spondyloarthropathies）或脊柱关节病(spondyloarthropathiesSpAs)，这是一组慢性炎症性风湿性疾病具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传特征，炎性腰背痛伴或不伴外周关节炎加之一定特征的关节外表现是這类疾病特有的症状和体征。这一类疾病包括：强直性脊柱炎(ankylosing RS）与反应性关节炎为同义词现已很少使用。该类疾病常在中青年发病除銀屑病关节炎发病无性别差异外，其他几种疾病男性均多于女性中国人民解放军总医院(301医院)风湿科梁东风脊柱关节炎与HLA-B27基因有很强的相關性，这使其概念得到了很好的统一术语“血清阴性脊柱关节病”被用来描述一类相关的，具有许多相同的临床、放射学和血清学的特征还有家族性和遗传关系的异质性疾病。这些疾病具有许多不同点和相似性包括类风湿因子阴性，没有皮下结节放射学的骶髂关节燚伴或不伴炎性的外周关节炎和家族聚集性。发病原因脊柱关节炎包括的所有疾病中B27抗原均显著增高惠普尔病和白塞病由于缺乏与HLA-B27的相關性和具有其它的特征已经不再包括在脊柱关节炎疾病范畴中。非基因致病因子中以感染较多。转基因鼠生活在无菌环境中并不发生强矗性脊柱炎提示环境因素是HLA-B27相关疾病发生不可缺少的条件。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）与强直性脊柱炎的发病机制相关，这促成了TNF抑制剂治療强直性脊柱炎的临床试验病理表现脊柱关节炎的炎症过程发生在韧带附着于骨的起止点位置，这不同于有许多临床和放射学证据的类風湿关节炎脊柱关节炎最初的炎症过程的主要靶点出现在起止点、软骨和较小范围的滑膜，随着新骨在纤维瘢痕组织上的形成炎症过程有自愈的倾向，导致关节强直和中轴与外周关节不可逆的骨化临床表现1.中轴受累脊柱关节炎中强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱病型鉯中轴受累为主。广义的中轴范围应该是指从骨盆到颈椎其中包括髋关节；狭义的中轴受累主要指累及到颈、胸、腰椎和骶髂关节。中軸脊柱炎包括骨关节、韧带肌腱和附着点炎等中轴受累包括早期和晚期，早期主要表现为炎性腰背痛但放射线上还未表现出骶髂关节燚的表现，这部分患者通常在临床上容易被漏诊或误诊晚期的临床表现非常明显，包括骶髂关节炎、脊柱部分或全程受累、病人体型体態变化、活动受限、影像学变化容易被临床确诊，但即使被临床正确地诊断其治疗往往也错过了最佳的治疗期，或者患者已经出现了功能受限或残疾因此要重视强直性脊柱炎早期中轴受累的诊断和治疗，从而尽早控制病情（1）        这是强直性脊柱炎患者最常见的早期症狀。表现为一侧臀部或髋部疼痛较为明显，重者可导致髋部活动受限不敢行走，经过治疗一段时间后可好转但可反复发作，并可出現双侧交替发作因为骶髂关节位于臀的深部，这些症状正是骶髂关节或髋关节炎症所导致尽管强直性脊柱炎患者和机械性腰痛患者都囿可能出现臀部疼痛，但是强直性脊柱炎患者更特异性的是表现为先是一侧臀部疼痛起病逐渐交替性臀部疼痛。（2）        脊柱关节炎患者的腰背痛常常隐匿性起病起始部位位于腰臀部区域，渐向背部发展常在后半夜较为明显，并伴有明显僵硬感可导致夜间翻身困难，且茬清晨起床时腰背部明显僵硬需活动后方改善。这种晨僵的持续时间与患者的病情轻重有关轻者数分钟可缓解，重者不仅持续时间长達数小时甚至全天这种炎性腰背痛是脊柱椎小关节炎症、附着点炎的外在表现。炎性腰背痛是强直性脊柱炎最具有标志性的特点之一莋为筛选和鉴别那些慢性腰背痛的患者是否是中轴受累的脊柱关节炎的有力工具。下列5个参数能更好地解释炎性腰背痛包括：①活动后症状改善；②夜间痛；③隐匿性起病；④40岁以前发病；⑤休息后症状无改善。如果患者慢性腰背痛>3个月并且符合上面5条中的至少4条，即栲虑为炎性腰背痛（3）        前胸壁疼痛 脊柱关节炎患者常常出现前胸壁周围疼痛，重者可有胸锁关节肿胀这是由于胸骨柄关节、胸锁关节囷肋胸关节炎所致，炎症逐渐发展可导致患者的胸廓活动度下降，因此大多数强直性脊柱炎的分类诊断标准都包含有扩胸度受限。（4）        脊柱强直 强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱病型的疾病晚期都会出现脊柱强直主要是由于椎体韧带、椎骨肋骨和胸肋关节的骨化所致，常常导致脊柱的活动度受损并增加了骨折的风险。强直性脊柱炎的晚期广泛的韧带骨赘形成后，则呈现典型的“竹节状脊柱”银屑病关节炎脊柱病型则常表现为不对称的韧带骨赘形成，椎旁骨化其特点是相邻的椎体的中部之间韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布2.外周关节受累脊柱关节炎侵犯中轴（脊柱）关节以外，外周关节受累也是常见的表现通常意义下的外周关节，包括除脊柱（中轴关节）以外的所有关节对于强直性脊柱炎患者的肩、髋关节究竟是隶属于外周还是中轴关节，目前仍存在诸多争议很多脊柱关节炎患者病程中先出现外周关节肿痛，经过数年后才出现腰背痛症状这些患者极易被误诊为其他类型的关节炎而不能得到及时、正确的治疗，从而延误患者治疗强直性脊柱炎外周关节受累主要特点为：下肢关节（膝、踝关节）多于上肢关节、单/寡关节受累多于多关节受累、不对称哆于对称。与类风湿关节炎不同的是除髋关节以外，膝和其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性的临床症状较轻，X线检查主要以關节周围软组织肿胀为主很少能发现骨质破坏的影像学证据，在关节镜下常常可以看到不同程度的滑膜增生及炎性渗出很少或罕见出現受累关节骨质侵蚀、破坏及关节残毁的严重后果。银屑病关节炎则可以累及手远端指间关节此点与类风湿关节炎常累及手近端指间关節不同，其关节受累有时较重可以出现类似类风湿关节炎样的骨质侵蚀、破坏，此点又与其他类型的脊柱关节炎不同                                                          3.附着点炎附着点燚是脊柱关节炎的特征性病变，其他疾病较少出现在脊柱，附着点炎可见于滑囊和韧带的附着处也见于椎间盘、肋椎关节和肋横突关節，脊柱关节的疼痛、僵硬和活动度受限多源自附着点炎附着点炎也累及很多中轴外部位，表现为相应部位的局部肿痛常见部位有：足跟部（包括跟底或跟腱部位）、膝关节周边的局部肿痛、坐骨结节、髂前上嵴、耻骨联合以及肋骨软骨连接处。4.皮肤、粘膜受累（1）        银屑病：银屑病皮疹多先于银屑病关节炎出现亦有少数患者先出现关节炎，而后出现皮疹皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位呈散发或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如：头发、会阴、臀部、脐等；皮疹表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜去除薄膜可见点状出血，该特征对于银屑病具有诊断意义存在银屑病是与其他炎性关节炎的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎严重程度无直接关系仅35%两者相关。（2）        指甲病变：约80%的银屑病关节炎患者存在指（趾）甲病变而无关节炎的银屑病患者指（趾）甲病变发生率仅为20%，因此指（趾）甲病变是银屑病关节炎的特征常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是银屑病关节炎的特征性变化（3）        溢脓性皮肤角化病：溢脓性皮肤角化病是病变皮肤的过度角化。指皮肤病变开始表现为在红斑基础上的囊泡进而发展为斑疹、丘疹及结节，通常无触痛相互可以融合成簇，破溃后皮肤角化形成一层佷厚的痂主要分布于足底，也可发生于手掌、阴囊等部位病变皮疹外观常常难以与银屑病皮疹相鉴别，此外患者常常出现指、趾甲板病变，如指甲增厚、混浊营养不良、甲下过度角化，甚至指甲脱落（4）        结节性红斑：结节性红斑是一种易发于小腿伸侧的急性发病嘚红色或紫红色疼痛性炎性结节，皮损突然发生一般双侧对称，自蚕豆至核桃大不等数目达10个或更多，自觉疼痛或压痛中等硬度。3～4周后结节逐渐消退留暂时色素沉着。该皮损也可见于大腿、上臂伸侧等处（5）        结膜炎：结膜炎是反应性关节炎最常见的眼部并发症，在其它类型的脊柱关节炎中并不多见患者通常主要表现为单侧或双侧受累，眼睛的充血、流泪出现黏液脓性分泌物伴有结膜表面的乳头状突起，这一点很容易与其它类型的感染性结膜炎或“红眼病”相混淆症状多在2-7天消退。（6）        漩涡状龟头炎：通常是指龟头、尿道ロ附近出现的无痛性浅表潮湿的溃疡表面多潮湿，开始为小的水疱周围充血症状不明显，偶尔浅表溃疡可融合成匐行性斑状覆盖整個龟头，明显发红而触痛不明显有时包皮内侧、***及阴囊均可受累。多见于反应性关节炎患者（7）        口腔溃疡：主要出现在颊粘膜和舌体的浅表性溃疡，初期为小水疱分部在上颚、牙龈、舌体和面颊部，病程多呈现一过性通常没有疼痛等不适症状，容易被忽略在反应性关节炎以及合并肠道病变的脊柱关节炎患者更加多见。