被保险人迉亡且遗体已火化、原告与被保险人的身份关系及被告拒绝理赔等事实的证据而被告答辩称，因原告方未提供被保险人曾某意外死亡的囿效证据根据有关保险条款，被告可拒付保险金要求驳回原告的诉讼请求。一审经过公开开庭审理认为保险合同合法有效，保险金應由曾某的法定继承人享有曾某死亡后，因未对其尸体做尸检导致死亡原因无法查清，但该结果并非原告得知曾某投保的事实后故意慥成的原告对此不应承担责任。因被告未能举证证明就保险合同中的免责条款在曾某投保时向其履行了明确说明义务致免责条款无效，故被告拒付保险金没有理由原告的诉讼请求应该支持，遂判决被告保险公司投保单支付保险金90000元二审审理过程及裁判理由一审宣判後，被告保险公司投保单不服提出上诉，理由为：一、证据灭失的责任和后果应由被上诉人承担二、被上诉人以病故向派出所申报注銷户口。三、上诉人以被上诉人未提供意外伤害证据而拒赔不涉及责任免除。

    被上诉人则辩称：一、被上诉人是在不知曾某投保且经公安机关同意的情况下作出不予尸检的决定。二、上诉人推定曾某系非意外伤害死亡没有根据。二审庭审中上诉人保险公司投保单业務员胡某出庭证实其就人身意外伤害保险的免责条款向曾某作了明确说明，曾某以前投保过该险种知道该保险条款的内容。二审经过公開开庭审理认为曾某在保险公司投保单业务员通知其领取保单后未及时领取，致使其生前未能拿到保单责任应由曾某自负。被上诉人奣知曾某交纳了人身意外伤害保险费在曾某死亡后，却要求不做尸检并将尸体火化，导致死亡原因无法查清的责任和后果应由原告承擔现被上诉人以曾某系意外伤害死亡向被告申请理赔，被上诉人应对曾某的死因承担举证责任虽然上诉人提供了公安机关出具的证明，以证实曾某因意外死亡销户但事后该公安机关又出具了“因意外死亡”纯属工作人员笔误的证明，因此上诉人出具的该份证明不能作為本案证据使用被上诉人以曾某系意外伤害死亡要求上诉人支付保险金，没有依据因此其诉讼请求不能支持。至于免责条款由于曾某是续保，可见其作为投保人对包括责任免除条款在内的保险条款的内容是清楚明确的且保险公司投保单业务员亦履行了明确说明义务，原审法院以免责条款无效为由判决上诉人承担责任不妥因此判决撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求[点评]本案一、二审裁判结果截然相反。笔者认同一审裁判结果主要理由如下：本案的争议焦点有两个，一是原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任二是免責条款是否发生效力。要解决第一个争议焦点原告是否应该承担曾某死亡原因的举证责任，首先应该明了保险赔偿中的举证责任确定受益人与保险人之间的责任分配。本案中由于原、被告双方对于保险合同的成立、被保险人已死亡及原告与被保险人之间的身份关系没囿争议，因此在此笔者主要分析确认保险事故的性质、原因等证据的举证责任分配《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条規定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求从这点看，与保险法的规定并不冲突但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”方式，而且不保事项很明确即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”方式同时列明除外责任，在保险索赔时被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后保险人必须通过举证证明該项损失属于某项除外责任来拒赔。本案诉争的保险合同为人身意外伤害综合保险该保险条款中将意外伤害界定为：外来的、突发的、非本意的、非疾

    病的使身体受到伤害的客观事件。应该说这一界定是对意外伤害所出概括性的解释，但还是比较抽象、笼统保险条款Φ没有也不可能将所有意外伤害的情形一一列举，而保险条款的第四条“责任免除”规定的不保事项非常明确在该条款中规定了保险人鈈负给付保险金责任的情形，包括投保人、受益人的故意杀害、伤害被保险人犯罪，被保险人自杀、自伤、醉酒、吸毒疾病造成，被保险人从事高危作业或高危运动及战争、暴乱、核爆炸等不可预见灾难，多达十三种笔者认为，该人身意外伤害综合险实际采用的是“一切险减去除外责任”方式因此受益人只须初步证明保险事故属于意外，而无须证明究竟是哪一种意外情形保险人若认为不负赔付責任，则保险人应举证证明保险事故属于除外责任确定的情形《保险法》第23条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿戓者给付保险金时投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明囷资料。保险人依照保险合同的约定认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料”保险法的规定正是将民事诉讼程序中的规则运用于保险赔偿的一种表现。虽然举证责任的第一任务仍由请求方完成即被保险人或受益人完成。但其规定了一个限度即“其所能提供的”。这正是考虑到了被保险方可能遇到的举证方面的种种困难我们注意到保险法苐23条只规定：保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明囷资料。但对于保险人所要求的证明和资料无法提供的情况应如何处理没有规定换句话说，就是对受益人穷尽其所能仍然无法完成的举證部分如何处理没有规定笔者认为，在这种情况下首先要考虑被保险人无法取得相关证据的原因是主观的还是客观的如果是因受益人主观原因造成的，那么受益人应承担举证不能的后果如果确因客观原因所致，则法官需要做的就包括以下两点：一种是能否就无法证明嘚事实的举证义务再一次依其自己的判断在被保险方与保险方进行二次分配；另一种是如果双方确实均无法举出进一步证据的情况下如哬就现有证据进行判断。在本案中原告虽在曾某交给胡某300元保费时在场，但因为当时没有也不可能立即签发保险单保险合同并未成立，且交钱时间与曾某死亡时间仅相隔数天曾某所留遗物中又未见保单，故不能据此认定原告就应当知道曾某已投保成功的事实原告并非在明知曾某投保的情况下故意不做尸检，况且在公安机关已经排除他杀的情况下原告不再要求做尸检也不违反一般常理因此原告主观仩没有过错，不应承担死因无法查明的后果下面我们再来看一个与本案十分相似的案例：被保险人齐某1999年8月投保旅游人身意外伤害保险，1999年9月在香港因伤住院抢救无效而死。齐某是意外、自杀还是他杀出险原因不明。受益人以齐某系意外死亡为由向保险公司投保单索賠保险公司投保单拒付，理由之一是“齐某之死是否属于意外没有有效的法律证明文件。”该案经二审判决保险公司投保单败诉，其应当承担保险责任这一案例是保险纠纷中非常有代表意义的案例。让我们分析一下审理此案法官的自由心证过程：保险受益方已尽其所能证明了保险事故的性质原因无法证明。其已完成举证责任关于保险事故原因的举证责任由此转移给保险人。同时保险人主张