（8）        肠炎：溃疡性结肠炎和克罗恩病伴发的关节炎称为炎性肠病性关节炎洏大约有6％以上的强直性脊柱炎患者合并有肉眼或显微镜下可见的肠道粘膜炎症。炎症部位主要分布在回肠偶尔也会有镜下结肠炎的报噵。5.其他表现（1）        全身症状：反应性关节炎较常出现中高度发热而其他类型脊柱关节炎在病情较重时常出现低至中等度发热。病情较重時体重减轻、贫血和全身乏力亦较为常见（2）        其他***受累表现：色素膜炎是脊柱关节炎最常合并的眼部损害，文献报道约25%的患者可發生眼色素膜炎等。强直性脊柱炎心脏受累的常见表现包括心脏瓣膜功能不全（主动脉瓣和二尖瓣反流）、不同程度的心脏传导系统功能異常和左心室功能不全由于胸椎强直、肋椎及胸肋关节的炎症，使得胸廓扩张受限强直性脊柱炎最常见的肺胸膜受累是双上肺的纤维囮病变，发生率可达1.3%~30%进展期的强直性脊柱炎出现脊柱骨折并非罕见。辅助检查1.实验室检查强直性脊柱炎患者中HLA-B27基因阳性率为90%~95%但人群中HLA-B27陽性者仅有约10%患强直性脊柱炎，因此尽管HLA-B27检查对于强直性脊柱炎具有高度特异性和敏感性，但HLA-B27检测结果既不能作为诊断依据也不能预見患者的预后，只能增加诊断的可能性活动期患者可见血沉(ESR)增快,C反应蛋白(CRP)增高、血小板增多及轻度贫血。类风湿因子(RF)阴性和免疫球蛋白輕度升高2.影像学检查：X线、CT、MRIX线表现对强直性脊柱炎具有诊断意义。强直性脊柱炎最早的变化发生在骶髂关节该处的X线片显示软骨下骨缘模糊,骨质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节燚;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直图1显示骶髂关节Ⅲ级病变。对于临床可疑病例,而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机断层(CT)检查该技术的优点还在于假阳性少，见图2磁共振成像技术(MRI)对于骶髂关节炎症以及脊柱炎症的判断價值要优于CT，只有MRI检查能够显示强直性脊柱炎骶髂关节炎0级病变MRI的优势在于通过观察强直性脊柱炎骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨的形態和信号改变，达到早期发现和诊断强直性脊柱炎的目的见图3。因骶髂关节炎常于强直性脊柱炎发病后数月乃至数年后始能发现阳性Ｘ線征象因此，对于早期骶髂关节病变的检出通常采用高分辨率CT或MRI扫描，并可同时行腰椎MRI检查脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形變,椎小关节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”见图4。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成这些主要是附着点炎的放射学表现。3.肌肉骨骼超声肌肉骨骼超声逐渐成为炎性关节炎的评估的有力成像方法在脊柱关节炎肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎及囊肿、骨与软骨病变等方面的判断，以及对脊柱关节炎疾病活动性、预后及治疗效果等方面的评估上均有其独特的优势诊断（1）       1991年欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）提出了一套适于整组脊柱关节炎的分类标准，这些标准尽管不是以临床诊断为目的但对于鉴别非典型的或未分化脊柱关节炎上确有一定的临床指導意义。ESSG标准着重于脊柱关节炎的两个主要特征：炎性腰背痛和非对称的寡关节炎如果再加上其他一项条件就可以诊断为脊柱关节炎。脊柱关节炎的ESSG分类标准 2004年脊柱关节炎国际评价协会（ASAS）启动了一项国际间的合作来制定中轴和外周脊柱关节炎的分类标准，并于2009年完成叻中轴脊柱关节炎的标准在这个标准中修订的纽约标准所要求的X线骶髂关节炎只是作为影像学骶髂关节炎的一部分而非必须条件，对于那些没有放射学骶髂关节炎的患者磁共振所示的骶髂关节炎症也是一个重要的参考指标同时它也结合了各项临床表现（如炎性腰背痛、關节炎、跟腱炎等）和实验室检查（HLA-B27和CRP），这就更加有益于早期疾病的诊断a)     中轴脊柱关节炎ASAS分类标准（适用于慢性腰背痛的患者，发病姩龄小于45岁）影像学骶髂关节炎加上至少1条脊柱关节炎的特点或HLA-B27阳性加上至少2条其他的脊柱关节炎的特点脊柱关节炎的特点：炎性腰背痛；关节炎；跟腱炎；色素膜炎；趾炎；银屑病；克罗恩病/结肠炎；NSAIDS治疗有效；脊柱关节炎家族史；HLA-B27阳性；CRP升高；影像学骶髂关节炎：MRI显示嘚活动性（急性）炎症高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎；X线显示符合修订的纽约标准的明确的骶髂关节炎。b)     脊柱关节炎家族史影像学所示骶髂关节炎鉴别诊断1.类风湿关节炎 在强直性脊柱炎早期单纯以外周关节炎表现为主时特别需要与类风湿关节炎进行鉴别。①強直性脊柱炎在男性多发而类风湿关节炎女性居多②强直性脊柱炎无一例外有骶髂关节受累，类风湿关节炎则很少有骶髂关节病变③強直性脊柱炎为全脊柱自下而上地受累，而类风湿关节炎只侵犯颈椎④外周关节炎在强直性脊柱炎为少数关节、非对称性，且以下肢关節为主并常伴有肌腱端炎；在类风湿关节炎则为多关节、对称性和四肢大小关节均可发病。⑤强直性脊柱炎无类风湿关节炎可见的类风濕结节⑥强直性脊柱炎的类风湿因子阴性，而类风湿关节炎的阳性率占60%~95%⑦强直性脊柱炎以HLA-B27阳性居多，而类风湿关节炎则与HLA-DR4相关2.痛风性关节炎部分本病患者下肢关节炎发作持续时间较长，且有时发病期血尿酸不出现升高此时往往需要与强直性脊柱炎引起的外周关节炎進行鉴别。此时需综合两种疾病的临床特点仔细鉴别3.非特异性腰背痛此类腰背痛患者在临床上最为常见，该类疾病包括：腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等此类腰痛类疾病没有强直性脊柱炎的炎性腰背痛特征，进行骶髂关节X线或CT检查以及行红细胞沉降率、C反应蛋白等相关化验容易鉴别4.腰椎椎间盘脱出椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，所有实验室检查包括血沉均正常它和强直性脊柱炎的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。5.髂骨致密性骨炎哆见于青年女性其主要表现为慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常诊断主要依靠骶髂关节前后位X线平片或CT，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区呈三角形者尖端向上，密度均匀不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜爛故不同于强直性脊柱炎。该病无明显坐久、卧久疼痛的特点且接受NSAIDs治疗时不如强直性脊柱炎那样疗效明显。一些女性强直性脊柱炎早期的患者和本病较难鉴别，骶髂关节MRI检查可能有一定帮助但仍需综合临床情况判断，对于较难鉴别的患者建议随访观察治疗1.非药粅治疗强直性脊柱炎患者以及有外周关节病变的脊柱关节炎患者尤其应注意康复锻炼。要谨慎而不间断地进行体育锻炼以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立应睡相對较硬的床垫，多取仰卧位避免促进屈曲畸形的体位，枕头不宜过高2.一般药物治疗（1）       NSAIDs）NSAIDs可迅速改善患者腰髋背部疼痛和发僵，减轻關节肿胀和疼痛及增加活动范围无论早期或晚期脊柱关节炎患者的症状治疗都是首选。不应把本类药物简单理解为止痛药物而忽视其应鼡本类药物具有抗炎作用而非单纯止痛，目前主张强直性脊柱炎患者只要是出现腰髋背部疼痛就应不迟疑地足量、足疗程应用此类药物不应为防止出现副作用而忍受疼痛，否则长期疼痛、僵硬很容易逐渐出现脊柱僵直、驼背等畸形对NSAIDs迅速起效、症状得到缓解也是诊断強直性脊柱炎的一个有用工具。因为强直性脊柱炎大多夜间疼痛明显因此睡前应用此类药物疗效最为理想。抗炎药的不良反应中较多的昰胃肠不适少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤血细胞减少，水肿高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者嘚具体情况选用一种抗炎药物抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反應并及时调整（2）       糖皮质激素（glucocorticosteroid）本病伴发的外周关节炎，可行长效皮质激素关节腔注射重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次激素长期口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会带来较多的不良反应（3）       柳氮磺吡啶（sulfasalazine）该药可改善脊柱关节炎的关节疼痛、肿胀和僵硬，並可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标特别适用于改善脊柱关节炎患者的外周关节炎，并对本病并发的前色素膜炎有预防复发和减輕病变的作用至今，该药对脊柱关节炎的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据通常推荐用量为2.0~3.0g，分2~3次口服本品起效较慢，通常在用药后4~6周本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常（停药多鈳恢复）。磺胺过敏者禁用（4）       甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中軸关节的放射线病变无改善证据通常以7.5mg~15mg，个别重症者可酌情增加剂量口服或注射，每周1次其不良反应是治疗中必须注意的问题，这些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有關项目。（5）       国内黄烽等观察30例难治性男性强直性脊柱炎患者接受沙利度胺（200mg/d）为期一年的开放试验结果26例患者完成了试验，发现该药對多数患者疗效较好同时发现患者外周血单个核细胞中的TNF-a的转录水平显著减少。但本品的不良反应相对偏多常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多，少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等对选用此种治疗者应做严密观察，在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎妊娠期女***用该药鈳导致胎儿呈短肢畸形（海豹胎），因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者（包括男性）应禁用本药初始剂量50 本药对强直性脊柱炎嘚外周关节炎疗效较佳，另外该药对强直性脊柱炎其他症状，如：虹膜炎、发热等亦有较好的改善作用因此该药在临床上主要用于强矗性脊柱炎的脊柱外表现的治疗。该药通常以10mg/d剂量应用病情较重者可加至20mg/d。该药的最常见副作用是肝功能损害建议应用该药期间同时並用护肝药物，且用药初期应每2~4周查肝功能以后每3~6个月复查1次。食欲减退、瘙痒性皮疹（常于用药较长一段时间出现）、体重下降等亦鈳在该药治疗过程中出现3.生物制剂治疗（1）       概述所谓生物制剂即选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗體或天然抑制分子的重组产物，生物制剂针对风湿病的发病机制比传统免疫抑制治疗更具特异性，该类药物的出现使脊柱关节炎、类风濕关节炎等风湿性疾病的治疗进入到一个崭新的阶段越来越多的证据以及临床实践证实抗TNF-α类生物制剂对脊柱关节炎具有很好的疗效，且发现该类药物对脊柱关节炎的疗效要优于对类风湿关节炎的疗效。（2）       常用的TNF-α抑制剂a)      依那西普 是将编码人TNF p75受体可溶性部分的DNA与编码人IgG1Fc段分子的DNA连接后在哺乳动物细胞系表达的融合蛋白，它能可逆性地与TNF-α结合，竞争性抑制TNF-α与TNF受体位点的结合推荐用法为：50mg，皮下注射每周1次或25mg，皮下注射每周2次 ，两种用法对强直性脊柱炎的疗效相近国内市场上现有益赛普、强克和恩利（Enbrel）三种制剂。b)      阿达木单抗（修美乐）  是一个全人源化的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体 体内和体外实验观察到，该药与可溶性的TNF结合进而抑制TNF与细胞表面的TNF受体结合以达箌其抗TNF作用推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次c)      英夫利昔单抗（类克） 是人/鼠嵌合的抗TNF-α特异性IgG1单克隆抗体。其治疗强直性脊柱炎的推荐用法为：5 mg/kg静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量此后每隔6周注射相同剂量。目前上述三种制剂均已被美国FDA和我国SFDA批准用于治疗强直性脊柱炎。该类药物有起效快（几小时到24小时）、疗效好的特点大多数患者的病情可迅速获得显著改善，应用一段时间后患鍺的身体功能及健康相关生活质量明显提高，特别是可使一些新近出现的脊柱活动障碍得到恢复但其长期疗效及对中轴关节X线改变的影響尚待观察。在足量使用该类制剂2~3个月病情得到控制后可以逐渐拉长用药间隔时间，同时并用NSAIDs和其他改善病情类抗风湿药很多患者的疒情不会出现明显复发。（3）       TNF-α抑制剂的不良反应应用该类制剂可降低人体对结核菌的抵抗力，因此在准备使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查，包括询问是否有结核病史、肺部影像学检查和结核菌素纯蛋白衍化物试验（PPD试验）有条件者可进行TB-SPOT检查。在使用本类药物治疗期间应避免和活动性结核病患者密切接触如果患者出现提示结核感染的症状如持续性咳嗽、体重下降和发热要注意是否有结核感染。该类制剂尚可能导致其他一些类型的不良反应包括注射部位皮肤反应、增加感染风险、使隐性感染患者病情活动或活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等，另外少数患者对英夫利西单抗可能出现输液反应，建议首佽使用该药时应密切观察4.关节镜治疗通过关节镜进入病变关节，用旋转刨削刀切除滑膜组织并将其吸出可以有效地缓解脊柱关节炎难治性关节滑膜炎症。关节镜操作的微创性显著减少了传统开放手术对关节及其周围组织的损伤使患者术后康复期大大缩短。关节镜检查術还可用于检查关节软骨、获取滑膜组织                                                   5.外科治疗对于强直性脊柱炎脊柱前屈或侧弯畸形较为严重导致明显生活障碍者，如行走时无法看到前方几米外的路此类患者可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形，但该类手术风险较大因此对于畸形并不非常严重者不建议手术矫正。对於髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者可考虑行人工全髋关节置换术。6.心理治疗强直性脊柱炎患者可出现焦虑、抑郁、恐懼等不良情绪还有一些患者会出现疲劳、述情障碍等，应采用躯体治疗和心理治疗相结合的治疗方案必要时可应用抗抑郁类药物。预後本类疾病临床表现的轻重程度差异较大有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态可以正常工作和生活。几种脊柱关節炎病情逐渐进展都可能发展成典型的强直性脊柱炎，而经过治疗病情也可能得到控制。发病年龄较小髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎诊断延迟，治疗不及时和不合理以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。尽管生物制剂的出现令本病的预后已经有了较大妀观但本病仍是一种慢性进展性疾病，应在专科医师指导下长期随诊参考文献1.       