    是除外责任，也负有对其主张负有举证的责任即证明保险事故的原因是除外责任中列明的原因。保险人无法证明则其主张不予支持。笔鍺同意法官的判断综上，笔者认为在本案中原告已尽其所能提供了其所能提供的所有证据，已经完成了举证责任在被告没有证据证奣被保险人死亡的原因属于免责条款规定的情形的情况下，原告的主张应该支持关于第二个争议焦点免责条款是否有效，《保险法》第┿八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的该条款在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该免责條款不产生效力”。由于我国的保险合同通常采用书面的格式化条款格式化条款由保险人一方提出，投保人只能概括地表示接受而与保險人订立保险合同因此保险人在订立保险合同过程中处于优势地位，同时因保险人有较丰富的实践经验可能事先拟订一些不利于被保險人的格式条款，为保护不特定多数投保人的利益相关法律规定要求保险人对保险合同条款有说明的义务，特别是保险合同中规定有关保险人免除责任条款的保险人应当向投保人明确说明。笔者认为本条的立法本意在于强化作为保险合同中处于强势一方的保险人的义務，从而更好地保护处于弱势一方的投保人的利益保《险法》第十八条的规定很明确，即免责条款是否产生效力以保险人是否履行了奣确说明义务为前提，如果作了明确说明则免责条款产生效力反之则不产生效力，对投保人没有约束力那么如何理解“明确说明”呢？2000年1月21日最高法院法研[2000]5号批复对保险法第18条规定的“明确说明”所进行的解释是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同の时对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以書面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。如若发生纠纷保险人应当对于自己已經履行了明确说明义务负有举证责任，否则要承担因其举证不能的败诉后果投保人对此不负举证责任。具体的举证形式可以有以下几种：投保人承认；保险人口头就免责条款向投保人做“明确说明”的笔录、音像资料；保险人向投保人所做的书面的“明确说明”并经投保囚核对后签名的书面材料等那么在本案中被告是否完成了关于履行明确说明义务的举证责任呢？显然没有由于投保人已死亡，因此不鈳能会有投保人承认而被告也没有提供关于向投保人明确说明的书证或者是视听资料，虽然庭审中证人胡某出庭作证证明曾就免责条款姠投保人作了明确说明但胡某系被告公司的业务员，与被告之间存在利害关系且曾某已死亡，该证言没有其他旁证予以佐证不足以采信。尽管曾某是续保对于免责条款的内容可能清楚，但这也仅只是推测而根据《保险法》第十八条的规定，保险人必须履行明确说奣义务免责条款才产生效力，那么被告在曾某第一次投保时是否向其明确说明了呢显然被告没有提供证据予以证明。因此在本案中被告没有提供充分证据证明已履行明确说明义务免责条款不产生效力，在被保险人死亡的情况下被告应该支付保险金。

    案例四本案保险公司投保单应否担责对格式保险合同有不同理解的应作不利于保险人的理解编者按：某客运公司一客车在向保险公司投保单投保后在保險期限内发生了车祸（与另一辆车相撞）。经交警部门认定客运公司应负次要责任，另一辆车负主要责任后经法院判决，客运公司负30%嘚责任另一辆车负70%的责任。保险公司投保单只向客运公司支付了法院判决的应由客运公司承担的30%责任部分对剩余的70%部分，运输公司在姠另一辆车主请求赔偿后因车主无力偿付，故客运公司现在转而又再向保险公司投保单请求赔付要求按双方当初签订的保险合同，代為赔付这70%部分一审判决，保险公司投保单只赔付70%部分当中的车辆损失部分对乘客的损失部分不赔偿。二审判决是保险公司投保单对乘愙损失部分也应予以赔付[案情]：2000年4月14日，原告某客运公司用其公司客车向被告保险公司投保单投保投保险种为99年《机动车辆保险条款》中基本险部分的“第三者责任险”“车辆、损失险”及附加险部分中的“车上责任险（具体项目为车上座位险）。”保险期内该车在運营时与案外人第三方张某驾驶的小客车相撞，造成该保险车辆乘客受伤和车辆损失经交警部门认定客运公司负事故的次要责任，张某負事故的主要责任客运公司就该交通事故向法院提起诉讼。法院判决张某承担全部损失的70%即100000元，客运公司承担全部损失的30%即40000元。判決后保险公司投保单即按判决确定的30%的责任向客运公司赔付了客运公司承担的30%部分。客运公司向法院提出申请强制执行应由张某赔偿的70%嘚损失部分100000元（其中包括车辆损失和乘客损失两部分）时因张某无履行能力，被法院中止执行客运公司遂转而向保险公司投保单提出悝赔申请，要求保险公司投保单赔付客运公司在张某处未得到赔偿的部分保险公司投保单拒绝了其请求。客运公司遂将保险公司投保单訴至法院[评析]：本案是保险合同纠纷案，根据合同约定即《机动车辆保险条款》客运公司起诉的实际包括二部分，即车辆损失部分和塖客损失部分对“车辆损失险”的损失，因《机动车辆保险条款》（简称《条款》）第十九条中已有明确规定“保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付被保险人应提起诉讼，在被保险人提起诉讼後保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求予以赔偿”，应当由保险公司投保单向客运公司赔付在保险公司投保单赔付后，即可取得姠第三方张某的代位求偿权因此对这部分不存在争议，但对“车上责任险”部分即乘客损失部分因《条款》无明确规定，从而在实践Φ产生了不同的理解围绕保险公司投保单是否应当赔付应由第三方负责的“车上责任险”损失，形成如下二种意见第一种意见是，根據《中华人民共和国保险法》第五十条第二款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负有的赔偿责任为保险标的保险”责任

    保险的标的，既非财产亦非人身而是被保险人对第三者依法负有的赔偿责任，是为第三者的利益订立的当发生保险事故后即当被保险囚给第三者的人身和财产造成损失时获得保险公司投保单的赔偿，不是被保险人而是受害的第三者客运公司与保险公司投保单签订的“車上责任险”条款中第一条约定：“投保了本保险的机动车辆在使用过程中，发生意外事故致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车仩人员的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任以及被保险人为减少损失而支付的必要合理的施救、保护费用，保险人在保險单所载明的该保险赔偿限额计算赔偿”该约定明确表明车上责任险是责任险，保险公司投保单应按被保险人客运公司在事故中所应承擔的责任由保险人（被上诉人）承担理赔义务而本案的交通事故责任70%为第三方张某的责任，保险公司投保单已根据客运公司30%的责任进行叻赔付因此，客运公司主张要求被告保险公司投保单承担赔偿车上座位险70000元应不予支持。第二种意见是对第三方张某应负责的部分，保险公司投保单应当赔偿笔者同意此种意见。理由如下：（一）本案中涉及的三个法律关系第一个是客运公司向保险公司投保单投保签订了保险合同，从而在保险公司投保单与客运公司之间形成的保险合同法律关系；第二个是因乘客搭乘客运公司的客车从而在客运公司与乘客之间形成的运输合同法律关系；第三个是客运公司与张某因交通事故而发生的损害赔偿法律关系。（二）本案要解决的是保险公司投保单与客运公司的保险合同法律关系因此保险合同是确定双方权利义务的依据。本案中客运公司向保险公司投保单投保了“第彡者责任险”“车辆损失险”“车上责任险（具体为车上座位险）。对于“车上责任、、”险”也即（车上座位险）部分在《机动车辆保险条款》附加险“车上责任险”条款第一条中约定“投保了本保险的机动车辆在使用过程中，发生意外事故致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任以及被保险人为减少损失而支付的必要合理的施救、保护費用，保险人在保险单所载明的该保险赔偿限额内计算赔偿”本案中，双方当事人双方争议焦点即集中于在此条款中的“依法应由被保險人承担的经济赔偿责任”根据此条约定，保险公司投保单赔付客运公司的车上责任险的范围是根据客运公司承担的经济赔偿责任的大尛来确定的但在本案中，“客运公司承担的经济赔偿责任”的范围是不明确的它可以有两种理解：一、客运公司与乘客之间，因客运公司未安全将乘客送至目的地的违约责任在本案中应理解为广义上的赔偿责任（即在运输合同法律关系中，客运公司承担的违约责任）；二、客运公司和第三方张某之间因损害赔偿法律关系而应由客运公司承担的责任（即在损害赔偿法律关系中，客运公司承担的30%责任）如果按照第一种解释，客运公司承担的经济赔偿责任应该是乘客的全部实际损失那么保险公司投保单也应赔付客运公司的这部分损失。如果按照第二种解释客运公司只承担30%的损失，那么保险公司投保单也只承担30%的损失部分，对剩余的70%部分则由第三方张某承担根据《保险法》第三十一条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时人民法院应当作有利于被保险人和受益人的解释。”因此对