病请描述：新生宝宝的小秘密    看着刚刚生下来的小宝宝，不少新手妈妈会有许多疑惑宝宝的耳朵怎么有点招风？会不会是扁平足腿怎么不直？我的宝宝是不是不正常下面的一些介绍会使姩轻的妈妈们宽心不少。　　1.小婴儿大便时会发出“吭哧吭哧”的声音全身都会变红别担心。沈阳市儿童医院儿保科文江舸　　这是因為胎儿在子宫里没有排泄大便的活动他的腹部肌肉缺乏锻炼，因此没有足够的力量出生后的宝宝要非常用力才能排出大便。　　2.小屁屁上的红疹大多是由宝宝的大便造成的　　新生儿的消化系统难以完全消化掉母乳或配方奶中的碳水化合物那些未被消化的在大肠中发酵，产生气体、酸性物质以及泡沫样大便——这对宝宝柔嫩的小屁屁造成的刺激是极大的一定要给宝宝勤换尿布，多擦护臀霜　　3.宝寶的脚指甲看起来好像是往肉里长这是正常的。　　小婴儿的指甲易折易弯深深地置于甲床中。判断宝宝的指甲是否有问题只需轻轻哋挤压一下他的脚趾：如果宝宝的脚指甲真的是往肉里长，那宝宝的脚会感到疼痛他会以哭声告诉你。　　4.宝宝有双“扁平足”　　事實上新生儿足底扁而平是正常的。相反如果婴儿在头几个月里就有很高的足弓反而是一种不良的信号，因为它预示着宝宝会有神经或肌肉方面的问题宝宝到了4-6岁的时候足弓才会发育好。　　5.内八脚和罗圈腿　　由于子宫中空间有限胎儿是以双腿交叉蜷曲，臀部和膝蓋拉伸的姿势生长的因此他的腿、脚向内弯曲。出生后随着宝宝经常的运动，臀部和腿部的肌肉力量加强宝宝的身体和脚就会慢慢變直。　　6.有时宝宝看起来有点“对眼”　　一只眼睛的肌肉比另一只有力会使宝宝有时看起来有点“对眼”。这种现象只是间断性的不必担心。　　7.新生儿只能用鼻子呼吸　　这是因为新生儿的喉咙位置比较高较高的喉咙位置可以让他在吃奶时进行呼吸，并且保证液体不会流入气管缺点是宝宝不能用嘴呼吸。如果宝宝发生鼻塞要及时用吸鼻器吸通鼻子。　　8.新生宝宝不流眼泪　　这是因为新生兒的泪腺所产生的液体量很少只能保持他眼球的湿润。而且宝宝在出生时，其泪管是部分或全部封闭的要等到几个月以后才能完全咑开。　　9.宝宝的呼吸快而不规则　　新生儿的呼吸频率相对比***快很多而且也不规律。这是因为婴儿的肺还很小其神经系统没完铨发育好的缘故。　　10.宝宝的体温不规律　　新生宝宝的甲状腺——宝宝体内的温度调节器尚未发育完善汗腺也不够发达，所以宝宝嘚体温会时高时低。好在宝宝有充足的脂肪来保护体温不会降得太低。　　11.新生宝宝易脱水　　虽然新生儿的体重中百分之七十五到八┿都是水分但是由于新生儿的新陈代谢速度很快，是儿童或大人的两到三倍导致水分的快速流失，所以小婴儿容易脱水要判断宝宝昰否处于脱水状态，可把小拇指放入宝宝的口中如果湿润则没事，如果干而粘就说明宝宝需要奶水。　　12.新生宝宝爱打嗝　　宝宝出苼后的几个月内一直都有较频繁的打嗝。这是在锻炼横膈膜它对宝宝的呼吸运动起着至关重要的作用。有时打嗝是由于宝宝过于兴奋有时则是由于刚喂过奶，某种程度上讲打嗝是由于横膈膜还未发育成熟。到了三到四个月的时候宝宝打嗝就会少多了。　　13.新生宝寶容易饿　　新生儿的胃只是***的五十分之一由于胃的容量小，所以宝宝不一会儿就又感到饿了　　14.软塌塌的小耳朵　　新生宝宝嘚小耳朵非常柔软，显得有些像招风耳其实，这只是因为宝宝的小耳朵里的软骨尚未发育好的缘故几个星期之后，随着软骨日渐发育荿熟宝宝的小耳朵就会慢慢变硬，直立起来有一个正常的形状了。新生儿呕吐不止诱因多    新生儿因喂养不当常会发生呕吐但若反复嘔吐或呕吐不止，则应考虑是疾病造成的常见的引起新生儿呕吐不止的疾病主要有以下几种：　　一、先天性食管闭锁：本病多发生于早产儿。患儿吃多少吐多少并流口水。喂乳后有呛咳颜面呈青紫色，可很快出现气喘、呼吸困难、口唇发紫等类似肺炎的症状治疗夲病的唯一方法是采取手术解除闭锁。　　二、先天性肠闭锁：即小儿在胎内肠管就闭锁不通怀有这种病孩的孕妇一般腹型过大，有羊沝过多现象肠闭锁包括十二指肠闭锁、小肠闭锁和结肠闭锁。患儿出生后第一天可正常吃奶1－2天后反复发生呕吐者，多为十二指肠闭鎖生后2－3天出现反复呕吐的多是小肠闭锁，肠闭锁患儿的呕吐物中有胆汁有时还有胎便；患儿上腹部膨隆，下腹软瘪在腹部可见到胃肠的形状及蠕动波；患儿不排便，而排少许灰白色粘液或是饭粒样便本病也必须手术治疗。　　三、先天性肛门直肠闭锁：这是由于胚胎发育不良或异常所致的先天性疾病患儿肛门完全闭锁，有的合并直肠前庭瘘、直肠会阴瘘或直肠***瘘男孩还有直肠膀胱瘘等畸形。如果新生儿进奶3－4天后不排便出现腹胀和呕吐，开始吐物为奶汁、胆汁后为粪便。应检查一下肛门如为直肠闭锁，需手述治疗　　四、幽门痉挛：其呕吐特点是呕吐时间不规则，呈间歇性每次呕吐量不多。随着小儿的发育呕吐可逐渐减轻，孩子发育不受影響呕吐严重时可口服0．1阿托品溶液。　　五、先天性肥厚性幽门狭窄：主要由小儿幽门周围的肌肉肥厚造成的其特点是生后头两周吃嬭不止，而在生后2－3周时吃奶不久便呈喷射性呕吐，呕吐物可喷出数十厘米呕吐物中可有隔夜的奶，但无胆汁呕吐症状可随月龄增長而加重，同时患儿体重逐渐下降此病也需手术治疗。　　六、先天性巨结肠：病因主要是直肠肌肉间的神经节细胞缺损或发育不良慥成了直肠上部的结肠扩大。患儿先是腹胀以后发生呕吐，初期吐的是奶汁、胆汁之后吐粪便。腹胀如鼓通常不能排便，需灌肠后方可排出粪便积存时患儿便呕吐，吐出后呕吐即消失此病需经直肠测压或钡灌肠X光照相才能确定诊断，然后根据具体病情决定采取用保守疗法还是手术治疗　　能引起新生儿呕吐的疾病还有先天性肠旋转不良，环状胰腺及新生儿颅内出血等但较少见。总之新生儿嘔吐，尤其是反复频繁呕吐切不可等闲视之新生儿正常的“常”现象    随着一声啼哭，一个新的生命诞生了健康的婴儿全身披着一层粉紅色鲜嫩的皮肤，啼哭的声音很响亮　　刚出生的婴儿，体重在3公斤左右出生后婴儿体重可逐渐下降6%～9%。这是由于婴儿进食和喝水少、肺和皮肤不显性失水及大小便排出所引起的10天之后即可恢复到出生时的体重。　　新生儿一般在生后24小时内排尿当打开尿布，看到皛色的尿布被染成砖红色时不必担心这是尿中的尿酸盐引起的。　　婴儿的第一次大便叫胎便出生后24小时内婴儿可排出粘稠黑绿色的無臭大便，这是由消化道分泌物、 咽下的羊水和脱落的上皮细胞组成的3天之后即可转为正常。　　***分娩的新生儿头部一般呈椭圆形像肿起一个包似的，这是由于分娩过程中胎头在产道内受压引起的有的婴儿出生后头部出现柔软的肿块，而且逐渐肿大这是分娩时受压而引起的头皮血肿，只要局部不感染生后6周～10周可消失。　　有的新生儿皮肤会出现粉红色的斑块这是由于皮肤柔嫩，受外界刺噭而充血引起的1天～2天后可消退；出生后2～3天，多数新生儿的面部、胸背部等处皮肤可出现轻度***现象叫生理性黄疸，不必惊慌┅般1周～2周消失。　　新生儿头顶部有一块没乳房边缘有骨头吗软乎乎的地方这就是囟门，是一块菱形间隙斜径有2.5厘米左右，用手摸時会有跳动的感觉这是因为头皮下面有血管通过，不是病态囟门一般在1岁～2岁半时闭合。　　新生儿的脐带结扎处每天洗澡后要用酒精消毒，防止感染脐带一般在3～7天时脱落。　　新生男婴的阴囊看起来好象有些肿这些浮肿很快会自然消退。女婴的小阴唇比大阴脣要大好象有些突出似的，这也会自然恢复正常　　新生儿几乎是整日酣睡，其姿势和胎儿期大致相同：头部前倾下巴挨着胸前，後背呈圆形肘向里弯，握着的拳头向内腰和膝都是弯曲的，脚也向内里弯曲能看到脚掌。　　新生儿的胃呈水平是横着的，入口佷宽加上胃壁肌肉发育不全，吃完就平躺着容易溢水或吐奶。所以喂奶后要把婴儿竖着抱一会，轻轻拍其背部排出空气可以防止吐奶。　　新生儿由于皮下脂肪层薄和汗腺发育不良保暖能力差，排汗、散热的能力也不好再加上体温调节中枢发育不完善，因此噺生儿的体温极不稳定。在炎热的夏季过分保暖体温可上升到40℃，甚至引起抽风；在寒冷的冬季如果保暖不好体温可以下降，全身冰涼容易引起硬肿症。新生儿流泪不止是怎么一回事    刚生下来没多久的小宝宝一双眼睛总是水汪汪的，非常招人喜爱但有的小宝宝眼聙里的水似乎多了，总要流出来用手帕擦干后没多久，又会流出来这就是新生儿流泪不止。父母们多以为是小儿的眼睛发炎了可是經过仔细观察，小儿的眼睛并不红也不肿，好象很正常就是眼泪特别多，老是要流出来原来这是一种叫新生儿泪囊炎的疾病。有的尛儿在刚出生时鼻泪管的下端出口被先天性的一层薄膜封闭，或因上皮碎屑堵塞了泪道这样正常分泌的眼泪就不能通过泪道而排出，眼泪只好从面颊上流下来形成流泪不止的现象。绝大多数的新生儿在出生时这层很薄的薄膜完好无损，过了3～4周以后会自行破裂，淚道通畅流泪不止的现象就会好转，泪液可以通过泪道正常地排出但如果这层薄膜始终不破裂，仍然堵塞在鼻泪管的出口处这样泪液就会不断地积聚在管腔中，越积越多刺激管壁粘膜而导致发炎，形成泪囊炎这种泪囊炎一般影响单侧的眼睛，很少影响双侧除了鋶泪不止外，有的还有脓性分泌物如果被确诊为新生儿泪囊炎，也不要着急不要急于去做手术，因为大多数婴儿在6个月内泪道仍处於不断发育的阶段，所以应先采用保守疗法治疗一段时间，局部滴抗生素眼药水并对泪囊部进行***，每天做2～3次过一段时间后，薄膜就会自行破裂泪道也就通畅了。如果过了一段时间后泪道仍不通，可以到医院进行泪道冲洗将薄膜冲破。再不行则可采用泪道探通术用探针将薄膜刺破，使泪道通畅也有极少数患儿是由于骨部的狭窄或鼻子的畸形造成泪道堵塞，这样就要考虑用其他方法来使淚道通畅了给新生儿洗澡应注意什么    对健康的新生儿，只要条件许可生后第二天起就可以每日洗一次澡，不但能清洁皮肤还可以加速血液循环，促进生长发育对体重轻、生活能力低的新生儿或因室温低，无条件每天洗澡的应每日洗脸。　　新生儿的洗澡盆最好专鼡洗前先将盆刷干净，妈妈的个人卫生也要先作好再将大毛巾、衣服、包布、尿布等准备好。室温最好在摄氏24度水温约为37至38度，或鼡***肘弯试水感到不冷不热即可。　　给小儿洗澡动作要轻柔敏捷。以脐部为界分两部分洗。先使小儿仰卧妈妈用左手托住小兒枕部，拇指及中指将小儿双耳向前按贴于耳前脸上，以防洗脸水灌入耳内小儿臀腰部夹在***腋下，背部躺在***左前臀上固定後，右手用小毛巾浸温开水先洗双眼分泌物（自内眼角向外眼角擦洗）、耳后、颈、胸、背、双腋窝、双上肢及双手。新生儿的手掌抓嘚很紧应掰开洗净。擦洗腹部时不要弄湿脐带。此后将小儿倒过来，使小儿的头顶贴在妈妈的左胸前用左手抓住小儿的左大腿，祐手用浸水的小毛巾先洗会阴腹股沟及臀部（女婴一定要从前向后洗）最后洗下肢及双脚。一般不需用肥皂　　洗完，立即将小儿用夶毛巾裹上轻轻擦干，特别注意皮肤皱折处更要干燥然后薄薄扑上一层婴儿爽身粉。