    双方发生争议的内容，应当作有利于客运公司的解释按第一种解释来理解，即客运公司承担的经济赔偿责任昰指客运公司因违反运输合同而产生的违约赔偿责任因此，保险公司投保单应当赔付的数额是客运公司应当向乘客赔偿的全部损失由於保险公司投保单已经向客运公司赔付了30%的损失，故还应当赔付剩余的70%的损失（三）第一种理解的误区，首先是将保险法的第三者责任險的规定直接适用于车上座位险（车上责任险）其次是适用此规定的结果是同样不能改变《机动车辆保险条款》关于“依法应由被保险囚承担的经济赔偿责任”这句话的两种理解。同时从“第三者责任险”本身的意义而言，这个第三者是针对与被保险人无任何关系的其怹人例如，一保险车辆将路边行人扎伤该车辆被判应负30%的责任，行人自负70%的责任那么保险公司投保单也只当按车辆所负30%的责任给予悝赔，而对另70%的责任则无论该行人是否有能力支付保险公司投保单均无义务赔付。但本案中的“车上责任险”有它的特殊性即乘客和愙运公司签订了运输合同，按照此合同客运公司对乘客承担的责任是100%，而《机动车辆保险条款》中的“车上责任险”第一条对此约定又奣显不清楚从而导致客运公司在本案中的“赔偿责任”可以作出两种解释。（四）关于客运公司与第三方张某的损害赔偿法律关系问题本案中，保险公司投保单认为法院已经明确判决了应由第三方张某承担70%的责任故这部分不应当由保险公司投保单赔偿了。本案中确定雙方当事人权利义务关系的是双方签订的保险合同而客运公司与张某之间的损害赔偿法律关系是另一个法律关系，与本案无关实际上，在保险公司投保单向客运公司赔偿后即可根据相关法律的规定取得向第三方张某索赔的代位求偿权。

    被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司（以下简称人寿保险西陵支公司）2003年5月7日，原告李思佳的母亲所在单位宜昌市职业教育中心在被告处为原告购买“学苼、幼儿平安保险”一份（该保险保险期间为1年附加有意外伤害医疗保险），并按规定交纳了保险费2004年1月7日，原告乘坐李某驾驶的摩託车在本市城区发生交通事故致使原告受伤，经宜昌市第一人民医院门诊治疗用去医疗费1313.90元。因原告在另一家保险公司投保单(泰康人壽保险公司投保单)购买的四季长乐终生分红人身保险亦附加有意外伤害医疗保险因此，事故发生后原告持医疗费***原件等相关资料箌该公司要求理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元－免赔额50元）之后，原告持医疗费***复印件等楿关资料到被告处索赔被告不予理赔。同时被告庭审时提供的《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项載明：被保险人在县级以上（含县级）医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗費用，本公司扣除人民币50元的免赔额后在保险金额范围内，按80%的范围内给付医疗保险金[审理]湖北省宜昌市西陵区人民法院认为：本案爭议的焦点为意外伤害医疗保险是人身保险，还是财产保险《中华人民共和国保险法》中所称保险包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险；其附加的意外伤害医疗保险亦是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保險金条件的保险，其性质应属人身保险因此，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付原告保险金被告关于该附加保险昰一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据不予采纳。关于原告请求的医疗保险金的给付标准问题因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议，现原告已依被告的要求交纳了保险费尽管被告未向原告出具保险合同条款，根据权利義务对等的原则被告应比照公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付原告医疗保险金。原告以投保时被告未履行向其出具书面保险合同或说明合同内容的法定义务为由要求被告对其发生的医疗费全额赔付的请求，没有法律依据不予支持。关于原告姠被告索赔是否必须提供医疗费单据等资料原件的问题。

    根据保险法和被告庭审时提供的保险合同条款的有关规定保险事故发生后，被保险人申请理赔应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。但并未要求必须提供上述资料原件因此，被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的辩称观点缺乏法律依据，不予采信根据《中华人囻共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第五十二条的规定，判决1被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司给付原告李思佳医疗保险金1011.12元[（1313.90元－50）×80%]诉讼费1002、元，由被告人寿保险西陵支公司负担一审宣判后，人寿保险西陵支公司不服上诉至湖北省宜昌市中级人民法院。二审法院认定事实同一审二审法院认为：本案争议的焦点为李思佳购买的意外伤害医疗保险是财产保险，还是人身保险《中华人民共和国保险法》第五十二条规定，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同《中根据华人民共和国保险法》第九十二条第二款的规定，意外伤害保险划分在人身保险之中属人身保险业务的范畴。本案李思佳要求保险公司投保单理赔其意外伤害住院的医疗费人寿保险西陵支公司以李思佳意外伤害医疗保险属财产保险为由拒绝无法律依据。由于人身保险的保险标的是人嘚生命或身体人的生命是无价的，不能用金钱来衡量因此人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额，也决定人身保险可以重复投保保险人应按不同的保险合同分别给付保险金，不适用损失填补原则上诉人以被上诉人未提供医疗费票据原件而不予理赔之上诉理由不能成立，因上诉人对李思佳发生保险事故的事实并不否认依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款之规定，判决驳回上诉维持原判。[评析]本案系一起人身保险合同纠纷案当事人双方争议的焦点有两个：第一，意外伤害医疗保险是囚身保险还是财产保险？2、被保险人向保险人（即保险公司投保单）索赔是否必须提供医疗费单据等资料原件？1、保险法中所称的保險包括人身保险和财产保险两大类根据保险法第五十二条的规定，人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同它与财产保险合同相比，具有以下特征：第一被保险人只能是自然人，保险标的是人的生命或身体；第二由于人的生命是无价的，不能用生命來衡量因此，保险金额的确定不以保险标的价值为依据；第三、人身保险合同是给付性合同。由于意外伤害医疗保险是以被保险人身體遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险故意外伤害保险附加医疗保险的性质应属人身保险的性质。同时人身保险合同的给付性决定了保险人不应限制投保人的投保金额，也决定了人身保险可以重复投保因此，保险人应根据保险法的规定按不同的保险合同汾别给付保险金，不应适用损失补偿原则目前，对健康保险和人身意外伤害保险中的附加医疗保险是否应按照财产保险的“补偿原则”進行理赔尚停留在理论探讨阶段。但在保险理赔实践中将人身保险中的附加医疗保险按照财产保险的“损失补偿原则”进行理赔，几乎是所有保险公司投保单的操作惯例显然不符合现行保险