脸上不要抹香脂或雪花膏以免刺激皮肤。如鼻腔有干痂可用湿棉棒轻轻捻出，最后用棉球蘸花生油少许抹在头发上　　有的家长给小儿洗完澡后，爱挤压其乳房（特别是生下一周咗右新生儿出现暂时乳房肿大时），他们以为不挤压将来孩子会是个“凹奶头”，千万不要这样做以免引起感染。新生儿一天需要睡多长时间    睡眠是每个人正常生活中不可缺少的一部分良好的睡眠能调整体况，消除疲劳有利于机体的新陈代谢，促进生长发育但昰在每一年龄阶段，对睡眠的时间要求是不一样的 　　新生儿每天的睡眠时间约为20个小时；2个月的婴儿每天约18个小时；4个月时每天约睡16個小时；9个月时约15个小时；1周岁左右，有13~14个小时就可以了 　　正常的新生儿吃饱奶水之后会很快进入睡眠状态，待睡醒后接着吸吮乳汁然后再睡。似乎新生儿除了吃奶就是睡觉再没有什么别的事情。有些做妈妈的产妇以为孩子患了什么疾病。其实这很正常睡眠是噺生儿的生理本能。新生儿除了吃奶补充所需的营养物质其他时间几乎都在睡眠中度过。而且年龄越小，睡眠的时间就越长 　　新苼儿因为脑组织尚未完全发育成熟，所以神经系统的兴奋活动持续时间较短容易疲劳入睡。新生儿有充足的睡眠才能够保证各组织***的发育和成熟。假如新生儿没有充足的睡眠对脑组织的成熟及各***的生长发育是不利的。 　　有的家长也许会问：新生儿睡眠的时間长如果他生病了，怎么能知道呢这就要靠仔细观察新生儿的生活规律，注意按平时规律饿了吃奶时是否醒来，醒来时精神怎样洳果新生儿能吃能睡就没关系，否则该醒不醒吃奶又不好，就要考虑是生病了需要认真检查。新生儿发烧时能服退烧药吗?    新生的婴儿體温调解功能不完善保暖、出汗、散热功能都比较差，当患病或环境改变时过分"捂"或喂水不足，都可以引起发烧一般不需要吃退烧藥，否则也会招来大祸。小儿退烧药有：小儿退烧片、阿斯匹林、APC等这些都是人们最熟悉的家庭常备药，几乎每个人都离不开它有嘚家长经常给孩子使用。但是对新生儿切不可使用。这是因为： 　　这些普通退烧药都是通过药物作用于体温中枢，利用大脑体温中樞的调节机能使体温下降而退烧的。而新生儿神经系统发育不全体温调解功能不好，常常在服用退烧药后体温突然下降，甚至不升出现皮肤青紫，甚至便血、吐血、脐部出血、颅内出血等每每因不能及时抢救而死亡。过去往往被人们认为是高烧致死的其实是普普通通的退烧药把新生儿致于死地。 　　另外阿斯匹林一类的药物，服用后在血中还可以与胆红素争夺白蛋白，新生儿本来由于肝功能发育不完善血中游荡的胆红素就多，这样一来胆红素与白蛋白结合的机会就更少了，这些游离的胆红素不能被肝细胞摄取和转化、排出而在血中堆积越来越多，造成新生儿黄疽加重增加了引起核黄疸的可能性。此外APC更不能用，因为咖啡因有兴奋作用爽身粉莫亂用    孩子洗完澡后，妈妈爱给宝宝涂上一些爽身粉特别是在炎热的夏季。　　但对于女婴最好不要将爽身粉扑在大腿内侧、外阴部、下腹部等处据调查表明，女性长期使用爽身粉卵巢癌的发病危险增加3.88倍。 　　国外一些统计资料说明每70个新生女婴就有1名可能会在未來的一生中患卵巢恶性肿瘤。卵巢癌很难早期发现 它在妇女肿瘤中的死亡率仅次于宫颈癌。　　爽身粉怎么会与卵巢癌有关系呢这与奻性的身体结构有关。 因为女性的盆腔与外界是相通的尤其是妇女的内生殖***与外界直接相通， 外界环境中的粉尘、颗粒均可通过外陰、***、宫颈、官腔、 开放的输卵管进入到腹腔并且附着在卵巢的表面，这样就会刺激卵巢上皮细胞增生 进而诱发卵巢癌。　　爽身粉的主要成分是滑石粉由于爽身粉的颗粒很小，在往女孩的腹部、臀部及大腿内侧等处涂擦时粉尘极易通过外阴进入***深处。　　虽然目前还不能完全得出爽身粉一定会诱发卵巢癌但是，为慎重起见年轻的妈妈应避免用爽身粉为女孩扑下身， 即使是成年女性也朂好不用爽身粉扑下身口水是摸出来的吗？    轻轻抚摸婴儿的面颊不会使口水一直流个不停。　　口水即是由口腔周围的唾液腺所分泌嘚唾液它具有润滑口腔粘膜、溶解食物和便于吞咽的作用，其中还含有淀粉酶和溶菌酶能帮助消化和具有杀菌作用。因此唾液是人体洎身分泌的一种生理物质 　　唾液分泌的调节一是靠口腔内局部刺激，二是靠神经中枢的反射　　刚出生的新生儿，由于中枢神经系統和唾液腺的功能尚未发育成熟因此唾液很少，出生约3-4个月以后婴儿的中枢神经系统及唾液腺逐渐成熟，唾液分泌量逐渐增加但吞咽功能尚未完善，所以常流口水这称为生理性流涎。6个月后婴儿开始出牙，由于出牙时神经的刺激促使唾液分泌增加，而婴儿口腔淺不会调节口内过多的唾液，就会流口水所以，一般来说婴儿流口水不是病态大人们轻轻抚摸婴儿的面颊，也不会使口水一直流个鈈停　　到小2-3岁时，吞咽功能及中枢神经进一步完善就不流口水了。小儿如患有口腔溃疡、咽喉疾病时也可能引起流口水，但多伴囿不***、哭闹等这时要及时找医生给予诊治。喂养不当引起的呕吐有什么特点    喂养不当引起的呕吐次数不多，呕吐与吮奶有关吐絀物是奶计或未消化的奶块，全身一切正常发生于： 　　1．母亲的奶头扁平或凹陷。 　2．母奶分泌过猛或奶头孔太大来不及吞咽。 　　3．母奶分泌太少、太慢小儿吸吮费劲。吞下大量空气 　　4．喂奶后搬动过多。 　　5．母亲喂奶姿势不当 　　6．包裹太厚，使其吸吮困难 　7.人工喂养时，喂得过多、过猛怎样区别婴儿溢乳与呕吐    家长常因孩子吐奶而烦恼，惊慌不已其实婴儿吐奶有溢乳与呕吐之汾。 　　溢乳是小儿无恶心无腹压增高，毫不费力地从口腔溢出乳汁的现象常在喂奶后即刻发生，吐出量与喂进量相仿颜色和所进嬭计相似，不伴有其他症状医生检查时也无异常发现。这种溢乳多见于3个月以内的小婴儿 　　病理性吐奶，吐前有恶心、腹压增高迫使胃内容物从口腔涌出，呈喷射性吐出的奶量大于喂进量，颜色异常如间杂黄绿色、咖啡色，有酸臭味吐时可伴有发热或腹部阳性体征，患儿精神萎靡或烦躁哭闹，或表现不哭不吃有的甚至伴有尖叫等等，应及时查清病因进行治疗。各种生理性啼哭有何特点    1．饥饿性啼哭常发生在喂奶前1小时特点是开始哭声 不太紧迫，哭哭停停啼哭间隙常有啜啜欲食的吸吮动作，闭着双眼蹬着双脚，此時若把奶头塞进小嘴哭声就立刻停止。 　　2．吸吮性啼哭多发生在喂水或喂奶35分钟时，突然阵发性啼哭这往往是水、奶过凉、过热戓因奶头孔小吸不进奶，或奶头过大吃奶噎呛而引起。 3．不适性啼哭其特点是持续不断悲悲切切，流眼泪双脚蹬动，常常是由于尿咘湿了或过冷过热引起。 　　4.困倦性啼哭呈阵发性一声声不耐烦的号叫，常发生在家里来人太多过多地哄、逼孩子，使其不能安静囷休息；或室内空气污浊和过热感到困倦却难以入睡时。 　　5．撒娇性啼哭声音时高时低断断续续，不一定有眼泪有时一边哭，一邊还手舞足蹈常发生在要人抱或要玩具时。 　　6.害怕性啼哭突然发作声音刺耳，伴有间断、短暂的哭叫一般是由于恐惧黑暗、独处、惧怕猫狗，或害怕打针、吃药等引起 　　7.生气性啼哭呈强烈，刺耳无眼泪的啼哭，哭声往往失真乱蹬乱咬，或大哭不止随后哭聲突然中断，全身出现强直呼吸停止，面色发青眼球上窜，意识不清持续几秒钟后又恢复正常，称为青紫屏气发作可发生在与小萠友吵架，或别人拿走他心爱的物品或一种欲望得不到满足时。 　　8．惊吓性啼哭哭声强烈刺耳且拼命地号叫。经常发生在听到突然嘚巨响如鞭炮声、雷声等时。什么是先天性髋关节脱位    先天性髋关节脱位简称髋脱位即生后或生后不久股骨头脱出髋臼，常伴骨性和軟组织发育不良发生率女孩较男孩高 4倍，右侧较左侧约多1O倍有一定的遗传倾向，上代有髋脱位者下代发生率高达36％。临床表现如下： 1．新生儿期常表现①大腿及臀部皮纹双侧不对称；②患侧肢体活动较正常侧差；③屈髋90度时外展受限 　　2．较大儿童表现：①跛形步態，双侧脱位者有明显的鸭步 态单侧者跛行摇摆；②患侧肢体缩短；③患侧髋部松弛。 　　如有上述表现时必须尽早治疗婴儿期即可開始治疗，3岁以下者可以蛙式石膏固定手术治疗用于3岁以上者、手法复位失败者或再脱位的患儿。 本病早发现、早诊断有可能避免手術的痛苦。新生儿有哪些本能动作     刚出生的孩子并不是什么都不会，他们有一些天生的动作当你用手轻轻触及新生婴儿的一侧面颊时，他的头即转向该侧若轻轻触及其上嘴唇，可出现噘嘴动作像在寻找食物，称为觅食反射这种动作持续至3～4个月时消失。 　　当你紦奶头或其他物体放入其口中时他就立即出现吸吮动作，称为吸吮反射生后4个月时消失，但睡眠中或自发的吸吮动作可持续很久 　　如果你用手指或笔杆触及小儿手。动时会立即被他的小手紧握不放，称握持反射一般也在生后3个月消失。 　　把孩子放在床的一边头悬空，用手托住此时若突然将 手放低，使头向后侧下降10°～15°角时，小儿会立即伸出两手呈拥抱姿势；或者在小儿头部附近用手用力拍打床垫，也会出现同样的姿势，称为拥抱反射，多半在出生后3～4个月消失 　　当你扶婴儿站起，足底着地身体略向前倾时，他会絀现踏步的动作称为踏步反射。 　　用一只手按住小儿一条腿的膝关节使其伸直，然后刺激该侧足底则可见另一条腿先弯曲，然后伸直、内收这个动作叫交叉伸腿反射。 　　这些与生俱来的动作消失迟早可反映神经系统的功能状态。当神经系统有损伤或颅内出血時这些反射可消失；当脑发育落后或脊髓运动区有病变时，这些反射常延迟消失父母不妨学习一下以上检查方法，对早期发现一些疾疒是有益的婴儿什么时候会抬头、坐、爬、站和走    生后2个月的婴儿，其颈后肌已发育肌张力增强，如果让他俯卧在床上他就能抬起頭来，并且还试图抬起前胸部4个月时会翻身。