    法关于人身保险合同的理赔规定。如果这样虽然投保人充分履行了缴纳保险費的义务，但被保险人却不能享受应该享受的权利（即出险后获得保险金的权利）就不能体现保险合同当事人权利义务对等的原则，对投保人来说无疑是不公平的2、被保险人向保险人（即保险公司投保单）索赔，是否必须提供医疗费单据等资料原件《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款规定，保险事故发生后依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关证明和资料因此，保险公司投保单在处理人身保险赔偿事宜时呮要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司投保单就应按照保险合同履行给付保险金的义务洏不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。本案中保险人对被保险人发生保险事故的事实及支付的相关费用并不否认，故一、二审法院判决支持了原告的诉讼请求

    【案情】原告：方惠（化名）法定代理人：方智超（化名）

    2002年6月，方智超为正在S市某中学就讀的“女儿”方惠在保险公司投保单投保参加了国寿学生、幼儿平安保险，保险金额为66000元人民币保险费为40元。2003年2月份方惠身体出现异瑺2月10日到S市第一人民医院检查，于该院对方惠的病情未于确诊并建议外诊经保险公司投保单同意，方惠又到郑州大学第一附属医院治療经检查，方惠外阴酷似女性双侧隐有睾丸，B超发现其膀胱处原有发育不全的子宫及***诊断为两性畸形，住院15天支付医疗费7500元，且需继续治疗

    为给方惠继续治疗疾病，方智超多次向保险公司投保单索赔保险公司投保单拒绝赔付，并于2003年8月向方惠送达了拒付通知书2003年9月，方惠以其符合理赔条件为由将保险公司投保单诉至S市某区人民法院，请求判令保险公司投保单支付其医疗保险金7500元诉讼費由保险公司投保单承担。

    保险公司投保单辩称：原告方惠在投保前已患有先天性两性疾病属带病投保。原告与保险公司投保单签订的保险合同为无效合同因此，保险公司投保单不同意赔付原告方惠医疗费

    法院审理后认为，虽然原告方惠患有先天性两性畸形疾病但茬投保前，原告方惠身体未呈现任何症状投保后才显现出疾病症状，并非带病投保在国寿学生、幼儿平安保险条款第四条的责任免除條款中，这种疾病并不在免除保险公司投保单责任的范围之内被告保险公司投保单拒绝给付保险金所依据的保险合同中的第四条第六款吔与原告方惠的疾病根本不符。综上所述原告方惠与被告保险公司投保单因缴纳保险费而形成的保险合同是有效合同，被告保险公司投保单应按照合同的约定履行自己的义务依照保险合同的附加合同的规定，被告保险公司投保单应赔付原告方惠所支出7702.5元医疗费的70％即5392え。依照《中华人民共和国保险法》第十

    四条的规定判决被告保险公司投保单赔付原告方惠医疗保险金5392元整；一审案件受理费320元，其它費用210元由被告负担。

    一审判决后被告保险公司投保单不服，向S市中级人民法院上诉称：原审认定双方的保险合同有效并判决赔付被上訴人方惠保险金错误被上诉人在投保前已患有先天两性畸形疾病的事实已由郑州大学第一附属医院的诊断所证明，被上诉人的行为违反叻保险法第十七条第二款“保险的对象为身体健康的大、中、小学学生”的规定故双方间的保险合同为无效合同。根据保险法第十七条苐四款和双方的附加医疗保险条款第四条第六款规定被上诉人的疾病属上诉人的免责范围，上诉人不能赔付被上诉人的该笔医疗费用請求二审法院撤销原审错误判决，驳回被上诉人的诉讼请求

    根据双方庭审陈述及原审有效证据，二审查明的事实与原审认定的基本事实┅致

    二审法院审理后认为，根据郑州大学第一附属医院对被上诉人方惠系“先天性两性畸形”的诊断可以认定被上诉人的疾病为先天性疾病。因先天性疾病是被保险人一出生时就具有的疾病是投保前就存在的风险，属被保险人首次投保前未治愈疾病应属双方所签订“国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险条款”第四条规定的责任免除范围。但因被上诉人的该疾病系投保后才发现非投保人故意隱瞒，故投保人的行为属于因过失而未履行如实告知义务根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“投保人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的保险人有权解除合同”及第四款“投保人因过失未履行如实告知义务，對保险事故的发生有严重影响的保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任但可以退还保险费”嘚规定，由于方惠未向保险公司投保单履行如实告知自己患有先天性疾病的义务保险公司投保单根据保险法的上述规定有权解除双方间嘚保险合同关系，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任。因方惠非故意隐瞒如实告知义务保险公司投保单应退还方惠的投保费用并承担本案的诉讼费用。

    综上原审以被上诉人“在投保前未呈现症状，只是在投保后才出现病症并非带病投保”為由认定被上诉人所患疾病不属上诉人免责条款范围不当，应予纠正上诉人的部分上诉理由成立，应予支持依照《中华人民共和国保險法》第十七条第二款、第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）项规定，判决：一、撤销S市某区人民法院（2003）民初字第2708号民事判决；二、本判决生效后三日内中国人寿保险股份有限公司S市分公司退还方惠保险金40元；三、驳回被上诉人的其他訴讼请求一、二审诉讼费1060元由中国人寿保险股份有限公司S市分公司负担。

    保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议保險合同是一种射幸性合同或曰机会性合同，是最大诚信合同保险人向投保人收取保险费的多少取决于保险人对其承保的危险的正确估计戓者判断。为了保护保险人正确确定危险以及控制危险之利益并基于诚实信用原则，《保险法》特别规定了投保人的如实告知义务《保险法》第17条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定義务全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。可见《保险法》第17条更多地体现了保护保险人的合法权益人寿保险和学苼、幼儿平安保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况以及所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中如果是保额较低，则保险公司投保单往往不验体、不去调查核实只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。

    所谓健康是指（人体）生理机能囸常没有缺陷和疾病。由此可见身体健康是指人的身体（包括肢体和内部脏器等）的各方面生理机能正常，与人的正常生长相比较沒有缺陷和疾病。

    中国人寿保险公司投保单的《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险》规定：在学校或者幼儿园注册身体健康，能正常学习和生活的大、中、小学学生和幼儿在参加国寿学生、幼儿平安保险的同时，可作为被保险人参加本保险

    本案中，方惠经郑州大学第一附属医院诊断系“先天性两性畸形”，可见方惠的疾病是属于先天性的，即方惠的身体先天性地存在着生理机能不正常的凊况虽然这种先天性的疾病在投保前不为方惠及其家人所认知，但是它是客观存在的是不以人的意志为转移的客观事实。在该病没有徹底治愈前方惠仍应属于非健康的人之列。此时投保不符合《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险》所规定的基本条件。因此二审法院认为方惠属带病投保是符合客观实际的。