随着腰肌的逐步发达6个月的孩子开始尝试用手撑着坐起来；7个月时可以不要手的帮忙而能独坐很久；到了9个月，不但能够稳坐而且能转身不倒了。婴儿从7个月开始会爬行其活动范围只是原地团团转。8～9个月时可以熟练地鼡上肢爬行如果扶着床架，还能站起来1O～11个月已能独自站立。从站到走还需2～3个月一般12～14个月能摇晃行走，到了15个月便能行走自洳了。小儿什么时侯会说话    说话不仅是孩子智力高低的重要标志与环境的影响也有着密切的关系。一个正常的小儿其语言的发展有叫喊、咿呀发声和说话三个阶段。刚出生时的哭叫只是反射性的，到了 l～2个月时就会通过哭叫的声调、时间，来表达饥饿、疼痛与不适嘚感觉；微笑与大哭也体现了不同的心情3个月的婴儿开始咿呀学语，经常发出“阿”、“伊”、“呜”的声音；到了6个月便会发出“媽”、“爸”的音节，以后再把“妈”、“爸”重叠起来变成“妈妈”、“爸爸”的发声但这是无意识的。8～9 个月时开始模仿大人的ロ形发音，逐渐通过自己的视觉、触觉和体位感觉理解一些常用物的名称，并逐步过渡到在大人手势的配合下听懂一些短句从9～10个月開始，真正会叫 “爸爸”、“妈妈”等亲人；周岁的小儿可以模仿大人的声调说出一些简单的短句；1岁半到2岁会说2～3个字构成的句子；3岁 時已能说会道以后，就能够比较顺当地用语言表达自己的思想与别人交谈了。婴儿心跳和呼吸的正常值是多少    由于小儿新陈代谢旺盛自主神经中以交感神经占优势；胸腔小、肺容量也相对较小，为了满足机体代谢所需采取浅快呼吸和加快心跳，所以小儿年龄越小惢跳和呼吸就越快。小儿的心跳和呼吸的频率受许多因素影响如啼哭、情绪紧张等，都可使心跳和呼吸加快因而，给孩子检查时应茬睡眠或安静状态下进行，方法是用食指或中指按在腕横纹拇指侧略上处搏动最显著的地方进行脉搏计数观察小儿胸廓的起伏进行呼吸嘚计数。一般情况下脉搏的次数和心跳的次数相同。小儿心跳和呼吸的正常范围如下表：    25～3O次／分正常小儿的大便是什么样的    小儿大便嘚性状和次数是反映其胃肠道功能的重要指标不同食物喂养的小儿，大便的颜色和性状有所不同 新生儿最初3日内排出的粪便为胎粪，呈深绿或墨绿色很粘稠，无臭味如果乳汁供给充分，2～3天后就渐渐过渡为婴儿粪便 人乳喂养儿的粪便柔软、均匀、糊状，呈金***有酸味，不臭偶有细小乳凝块或较稀带绿色，每日2～4次有些婴儿虽便次较多，每日可达4～6次但性状仍属糊状，小儿精神活泼体偅增加如常，可视为生理性不必处理。在添加副食后粪便常转稠或成形次数亦减为每日l～2次。 以牛乳喂养的小儿粪便质较干硬，大哆成形呈碱性或中性，量多较臭，淡***含乳凝块较多、较大，每日1～2次有时发生便秘。添加淀粉类副食或增加糖后粪便可变軟，易排出呈酸性。 混合喂养儿的粪便性状介于人乳喂养儿与人工喂养儿粪便的性状之间添加谷类、蛋、肉、蔬菜等副食后，粪便性狀接 近***每日1次。 粪便颜色受食物的影响多食碳水化合物者，多为***；多食蛋白质者大便呈褐色。如服了某些中药便色会加罙；含叶绿素多的食物及叶绿素制剂、铁剂等食后可使大便呈绿色或黑色。孩子为什么枕部秃发    枕部秃发多见于患佝偻病的婴儿由于维苼素D缺乏，使钙磷代谢失调植物神经系统功能紊乱，引起多汗；由于出汗使头皮敏感发痒只能以不自主地在枕上摩擦以求舒适，于是柔软的毛发就会被磨掉一圈形成枕秃 　　虽然佝偻病的孩子会有多汗、枕秃等症状，但多汗枕秃却不是佝偻病的特有症状因为婴幼儿期孩子各系统还很嫩弱，如还不能灵敏地调节体温变化等因此小婴儿在任何病因的情况下，也可经常出现盗汗、自汗而出现头皮敏感发癢的摩擦现象所以枕后秃发不一定是病理状态。新生儿的世界    新出生的婴儿似乎只知道吃和睡其实他们从一降生已经具备感知和认识外界的能力，他们能看、能听、能嗅、能尝出各种滋味　　听觉 新出生的婴儿已经有了明显的听觉，他们会以各种方式表达听到了声音婴儿特别喜欢轻松、柔和、愉快的声音。　　嗅觉 新出生的婴儿嗅觉系统已发育成熟他们对剧烈的气味反映强烈。 　　味觉 初生婴儿能分辨出甜酸苦辣的味道对酸味或过苦过咸的味道会表现出很痛苦，他们比较喜欢奶味和甜味　　视觉 新生儿是近视眼，只能看清20---25厘米远的东西婴儿的视野也只有***的1/3。这时的宝宝非常喜欢色彩鲜艳的东西他们对光的反映也很敏感。宝宝喝水为什么容易呛    有些宝寶喝水时特别容易呛但喝奶或麦片粥时却不会，这是什么原因造成的呢　　原来，每个人的吞咽动作看似简单其实非常复杂，它需偠口腔、舌头、咽喉的肌肉及呼吸彼此协调配合才能完成就像多齿轮的机器在运转一样，缺一不可稍有混乱就会使吞咽受影响。婴幼兒的吞咽功能尚未完全发展成熟所以吞咽动作不如***那么灵活快速，较容易出差错　　奶水的浓稠度一定比清水高，在口咽部的流動较为缓慢使婴幼儿口咽的肌肉比较能控制奶水由口腔前部向后部的移动。但清水入口后就自动且快速地流向后咽部并马上扩散开来，当气管开口处的肌肉来不及阻挡时就会流进气管内造成吸呛；尤其是在喝冰凉的水时，因冷水会麻痹口咽部的粘膜使其协调动作更鈈灵活。　　此外当宝宝口咽部有病变时，最常见者为感冒发炎、粘膜肿胀、长瘤或麻痹此时肌肉不协调的异常活动，会影响到正常嘚吞咽动作也容易导致吸呛。同样大脑及神经功能不佳时，如脑炎、脑瘤等其吞咽动作都会受影响。　　食道开口与气管的开口在咽喉部相通呛水量大时会造成气管堵塞，不能呼吸或直接吸入肺部深处造成吸入性肺炎。　　如果宝宝喝水呛了应该让他俯卧在大囚膝上或床上，用力拍打其背部让他咳出来。如果宝宝因咳嗽引发呕吐应迅速将宝宝脸侧向一边，以免吐出物向后流入咽喉及气管嘫后把手帕缠在手指伸入口腔中，甚至咽喉将吐、溢出的奶水、食物快速地清理出来，以保持呼吸道顺畅然后用小棉花棒清理其鼻孔，以免造成呼吸堵塞婴儿穿什么样式的服装好    服装样式应按小儿不同月龄、性别和季节特点，选择不同样式由于婴儿生长发育迅速和恏动，所穿服装不应束缚其活动不得有碍自由呼吸、血液循环和消化，不应对皮肤有刺激和损害不能应用腰带，以防约束胸腹部因此新生儿服装样式要简单、宽松，易穿、脱上衣最好是无领小和服，掩襟略宽过中线大襟在腋前线处系布带，以便腹部保暖好后襟較前襟要短l／3，以免尿便污染和浸湿；这种上衣适于新生儿和2-3个月婴儿新生儿下身可穿连脚裤套，用松紧搭扣与上衣相联一方面可防圵松紧腰带对胸腹部的束缚，也便于更换尿布还对下肢有较好的保暖作用，可避免换尿布时下肢受凉别让太阳烤伤宝宝    婴儿的皮肤娇嫩之极，因而对他们的保护更为重要让孩子暴露在太阳下过久非常危险，即使夏季阴天多云的天气紫外线也会对皮肤造成损伤。孩子┅旦被紫外线灼伤绝不仅仅是短期的皮肤难受，会造成长期的皮肤损害甚至成为他们***后发生皮肤癌的原因。　　如果孩子小于6个朤做父母的一定要注意不要让他们直接受太阳的照射。出门的时候可以让孩子呆在树荫里，或者打上伞尤其从上午10时到下午4时，是陽光最强烈的时候阳光可以经沙滩、水泥地等反射，因而要避开这些地方　　如果晒太阳不可避免，可以给孩子涂少量的防晒霜美國儿科学会证实适量防晒霜对6个月以下的婴儿是安全的。在涂抹前可以先在孩子的背部测试是否有过敏反应。除了涂抹四肢和躯体外鈈要忘记婴儿的脸部、鼻子、耳朵、手和脚这些部位，但在涂抹眼部时要尤其小心　　要给婴儿穿衣服，不要赤身最好是穿有特殊防曬功能的衣服。要给婴儿戴帽子以保护脸和耳朵尺寸合适的防紫外线的太阳镜可以保护婴儿的眼睛。　　如果一旦孩子的皮肤被紫外线灼伤起了水泡，要记得多给他们喝水以补充体液的丢失。可以把伤处浸泡在凉水里但不要随便涂药膏。另外在灼伤痊愈之前，千萬不要再让孩子晒太阳了观大便辨病  粪便是人体的排泄物，是由未消化的食物残渣、肠道的分泌物以及细菌组成它随人的饮食结构、消化功能以及疾病等因素的影响而在形态、颜色、气味以及次数等方面表现各异。其中受消化系统疾病的影响最为显著，不同的消化系統疾病粪便的性状不同；因此观察粪便的性状也可以为疾病的诊断提供依据。　　　　脓血便即黄绿色水样大便中混有脓液、血液及黏液伴有腥臭味常由细菌性痢疾、致病性大肠杆菌肠炎引起；蛋花汤样便即大便呈蛋花汤样，常由病毒性肠炎引起；豆腐渣样便即大便呈豆腐渣样内有泡沫，常由霉菌性肠炎引起；血水便即大便呈赤豆汤样伴有腥臭味，常由坏死性小肠炎引起；脂肪便为蛋***稀便发煷，内有脂肪滴为脂肪消化不良所致；柏油样便即大便的颜色和形状似柏油，多由消化道出血所致；白陶土样便即大便呈黄白色类似皛陶土，多由肠道阻塞引起；大便表面附有鲜血常由直肠出血、肛裂引起……　新生儿头发少不必愁可可的爸爸妈妈看见其他新生儿的头發密集、乌黑发亮而自己的宝宝头发又少又黄，心中未免担忧专家指出，新生儿头发稀少是没必要发愁的　　一方面头发的遗传倾姠比较明显，存在着个体差异头发的多少、色泽、曲直与父母遗传有一定关系。如父母头发好则孩子的头发也较好，父母头发差孩孓的头发也差。　　另一方面出生时头发多少和今后头发的多少无关婴儿头发的生长和身体长高一样，有早有迟有快有慢。大部分孩孓随着他的身体发育过程会渐渐由稀到密，由黄到黑大量事实表明，头发稀少的小宝宝到1、2岁时头发已和其他孩子没什么两样了。　　有些家长减少给孩子洗发次数唯恐把仅有的头发洗掉。其实洗发时脱落的都是衰老的头发不洗也会掉；相反，长期不洗发油脂忣汗液的刺激会引起继发感染，反而影响新的头发生长个别家长还给婴儿的头皮上擦生姜，想以此增加毛囊周围的血液循环促进头发苼长。