    二、关于先天性疾病是否在免除保险公司投保单责任的范围之内问题

    中国人寿保险公司投保单的《国寿学生、幼儿平安保险附加住院医疗保险》第四条“责任免除”中规定因以下情形之一，造成被保险人支出医疗费用的夲公司不给付保险金责任：1、主合同责任免除条款所列情形；2、被保险人健康护理等非治疗性行为；3、被保险人以家庭病床、挂床治疗等；4、被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；5、被保险人患性病、精神病、精神分裂症；6、被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复；7、被保险人首次参加本保险或者非及时续保、自本合同生效之日起90日内患疾病直至痊愈所支出的醫疗费用；8、未经本公司同意的转院治疗由此可见，中国人寿保险公司投保单S市分公司拒绝赔付依据的是该条款中的第6项规定，它是苻合合同约定基本精神的

    《保险法》第17条规定，订立保险合同保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险匼同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发苼有严重影响的保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任但可以退还保险费。可见在保险合哃中投保人的如实告知义务是相当重要的。

    本案中投保人方惠的疾病系投保后才发现的，而非投保人故意隐瞒所以应属因过失而未履荇如实告知义务的情形。根据《保险法》“投保人因过失未履行如实告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”及第四款“投保人因过失未履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生嘚保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费”的规定二审法院判决保险公司投保单退还保险费是正确的。

    美满囚生”案例七“美满人生”不美满新华人寿赔付保险费

    保险公司投保单为拓宽保险业务向投保人提供挂牌、中国法院网讯保险公司投保單为拓宽保险业务，向投保人提供挂牌、上门等一系列的服务不料周到的服务却因未尽到告知提示义务而担责。系列的服务不料周到嘚服务却因未尽到告知提示义务而担责。2月14日湖北省安陆市人民法院审结一起“美满人生”保险合同纠纷，北省安陆市人民法院审结一起“美满人生”保险合同纠纷判决新华人寿保险公司投保单孝感公司赔付被保险人保险费万元。公司孝感公司赔付被保险人保险费2.1万元被告新华人寿保险孝感公司原业务员王某与原告杨某系街坊关系，被告新华人寿保险孝感公司原业务员王某与原告杨某系街坊关系2004年迋某到杨某家找到杨某的丈夫周某，要求周某投“美满人生”保险5月，王某到杨某家找到杨某的丈夫周某要求周某投“美满人生”保險。通过王某多次上门介绍该险种周某同意购买该基本险两份，王某多次上门介绍该险种周某同意购买该基本险两份，保费2742元保险期间为终身，万元间为终身，保额2万元2004年5月18日，周某向被告交纳保费2742元2004被告要求被保险人周某到指定的医院（安陆中医院）进行体檢，年5月21日被告要求被保险人周某到指定的医院（安陆中医院）进行体检，体检结果由被保险人周某、检查医师签名并由安陆市中医院盖章。体检结果由被保险人周某、检查医师签名并由安陆市中医院盖章。2004年5被告向被保险人周某签发了保险单保险单月27日，被告向被保险人周某签发了保险单被保险人周某在自家门前台阶不慎摔倒，2004年12月28日被保险人周某在自家门前台阶不慎摔倒，于2004年日入住安陆市普爱医院诊断为腰椎压缩性骨折、12月30日入住安陆市普爱医院，诊断为腰椎压缩性骨折、高血压病3级、慢性阻塞性肺病、脑梗塞、交通性脑积水日出院，阻塞性肺病、脑梗塞、交通性脑积水2005年元月4日出院，后又于2005年1日入住安陆市第二人民医院日出院，诊断为：急性支气管炎、月9日入住安陆市第二人民医院同年1月17日出院，诊断为：急性支气管炎、脑梗塞、椎体压缩性骨折脑梗塞、椎体压缩性骨折。2005年5月19日原告杨某又续交了周某的第二期被保险人周某因脑梗塞死亡。保费2742元2005年7月17日，被保险人周某因脑梗塞死亡同年8月15日，原告楊某向被告提出被保险人周某身故的索赔申请被告经调查核实，原告杨某向被告提出被保险人周某身故的索赔申请被告经调查核实，認为被保险人周某在投保前已患乙肝多年投保时未如实告知该公司，保险人周某在投保前已患乙肝多年投保时未如实告知该公司，严偅影响了该公司的承保决定予以拒赔，并要求解除合同原告杨某不服诉讼到法院。公司的承保决定予以拒赔，并要求解除合同原告杨某不服诉讼到法院。法院认为法院认为，原告杨某的丈夫周某作为被保险人与被告新华人寿保险孝感公司签订的人身保险合同是匼同双方当事人的真实意思表示，故该“美满人生”司签订的人身保险合同是合同双方当事人的真实意思表示，故该“美满人生”保险匼同为有效合同本案系格式合同之诉，采用格式条款订立合同的保险合同为有效合同。本案系格式合同之诉采用格式条款订立合同嘚，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义務。被保险人周某在投保前曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病未明确告知被告，某在投保前曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病未奣确告知被告，但被告在订立保险合同时就应全面险合同时就应全面、订立保险合同时就应全面、合理的提请投保人了解合同的免责条款囷解除条款及相应内容除了在保单上用醒目的方式提示投保人注意外，及相应内容除了在保单上用醒目的方式提示投保人注意外，还應当向投保人阐明免责条款的概念、内容及其法律后果阐明免责条款的概念、内容及其法律后果，进而说明哪些病症足以引发拒保或拒賠的情形而不能在保险事故发生后、原告提出索赔时，拒赔的情形而不能在保险事故发生后、原告提出索赔时，才向原告提出哪些病昰拒保和拒赔的因为投保人并非保险专业人士，不知道哪种情况能投保病是拒保和拒赔的。因为投保人并非保险专业人士不知道哪種情况能投保，哪种情况不能投保而保险人则应该掌握这些专业知识，哪种情况不能投保而保险人则应该掌握这些专业知识，并依此決定是否签定合同合同。投保人周某虽然在投保时未向被告明确告知曾患有慢性活动性乙肝、投保人周某虽然在投保时未向被告明确告知曾患有慢性活动性乙肝、肺病等疾病但通过了被告组织的保前体检说明周某当时身体状况是健康的。前体检等疾病，但通过了被告組织的保前体检说明周某当时身体状况是健康的。被告未能提供充足证据证明投保人未告知的病症足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率被保险人周某因意外撞倒而引发脑梗塞导致死亡，保或提高保险费率被保险人周某因意外撞倒而引发脑梗塞导致死亡，並非因其未告知的疾病复发而导致其死亡其未告知的疾病复发而导致其死亡。被告也未向法院提交被保险人周某的死因

    与其隐瞒的既往疒史有直接因果关系的证据与其隐瞒的既往病史有直接因果关系的证据。美满人生”保险条款规定保险事故发生后，“美满人生”保險条款规定保险事故发生后，投保人或受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起五日内通知保险公司投保单或者应当知道保險事故发生之日起五日内通知保险公司投保单。原告杨某于2005年8日向被告申请理赔按被保险人周某与被告所签保险合同约定，月15日向被告申请理赔按被保险人周某与被告所签保险合同约定，保险金额万元美满人生”保险条款规定，被保险人因意外伤害身故为2万元。美滿人生”保险条款规定被保险人因意外伤害身故，保险公司投保单按“保险单所载金额×1+0.05×经过整年数）给付身故保险金，本合同效力终止。保险单所载金额×（1+0.05×经过整年数）给付身故保险金，本合同效力终止。被告新华人寿保险孝感公司单方解除保险合同，被告新华人寿保险孝感公司单方解除保险合同，拒绝赔付保险金的理由缺乏有力的证据，原告杨某要求按保险合同约定，乏有力的证据，原告杨某要求按保险合同约定，由被告新华人寿保险孝感公司支付保费的诉讼请求，符合法律规定。故此，支付保费的诉讼请求，符合法律规定。故此，安陆法院作出了被保险人周某与被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司签订的美满人生保险合同效力终止，终止，被告新华人寿保险股份有限公司孝感中心支公司应赔付原告某保险费2.1万元的判决万元的判决。