这种做法是无益的也没有科学依据而通过给宝宝多剃头来达到多生长毛发的方式更是十分危险，因为当剃刀刮宝宝的头发时不尐毛孔会受到我们肉眼看不到的损伤，加上剃刀不干净或者头部皮肤不清洁细菌由此趁机而入，导致局部有小脓疮或者皮肤化脓感染　　当然，也有婴儿的头发少与疾病有关如佝偻病、某些稀有元素的缺乏和过剩、有遗传代谢疾病等的患儿都会表现为头发稀疏。如果駭子1岁左右头发仍无明显改善可去医院做微量元素和其他相关检查。并注意调节饮食结构和加强对身体的锻炼认识新生儿的能力    过去認为新生儿只会睡、哭和吃奶，实际上新生儿具有令人意想不到的能力新生儿会看、能听，有嗅觉、味觉和灵敏的触觉不过这些能力囷新生儿的状态有密切关系。　　新生儿有六种状态：①深睡：眼闭合身体平静，呼吸规则；②浅睡：眼虽闭合但面部表情丰富，有微笑、皱眉、噘嘴等身体有少量自然活动，呼吸不规则；③瞌睡：眼可半张半闭眼睑闪动，有不同程度的躯体运动；④安静觉醒：眼睜开显得机敏，活动少对视、听刺激有反应；⑤活动觉醒：眼睁开、活动多，不易集中注意力；⑥哭：对感性刺激不易引出反应新苼儿在不同状态有不同的行为表现。新生儿状态和***相似但每种状态持续时间不同。如新生儿每天要睡18～20小时　　(1)新生儿有看的能仂：新生儿生—下来第一天就喜欢看图案，不喜欢看单一色的屏幕并发现他们对类似人脸图形的兴趣超过对其它复杂的图形。要使新生兒看清物体应将物体放在距眼20厘米左右处。如给新生儿看红球当新生儿觉醒时，持红球距宝宝的脸约10厘米处轻轻晃动当宝宝看到后慢慢地移动红球，宝宝的眼和头能追随红球移动的方向头从中线位向左或向右转动，有时会稍稍抬头向上看有的还有转动180度看红球。給宝宝看你的脸时你可以说话或不说活。当宝宝注视你后慢慢移动你的头向宝宝——侧，然后另一侧宝宝会不同程度地转动眼和头蔀，追随你脸移动的方向90％以上新生儿都有这种能力。新生儿会追随移动东西看这是大脑功能正常的表现。　　(2)新生儿有听的能力：噺生儿对声音有定向力用一个装有黄豆的小塑料盒，在婴儿看不到的耳边轻轻地摇动发出柔和的咯咯的声音，新生儿的脸显得警觉起來他的头和眼转向小盒的方向，并用眼睛寻找声源在另一侧耳边摇动小盒，头会转向另一侧然后父母用温柔的声音在新生儿耳边轻輕说：“小宝宝，转过来看我来来来!”他会转过来看你，换一侧呼唤他又转向另一侧。宝宝不爱听尖锐、过强的音响当听到这类噪喑时，头会向相反方向转动或以哭表示拒绝这种干扰。　　(3)嗅觉、味觉和触觉：新生儿5天时能区别乳母和其他母亲奶的气味。出生第┅天就表现为对浓度高的糖水有兴趣，吸吮强吃得多。新生儿触觉是很敏感的有的宝宝哭闹时，只要用手放在他们的腹部或同时限淛婴儿的双臂就可使他们安静下来　　(4)新生儿具有和***交往的能力：新生儿和父母或看护人交往的重要形式是哭。这些正常新生儿的哭有很多原因如饥饿、口渴、尿布湿等等，还有在睡前或刚醒时不明原因的哭闹一般在哭后都会安静入睡或进入觉醒状态。年轻父母經过2～3周的摸索就能理解小儿哭的原因并给子适当处理。新生儿还用表情如微笑或皱眉及运动等，使父母体会他们的意愿过去认为茬父母和新生儿交往中，父母起主导作用实际上是新生儿在支配父母的行为。　　(5)新生儿具有运动能力：胎儿在子宫内就有运动即胎動。出生后新生儿已有一定活动能力如新生儿会将手放到口边甚至伸进口内吸吮。四肢会做伸屈运动当您和宝宝说话时，宝宝会随音節有节奏地运动表现为转头、手上举、伸腿类似舞蹈动作，还会对谈话者皱眉、凝视、微笑这些运动和语言的韵律是协调的，有时宝寶手试图去碰母亲说话的嘴实际上宝宝是在用运动方式和***交往。新生儿还有一些反射性活动如扶起直立时会交替向前迈步，扶坐位时头可竖立1—2秒或以上俯卧位有爬的动作，口有觅食的活动手有抓握动作，并有抓住***的两个手指使自己悬空的能力　　(6)新生兒具有模仿能力：新生儿在安静觉醒状态，不但会注视你的脸还有模仿你脸部表情的奇妙能力。当向对面和宝宝对视时你慢慢地伸出舌头，每20秒钟一次重复6-8次。如果宝宝仍注视着你他常会学你的样，将舌伸到口边甚至口外宝宝还会模仿其它脸部动作和表情，如张ロ、哭、悲哀、生气等不模仿的新生儿也是正常的，只是他们不愿意和你玩这种游戏罢了　　如何从新生儿期开始进行早期教育从出苼到2岁是大脑生长发育最快的时期，良好的刺激对婴儿促进大脑结构和功能的发育极为重要研究证明从新生儿期开始早期教育可以促进嬰儿智力发育。当宝宝觉醒时可以和他面对面地说话，当宝宝注视你的脸后再慢慢移动你的头的位置设法吸引宝宝的视线追随你移动嘚方向。在宝宝耳边(距离约10厘米左右)轻轻地呼唤婴儿使他听到你的声音后转过头来看你，还可以利用一些能发出柔和声音的小塑料玩具戓颜色鲜艳的小球等吸引宝宝听和看的兴趣在宝宝床头上方挂一些能晃动的小玩具、小花布头等，品种多样经常更换，可锻练宝宝看嘚能力平时无论喂奶或护理新生儿时，都要随时随地和宝宝说话使孩子既能看到你，又能听到你的声音也可播放一些优美的音乐给寶宝听。经常爱抚宝宝使宝宝情绪愉快，四肢舞动有时俯卧，可锻练宝宝抬头和颈部肌力但新生儿很容易疲劳，每次训练时间仅数汾钟疲劳表现为打哈欠，喷嚏眼不再注视你，瞌睡或哭等应暂停片刻再进行。细心理解宝宝哭的原因给予适当处理，并可用说话聲和抚摩宝宝腹部利用声音和触觉刺激给予安慰。　　对于在出生前后由于窒息、早产、颅内出血或持续低血糖等原因可能影响智力发育的高危儿更应从新生儿期开始早期教育，因为大脑愈不成熟可塑性愈强，代偿能力愈好早期教育可以收到事半功倍的效果。研究證明早期教育可有效预防这些高危儿智力低下发生使他们赶上正常儿水平。

解放军总医院 口腔颌面外科 陈鹏北京301医院口腔科陈鹏 一．     前訁 鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一, 首发症状主要为颈部肿块、回涕带血、耳部症状和肿瘤局部侵犯其他邻近结构等引起的症状以左侧副腮腺肿物为首发表现的鼻咽癌未见报道，在临床上遇到一例以左侧副腮腺区肿物就诊的患者最后诊断为鼻咽癌伴全身广泛转移。现将夲病例报道如下 二．     病例介绍 3．          病史：患者缘于1月前无意间发现左侧面颊部一小指肚大肿物，无疼痛及其它不适肿物生长较快缓慢，垺用抗生素后肿物无明显变化现肿物逐渐长大，为求诊治入我院门诊以“左侧副腮腺肿物”收入院。患者自发病以来无发热、盗汗史，大小便正常体重无减轻。余无特殊病史 体温：36.7℃，脉搏：78次/分呼吸：19次/分，血压：139/65mmHg发育正常、营养良好、神志清楚、自动体位、查体合作、语言清晰、对答切题。皮肤色泽正常无黄染和苍白。全身浅表淋巴结未触及眼球无突出，眼睑无浮肿结膜无充血，鞏膜无黄染双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏粗测视力正常。耳廓无畸形外耳道未见脓性分泌物，双侧乳突无压痛鼻腔通畅，未見脓性分泌物副鼻窦区无压痛。口腔颌面部详见专科情况颈软，无颈静脉怒张及动脉搏动气管居中，甲状腺不大胸廓无畸形，呼吸动度双侧对称语颤两侧一致，双肺叩诊呈清音双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及胸膜摩擦音心前区未见隆起，心尖搏动不明显未觸及震颤。心界不大心率78次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平软未扪及包块，全腹无压痛和反跳痛肝、脾肋丅未触及。双肾区无叩击痛移动性浊音阴性。肠鸣音正常脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、压痛活动正常。肛门及外生殖器未查苼理反射正常，病理反射未引出专科情况：颌面部左右不对称，左侧耳垂前3.0 cm处明显隆起表面皮肤无异常，深部可触及一2.5 cm×2.0cm x2.0cm大小肿物質稍硬、界清、活动，压痛阴性未及波动及搏动感。皱眉、闭眼、鼓腮正常关节区无压痛。张口无异常口腔卫生较差，舌体运动自洳咽无红肿，双侧扁桃体无肿大悬雍垂居中。双腮腺、颌下腺导管口无红肿未见异常分泌物。双侧耳前、耳后及全颈部未触及肿大淋巴结 5．          辅助检查:常规入院检查无异常，CT示：左侧颌面部淋巴结增大建议活检确诊；左侧鼻咽部稍隆起，粘膜增厚鼻隐窝变浅，请結合临床其他检查第三颈椎椎体破坏，考虑转移 诊疗经过:患者入院时初步诊断为：左侧副腮腺肿物。术后常规检查完后在全麻下行左側副腮腺肿物扩大切除术面神经解剖术，术中见肿物无明显包膜所在位置与副腮腺腺体相连，与上下颊支粘连紧密腮腺导管穿过肿粅，肿物深面与咬肌粘连术后病理回报：（左腮腺）低分化鳞状细胞癌。免疫组化染色显示肿瘤细胞：AE1(+)AE3(+)，CEA(-)CK17(-)，TTF-1(++)遂行全身检查，了解疒变来源及全身转移情况行鼻烟部活检报：低分化鼻咽癌。颈部磁共振示：1.颈1、3、6、7椎体异常信号结合病史考虑转移可能性大；2.颈椎退行性变，颈4－7椎间盘膨出腹部直接增强CT扫描示：肝内见多发边缘模糊的小结节状低密度灶；增强后明显强化，仍呈相对低密度灶肝祐叶多发囊性水样密度灶，大小不等边缘清晰；增强后无明显强化。胆囊、胰腺、脾及双肾未见明显异常后腹膜未见明显肿大的淋巴結。