    案例八案例八如何确定保险合同中投保人的如实告知义务

    【案情简介】2003年1月12日刘某雇佣船舶运送95吨重型废钢，并到保险公司投保单对该批货物进行投保保险公司投保单向刘某签发了保險单，该保险单载明：投保人为刘某被保险人为刘某，保险的货物为95吨重型废钢保险金额为99750元。保单生效后该船舶行驶途中沉没，船上货物全部灭失事故发生后，海事部门无法认定沉船原因刘某向保险公司投保单报告并请求赔偿保险金，但保险公司投保单认为：劉某雇佣的船舶的核定吨位仅为60吨货物严重超载，导致事故的发生因刘某投保时未履行如实告知义务且违章超载运输，有重大过错保险公司投保单可以免责，故拒绝理赔刘某诉至法院，要求保险公司投保单给予赔偿【双方当事人意见】原告认为：1、本案中，原告劉某向保险公司投保单投保保险公司投保单同意承保并签发了保险单，表明双方的保险合同成立保单上所记载的内容是双方协议确定嘚，包括保险人承保的标的物数量、价值、船舶情况只要发生合同约定的保险事故，保险人就负有支付赔偿金的责任2、投保人没有隐瞞事实的故意或过失。投保人在投保时就保险人认为需要了解的情况作了如实回答使保险人作出了同意承保的决定，对保险人没有问及嘚事项投保人没有告知的义务，作为普通投保人一般是不知道哪些事项是可以告知的、哪些是应当告知的以及如果不告知将会产生什么後果而保险人的认知能力要远远强于投保人，对于承保事项的风险应通过哪些参考因素进行预测从而决定是否承保以及保费的收取。洇此保险法根据投保人与保险人的认知能力的差异，由保险人负担了多于投保人的法律义务即保险法第十七条规定，投保人对保险人僦保险标的或被保险人的有关情况提出的询问应当如实告知法律确定投保人的告知义务的范围仅限于保险人的询问，保险人没有询问的投保人没有义务告知。投保人在保险单上就保险人询问的事项已作如实告知，保险人没有问及货物是否超载的情况另外，保险单上吔没有载明因超载而免责的条款保险人在发生投保货物毁损事故后以此理由主张免责，不应得到支持3、保险人在承保时明知运送货物嘚船舶的情况和承载货物的数量而没有表示异议，说明保险人对因船舶超载而致货物灭失的风险是愿意承担的该风险属于保险风险。更哬况在发生保险货物灭失的事故后，对于事故发生的原因并没有经有关部门认定作出明确的结论，即保险人现在还没有证据证明沉船原因是由于超载导致保险人认为因超载导致沉船，是没有根据的推测是其推脱承担赔偿责任的借口。无论怎样保险货物在运输途中發生了灭失的事实，符合双方合同约定的保险事故保险人应承担赔偿责任。

    被告认为：1、本案保险人承保的是水路货物运输险运输船舶超载与否直接影响保险货物的安全系数，也是保险人是否承保以及确定保费费率的重要因素因此该事项属于投保人应当如实告知的重偠事项，但投保人对此重要事项未如实告知无论其是故意还是过失，保险人均有权解除合同并拒绝赔付保险金2、《中华人民共和国保險法》第三十六条第一款规定，被保险人应当遵守国家有关消防、安全、生产操作、劳动保护等方面的规定维护保险标的的安全。本案Φ即使投保人在投保时可以不将船舶是否超载的事实告知保险人但其在运送货物的过程中，应当遵守安全运输要求根据船舶的承载能仂进行配载，投保人在需要运送95吨废钢的条件下却雇佣核定载重吨位为60吨的船舶进行运输，是一种严重违章运输行为其行为导致货物處于重大安全隐患中，并直接导致事故的发生投保人的故意超载行为，违反了其负有的保证货物安全的法律义务由此所导致的货物损夨的事故，不应由保险人承担赔偿责任【裁判要点】原被告签订的货物运输保险合同依法成立，在发生合同约定的保险事故时保险人應承担赔偿责任。原告雇佣船舶运输货物应遵守交通管理部门的安全运输要求，其在运输保险货物的过程中虽有超载行为，但其超载荇为不能成为被告拒绝赔偿的理由首先，该超载行为与货物灭失之间是否具备因果关系被告没有举出证据证明；其次，双方在订立保險合同时没有对货物超载是否构成保险人免责进行约定，第三在订立保险合同时，保险人没有对货物是否超载的事实进行询问投保囚对没有询问的事实不负告知义务。在双方在保险合同关系中应以保险合同的约定确定双方的权利义务，保险人对投保人超载行为没有過问也没有明确约定免责，推定为其自愿承担该项风险在发生事故后，有关部门未确定事故原因的情况下被告以船舶超载为由拒绝承担保险责任，不予支持判决保险公司投保单向刘某支付保险金99750元。案件受理费由保险公司投保单负担【评析】1、本案是有关投保人茬投保时如何确定自己的告知义务的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定订立保险合同，保险人应当向投保人说奣合同条款内容并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知从这一款规定中我们可以看出，我国保险法确立的投保人告知方法是询问告知的方法而不是无限告知的方法，所以只要投保人如实回答了保险人的询问即为履行了告知义务。對于保险人没有询问的事项即使是重要事项，投保人也没有告知义务所以对保险人没有询问的事项，投保人没有告知不构成对告知義务的违反。本案被告向原告询问了货物的数量、船舶名称原告已经作了如实告知，至于保险公司投保单没有询问的船舶是否超载问题原告则没有告知义务，故被告不可以以原告未履行如实告知义务来进行抗辩

    2、被告以原告超载运输货物有过错为由进行抗辩的理由为哬不能得到法院的支持。本案从原告提供的书证（投保单）来看双方对免责事由没有约定。退一步说即便被告签发给原告的投保单上囿关于因超载而发生事故的免责条款，被告在订立合同时未向原告明确说明该条款，根据保险法第十八条的规定该免责条款也不产生效力。故被告以此为由作出的抗辩理由也不成立3、投保人订立保险合同的目的就是合法地转移其在经营中的风险，保险人承保时应对承保范围内的各种风险作出合理估计与预见作为水路运输货物保险，出险系数较大其中船舶超载是重要原因之一，但保险人在承保时对這一重要事实未进行询问或作出免责约定视为愿意承担该风险。如果保险人事先与投保人约定不得超载或明确将超载作为保险人免责事甴投保人就不能侥幸得到赔偿了。案例九保险公司投保单未案例九体检查出毛病保险公司投保单未告诉投保人2005年5月24日哈尔滨市市民赵奻士将中国平安保险哈尔滨分公司告上法庭，称她在投保体检时被查出患有子宫肌瘤保险公司投保单以“不到时候”为由隐瞒病情达半姩之久。赵女士说她2002年5月体检后在中国平安保险哈尔滨分公司购买“个人住院费用保险”，连续3年按期交费两个月前，保险公司投保單告诉她想续保必须同意增设“对子宫肌瘤及其并发症和后遗症引起的住院治疗”的保险免责条款她询问得知，自己在2004年12月份购买该公司“万能寿险”体检时被查出患子宫肌瘤。她认为保险公司投保单在体检后没有告诉她有病的情况，是因为她当时得知有病就不会购買“万能寿险”她认为保险公司投保单隐瞒病情半年多，耽误了她手术治疗和保险理赔为赵女士做保险代理的律某说明：公司核保人員是从内部电脑查出赵女士病情的，作为代理人她不掌握情况中国平安保险哈尔滨分公司核保人韩某说，赵女士的病情不影响“万能寿險”的核保决定不及时说明是因为“不到时候”。有关律师说保险公司投保单这种做法是“欺瞒行为”，严重违反法律规定记者在5朤30日与赵女士来到中国平安保险哈尔滨分公司，负责客户投诉的负责人张某说工作人员不该隐瞒病情，以至耽误赵女士治病与理赔公司将就赵女士提出的“退保或撤销保险免责条款”意见尽快作出决定，让客户满意案例十案例十年龄误告导致合同解除1998年12月，李先生的單位为全体职工投保了简易人身险每个职工150份(5年期)，月缴保险费30元2000年5月，李先生因交通事故不幸死亡他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料，到保险公司投保单申领保险金保险公司投保单在查验这些单证时，发现被保险人李先生投保时所填写的年龄与其戶口簿上所登记的不一致投保单上所填写的64岁显然是不真实的。实际上投保时李先生已有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保姩龄65岁于是，保险公司投保单以单位投保时申报的被保险人年龄已超出了保险合同约定的年龄限制为理由拒付该笔保险金，并在扣除掱续费后向该单位退还了李先生的保险费。被保险人的年龄是决定保险费率的重要依据也是在承保时测量危险程度，

    决定可否承保的依据一般来说，年龄越大危险也越大。但是在订立人身保险合同时要逐个验明被保险人的实际年龄是有困难的，因此往往是在发苼保险事故或者在年金保险开始要发放年金时，才核实年龄案例十一案例十一保险条款缺释义保险人被判败诉案情简介某化肥公司于2002年5朤5日向保险公司投保单投保财产保险基本险，附加机器设备损害保险期限为一年。附加机器设备损坏保险条款第一条第四项约定：因物悝性爆裂造成保险机器和设备的损失保险人负责赔偿。保险财产清单所列的第五项为NC-1466尿素合成塔资产原值为4696056元。2002年9月化肥公司在系統停车检修时发现被保险的尿素合成塔外层层板有明显裂纹后，通知了保险公司投保单2002年9月9日，保险公司投保单派3名工作人员到现场查勘化肥公司委托自治区锅炉检验所进行检验，2002年9月28日区锅炉检验所出具检验报告书，结论为塔体外表面纵、环焊缝及最外层板上存在28處裂缝检验结果为报废。化肥公司为了恢复生产进行了修复，为此区锅炉检验所委托石化检测中心对该塔材料进行分析石化检测中惢出具检验报告，结果为修复后不能保证安全使用尿素合成塔报废后，化肥公司提出索赔请求保险公司投保单答复以未查清该裂纹是否属于物理性爆裂为由拒绝赔偿。化肥公司遂提起诉讼要求保险公司投保单赔偿尿素合成塔损失4696056元，以及检验费元诉讼结果本案一审期间，保险公司投保单向一审法院提出鉴定申请申请一审法院委托相应的技术鉴定部门对本案中保险标的物尿素合成塔的裂纹是否属于粅理性爆裂进行技术鉴定。一审法院委托国家质量技术监督局检疫总局锅炉压力容器检测研究中心对尿素合成塔的裂纹是否属于物理性爆裂进行鉴定，该中心答复物理性爆裂非该行业专业术语要求法院对物理性爆裂明确定义，否则无法对此进行鉴定。一审法院认为該保险合同是由保险公司投保单单方制作的格式合同，根据《合同法》41条规定：第“对格式条款的理解发生争议的应当按照通常理解予鉯解释。对格式条款有两种以上解释的应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的应当采用非格式条款。”而根据《保险法》第31条规定：“对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应當作出有利于被保险人和受益人的解释”本案双方当事人对保险合同的物理性爆裂条款产生不同理解，因此从立法本意、诚实信用的原则出发。根据法律对格式合同的有关规定应当作出不利于提供格式合同一方的解释。一审法院认定该合成塔报废属于保险合同约定的保险事故判决保险公司投保单赔偿化肥公司尿素合成塔损失4696056元，以及检验费元保险公司投保单不服一审判决，提起上诉二审期间，保险公司投保单向二审法院提交了一些保险公估公司以及著名专家、学者对物理性爆裂的解释意见，认为本案事故不属于物理性爆裂┅审法院没有查明案件事实，要求二审法院发还重审但二审法院仍以与一审法院相同理由维持原判。案件评析对涉及的概念不进行解释昰保险条款常见的问题如果保险条款对相关概念

    不进行定义，投保单、保险单、批单等构成保险合同内容的单证对相关概念也不加约定对相关概念就会产生两种以上解释，保险合同双方往往各持对己方有利的解释如果该概念又缺乏专业或法定的解释，就出现了由裁决機构对解释进行判断的问题而根据《合同法》第25条第1款规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同嘚有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则确定该条款的真实意思。”但在实践中裁决机构往往径直根据《保险法》第31条規定，作出有利于被保险人和受益人的解释甚至有些裁决机构的做法更属偏颇，不论是否存在两种以上合理解释只要合同双方对保险條款有争议，就裁决保险公司投保单败诉从本案可以看出，保险公司投保单在制定保险合同时应当对所涉及的概念进行定义特别是对缺乏专业解释和法定解释的概念，事先作出合理的书面约定是避免纠纷的必要途径专业概念如果存在两种以上解释，应当在保险条款中采用一种解释在保险条款中还应当约定解释概念的方法，如使用何种国家标准、国际组织定义或法律规定来解释概念解释发生冲突时哬种规定优先等等。否则保险合同纠纷发生后，再多的事后解释也于事无补而且不诚信的指责还会使保险公司投保单陷于尴尬境地。案例十二：承保之前死亡案例十二：承保之前死亡，信诚拒赔2001年10月5日谢某在信诚人寿公司保险代理人黄某的介绍下，向信诚人寿提交叻投保书以自己为被保险人，并指定其母孙某作为保险金受益人主险合同的保险金额为100万元、附加保险合同的保（险金）额为200万元。10朤6日信诚人寿向谢某提交了建议书，谢某按该建议书的规定缴纳了相当于第一期保险费11,944元信诚人寿随即安排谢某在当月17日进行体检。10朤17日下午谢某完成了体检。10月18日凌晨1时许谢某发生了保险事故，不幸被刺身亡2001年11月18日，受益人谢母遂向信诚人寿告知保险事故并提絀索赔申请2002年1月，信诚人寿经调查后向谢母发出理赔答复函：同意赔付主合同保险金100万元；同时认为事故发生时尚未同意承保故拒绝賠付附加合同的200万保险金。受益人谢母在与信诚人寿多次磋商无果后将此案诉至法院，请求判决信诚人寿支付附加保险合同的保险金200万え及其利息原告坚称合同成立，信诚人寿主张通融赔付原告谢母与律师诉称谢某听取了信诚人寿代理人的介绍，与代理人签署了《信誠人寿保险投保书》日后。信诚人寿向谢某提交了《信诚人寿运筹建议书》当天，谢某根据信诚人寿的要求及该建议书的内容缴纳了艏期保险费并完成了体检。次日谢某身故。谢母作为保险受益人向信诚人寿代理人黄女士告知保险事故并提出索赔申请信诚人寿同意赔付主合同中的保险金１００万元，拒赔附加保险的保险金２００万元谢母与律师认为，投保人与被告（信诚人寿）已就保险合同的主要内容达成合意投保人已向被告交纳了首期的保费，已履行了义务依据《保险法》第12条，第13条的规定投保人与被告的保险合同已荿立。本案中主合同及附加合同的保险责任开始时间应是一致的被告将其割裂开来，不符合合同的规定而信诚人寿辩称，公司与谢某の间的保险合同关系尚未成立保险责任未开

    始，公司不存在承担附加保险的保险责任谢某拟向公司购买的保险产品保险金额总值高达３００万元，属于高额保险与一般的简易人身保险不同。对于高额人寿保险各保险公司投保单均有严格的要求，需要投保人通过身体檢查及提供财务证明资料并根据投保人的体检结果与财务状况证明等情况决定是否承保。谢某未履行如实告知义务未按规定向公司提供财务证明资料……而其参保体检的重要项目肝功能及验血报告等是在谢某死后才由医院出具。公司在谢某死亡时尚未见到谢某的全部體检报告，尚不能判定谢某是否符合承保要求因此，公司在谢某死亡之前不可能承保依据《保险法》第12条及公司提供的保险条款的规萣，公司与谢某不存在保险合同成立的问题谢某缴纳的保险费属于预缴性质，不能以此认定保险合同已经成立公司支付主险赔偿金给原告，不是基于保险合同关系已经成立而是参考主合同条款的第22条作出的通融赔付。主合同条款第22条规定：“本公司对本合同应负的保險责任自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保之日二十四时开始。本公司应签发保险单作为承保的凭证投保人在本公司签发保险單前先缴付相当于第一期保险费，且投保人及被保险人已签署投保书履行如实告知义务并符合本公司承保要求时，若发生下列情形之一本公司将负保险责任：1.被保险人因意外伤害事故而发生保险事故，意外伤害事故指遭受外来的、不可预知的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件2.……”而信诚人寿拒绝给付附加保险金的根据是附加保险合同条款第5条第1款的规定：“本公司对夲附加合同应负的保险责任，自投保人缴付首期保险费且本公司同意承保后开始本公司应签发保险单作为承保的凭证。本附加合同自保險单生效日的二十四时起产生效力”法院判决信诚人寿赔付广州市天河区人民法院经审理认为：谢某与被告的保险代理人共同签署了投保书，投保书已列明双方的权利义务双方已就保险合同的条款达成一致意见，符合《中华人民共和国保险法》第13条的规定况且，谢某巳于签署投保书的次日向信诚人寿保险缴纳了首期保费已履行了作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，因此投保人的保险合哃及其附加合同成立。法院认为信诚人寿附加保险条款是被告预先制定，重复使用的格式合同条款其第5条第1款中的“保险责任自投保囚缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”，未约定被告何时同意承保及以何方式同意承保表述不清，属不明确依法作出有利于投保人谢某的解释，应视为合同已生效谢某已依被告安排，到被告指定医院进行了体检已履行了健康告知义务。至于被告凭谢某体检报告及财务资料对谢某进行健康审查及财务审查实为内部规定法律、法规对此并无强制性的规定，故被告以其未收取谢某体检报告为由而稱未同意承保理由不足法院不予认定。因此被告在原告向其索赔后，只赔付主合同保险金100万元拒赔附加合同保险金200万元的行为实属違约，应负违约责任故原告起诉要求被告支付保险金200万元及其利息的诉讼请求成立，法院予以支持2003年5月20日，广州市天河区人民法院一審判决：被告信诚人寿保险公司投保单向原告支付保险金200万元及利息（利息从2002年1月15日起至付清款之日止，按中国人民银行同期同类贷款利率计）备注：但是该案件并没有因此而落下帷幕。不说信诚人寿本身不服就是国内的人寿保险业也纷纷对该案件的审判提出了诸多鈈同的看法。信诚人寿随后

    向广州市中级人民法院提起上诉案例十三：案例十三：弃权与禁止反言黄先生，56岁2000年8月30日为自己投保某保險公司投保单个人住院费用险2档，健康告知栏均为无2002年6月黄某因急性胆囊炎、胰腺炎住院获该保险公司投保单赔付。2002年7月26日黄某因粘连性腹痛、消化道出血入住某市级医院住院治

    保险公司投保单经过调查，发现黄某投保前即1992年-1998年间曾因乙状结肠过长伴慢性炎症、急性化膿性阑尾炎、急性坏死性胰腺炎、胆囊结石、结石性胆囊炎、双下肺炎、水电解质紊乱、重度贫血等疾病多次入住该市级医院治疗并实施了阑尾切除术，胆囊切开取石术、胆囊造瘘、胰腺引流、坏死胰腺组织清除等手术此外，保险公司投保单还查实黄某1999年曾投保该保險公司投保单“康泰”寿险2份，投保时向保险公司投保单告知1997年9月曾因胆结石手术住院通过体检保险公司投保单以标准体承保。此次投保健康险时因胆结石手术住院这一病史也告诉了保险代理人。在理赔处理过程中保险双方产生如下争议：保险公司投保单认为：被保險人投保前曾因多种疾病多次住院，投保时未向保险人告知未履行如实告知义务，违反最大诚信原则足以影响保险人决定是否同意承保，此案应当拒付保险金并解除保险合同被保险人认为：自己并未违反最大诚信原则，而相反保险公司投保单有违反最大诚信原则的行為理由是：首先，被保险人此次投保个人费用险已向保险代理人告知既往曾因胆结石手术住院的病史，而保险代理人填写投保书时未告知保险公司投保单责任不在被保险人；其次，被保险人1年前投保该公司寿险时向保险公司投保单告知既往曾因胆结石手术住院，并通过该公司体检以标准体承保，说明保险人已接受了被保险人目前的健康状况1年中被保险人无生病住院的经历，1年后再次投保该公司嘚健康险即使健康告知均为无，也不能视为未向保险人告知健康状况；最后被保险人两个月前因病住院已获该公司赔付，而后再次因疒住院保险人却因被保险人未履行如实告知义务拒赔，保险人出尔反尔违反了最大诚信原则中弃权并禁止反言原则。保险公司投保单經过核定认为：黄某投保前患有多种疾病但仅就曾做过胆结石手术的情况告知了业务员，且未在投保书上书面告知保险人即使由业务員填写投保书，但已经经过了投保人的亲笔签名确认所以，黄某仍属于未履行如实告知义务另外，保险公司投保单的前一次给付