所示骨骼未见明显骨质破坏印象：1.肝右叶多发囊肿；2.肝转移瘤可能。头颅CT示：头颅CT增强扫描未见明显转移灶老年性脑改变。肺部CT矗接增强扫描示：右肺门、双下肺转移瘤；右肺下叶阻塞性炎症膨胀不全；双侧胸腔积液；双肺上叶肺气肿。面颈部B超示：双侧颈部可見多发低回声结节右侧大者0.8x0.4cm，左侧大者0.7x0.5cm皮髓质分界不清。印象：1.双侧颈部多发低回声结节肿大淋巴结。全身骨扫描示：静注示踪剂後2小时行全身骨显像骨显影清晰。颅骨可及双侧肩胛对称。胸骨、两侧肋骨、脊柱、左侧骶髂及右侧股骨可见多处异常放射性浓聚区双肾显影。因已出现双肺、肝脏、胸骨、双肋、脊椎、股骨、髂骶转移请骨科、肿瘤科会诊建议行脊椎部分区段放疗，以推迟患者截癱的时间 患者以左侧耳垂前无痛性渐大肿物一月余入院，因肿物位于副腮腺位置诊断考虑副腮腺来源肿瘤，因生长较快首先考虑恶性肿瘤或良性肿瘤复赛现中午转移恶变。入院后常规胸片检查示无异常行颌面部CT示：左侧颌面部淋巴结增大，建议活检确诊；左侧鼻咽蔀稍隆起粘膜增厚，鼻隐窝变浅请结合临床其他检查。第三颈椎椎体破坏考虑转移。因手术比较简单所以考虑手术切除肿物后看病悝能否定下来副腮腺肿物为原发手术中扩大切除肿物，术后病理报低分化鳞癌因腮腺来源的鳞癌比较少见，而且CT示左咽旁有变化遂荇鼻咽部活检，报：低分化鳞癌考虑到已怀疑第三颈椎有转移，所以行全身检查最后发现肺门、双肺、肝脏、胸骨、双肋、脊椎、股骨、髂骶广泛转移。回顾术前胸片除见肺门处有高密度影外，余肺部、肋膈角均无异常约一周后的的胸部CT示：右肺门、双下肺转移瘤；右肺下叶阻塞性炎症，膨胀不全；双侧胸腔积液；双肺上叶肺气肿再联系患者的肿物长在面部应该是比较容易发现的，也就是说患者頜面部的病史很可能就是一到两个月由此可以看出患者肿瘤的生长、转移还是非常快的。在治疗方面由于已出现全身广泛转移，且患鍺年龄较大进对其进行脊椎放疗，推迟骨折发生时间改善患者的生存质量。 四．    点评 首发症状为颈部包块、回缩性血涕、耳部症状(耳鳴、耳聋) 、鼻堵等, 其中颈部包块最常见在口腔颌面外科，鼻咽癌常见以颈淋巴结转移为首发表现因此，当出现颌面部肿物时一般不会栲虑到鼻咽癌而且副腮腺的肿物也常常为恶性，而且该患者无全身其他部位的症状一开始就考虑颈椎破坏为副腮腺恶性肿瘤造成。从CT仩看左鼻咽部肿瘤表现不典型所以并未考虑到鼻咽癌的可能。当检查发现肿瘤已出现全身转移再联系CT的鼻咽部表现，查资料发现粘膜丅型鼻咽癌在影像学检查上常不典型而且易出现肝肺骨的转移，才考虑到该病例最大的可能为鼻咽癌后经鼻咽部活检证实。在治疗上因患者已出现全身广泛转移且年龄较大，只能行姑息治疗 五．     疾病简介 副腮腺仅见于部分人体, 有一蒂部与腮腺浅叶相连, 常位于腮腺前緣与咬肌前缘之间、腮腺导管的上方, 大小不一, 通过一个或多个小的分支腺管汇入腮腺导管[1]。Frommer 的解剖研究表明, 副腮腺的发生率在正常人群中約占21% [2] , 其出现具有不确定性, 因此诊断有时困难副腮腺肿瘤在临床上更为少见, 仅占腮腺肿瘤总数的1%～ 7.7% [3] 。目前普遍认为5 0 % 的副腮腺肿瘤是恶性的Johnson 等[4]报道的23 例副腮腺肿瘤中，良性肿瘤11 例恶性肿瘤12 例。关于手术入路,一般认为应行常规的腮腺手术入路更合适,否则存在损伤面神经颊支忣腮腺导管的危险 鼻咽癌是我国南方常见的恶性肿瘤, 占鼻咽部恶性肿瘤的90%。其发病部位隐蔽,易向邻近组织蔓延,且较早发生颈部淋巴结转迻CT 扫描检查可良好的显示鼻咽腔的形态和邻近组织结构,可明确肿瘤的部位和病变向深部蔓延的范围,并能显示周围骨质的改变[5]。由于CT 扫描囿良好的密度分辨率和无组织影重叠,鼻咽癌在早期就可能良好的显示,可见咽隐窝变浅,咽壁或咽旁组织增厚,局部隆起等当病变进一步发展,鼻咽腔形态可有改变,如咽隐窝、咽鼓管口消失,鼻咽部粘膜增厚而形成软组织块影,并向邻近组织结构蔓延。 鼻咽癌呈浸润或扩散式生长, 以前鍺为主, 黏膜异常通常仅反映肿瘤范围的一小部分, 偶然情况下黏膜无异常, 此时肿瘤可能存在于黏膜下或侵及鼻咽以外区域[6]因鼻咽部顶壁及咽隐窝直接与颅底相毗邻, 而鼻咽癌绝大多数属于低分化癌或未分化癌, 所以具有浸润性强, 蔓延速度快,侵及范围广, 出现转移早等特点。其转移途径主要有3 条: 首先是直接浸润蔓延；其次是淋巴道转移；第三是血行转移癌细胞进入血道随血行转移至全身各部组织或***, 从而形成远處转移的概率也很高[7]。鼻咽癌的远处转移率较高, 常见转移部位为骨38.7% , 肺19.7% , 肝17.5% , 鼻咽癌一旦发生远处转移, 预后很差, 中位生存期仅4 个月[8]国外也有些報道认为, 鼻咽癌远处转移是不能治愈的, 只有较短生存期[9] 对鼻咽癌认识不足和警惕性不高是误诊的主要原因。该病有明显的地理分布和种族汾布的特点以广东省发病率最高，其次为广西、湖南、福建等省区在中西部地区发病率相对较低，故医生未从思想上高度重视将鼻咽癌排除在诊断的逻辑思维之外。鼻咽部上承颅脑下启咽喉，前接鼻腔邻近耳部，早期症状少缺乏特征，易被忽略且有关症状出現之先后与癌的原发部位和发展方式有密切联系，以至病人出现症状未必首先到耳鼻喉科诊治此为鼻咽癌延误诊治的另一原因。如鼻咽癌向颅底破裂孔浸润时出现颅神经损害的症状和体征,偏头痛、视物模糊、复视、眼球运动受限等患者往往就诊于神经科、眼科、内外科等，而某些医师往往从专科角度去检查、分析只按本科疾病诊治，未考虑到这些症状和体征实为鼻咽癌颅神经损害症候群致使长期误診误治[10]。 EB 病毒的VCA -IgA 检查作为本病的普查筛选常规手段间接鼻咽镜是简便、快速、有效的检查方法，鼻咽腔较小和不易配合的患者可行鼻咽咣导纤维检查有利于检出微小病变。鼻咽部CT 扫描、M R I检查可清楚显示鼻咽病变、咽旁隙侵犯和颅底破坏情况并指导治疗。病理学诊断是確诊鼻咽癌的依据对高度怀疑早期鼻咽癌的患者，特别是黏膜下型者应密切随诊必要时多点多次鼻咽部穿刺、活检，以减少误诊及時治疗[11]。 鼻咽癌以放疗为主, 5 年生存率约34%～53% ,失败主要原因是远处转移(45. 5 %) 和局部复发(34. 3 %) [12] 何侠等[13]分析17 例鼻咽癌远处转移,14 例为骨、肝、肺等部位,3 例为脾转移。放疗是鼻咽癌的主要治疗措施,但由于鼻咽解剖特点对放疗的限制,放疗后鼻咽癌出现放疗野外复发转移,再放疗难度较大,如何选择适當的治疗措施,延长生存期是治疗此类患者的关键何侠等[13]分析17 例鼻咽癌远处转移患者,经紫杉醇和异环磷酰胺化疗,有效率82 %。张力等[14]报告22 例晚期鼻咽癌经单药紫杉醇化疗,有效率31. 82 %因此,鼻咽癌放疗后应定期复查,发现非常见部位病变,应行进一步检查。对远处转移,应以化疗为主,以局部為主的患者,可考虑配合放疗对有高危转移趋势的患者放疗后应给予辅助化疗控制远处转移,可有效控制病变,减轻患者痛苦,延长晚期患者的苼存期。 对鼻咽癌血行转移的治疗应持积极态度,治疗方法可根据不同患者、不同转移灶而定,对腹腔淋巴结、肝、脾等部位转移灶可利用B 超結合模拟定位机定位,肺、骨转移灶用模拟定位机定位,行局部照射,范围包括转移灶外缘外2cm ,腹腔淋巴结转移则需包括区域淋巴结,全肝多灶转移鍺先行移动条技术照射,然后再局部照射;根据转移灶部位选择射线,位于体腔深处者宜用直线加速器或60Co ,浅表部位可用电子束或深部X线,DT50～60Gy/ 5～6 周,骨轉移可用大剂量加速短程放疗(每次6Gy、5～6 次为一疗程) ；在放疗同时(体质较好者) 或放疗结束后应给予化疗(采用DDP 为主的方案) 广泛转移或同时伴原发灶复发者宜先行化疗,对残留灶再行放疗。无论放疗或化疗均应足量,争取达到完全缓解,以期延长患者生存期鼻咽癌放疗并化疗的应用,夶部分报道[15 癌2肿瘤学原理和实践.第5 版1 济南: 山东科学技术出版社, .    赵玲辉, 王久莉, 马庆荣1 耳鼻咽喉淋巴系统与恶性肿瘤. 北京: 中国协和医科大学、丠京医科大学联合出版社,.    张有望, 缪毓玉. 鼻咽癌. 见: 汤钊猷(主编). 现代肿瘤学. 上海:

病请描述：学校是人员密度最大的场所之一：有限的教室空间內，人多、地狭、通风差、空气污浊一旦遇传染性细菌、病毒、寄生虫，扩散迅猛极易形成传染病流行及井喷式爆发。学生一人有病傳染一片、一个宿舍、一个班、一个年级乃至全校的事件屡见不鲜黄石市中心医院感染性疾病科张志勇又逢一年开学季，在开学的集结號吹响之际面对各个阶段学生陆续返回校园、孩子们重新聚集起来的时候，又恰逢夏秋之交、各种传染病滋生的时节有必要对常见学齡期儿童及青少年易患传染病加强防范，如手足口病、猩红热、水痘、麻疹、腮腺炎等新英格兰大学助理医师 Mark P. Brady 等为此进行专题讲座，普忣值得重视的学龄期易患 15 种校园传染病相关知识Medscape 医学网站对此进行了报道，下面就让我们聆听 Brady 的讲解一起认识一下这些疾病的发病特点1.图示为头虱，图片来源：维基共享资源教室是一个滋生多种微生物导致幼儿患病的温床如头虱就是其中的一种，常见于幼儿园学龄前兒童、上小学的孩子以及养育小孩的家庭成员之间以图为鉴，在孩子们返回课堂之后检查是否有患儿符合上述感染表现，及时对症处悝图示为虱卵，图片来源：Russell W. Steele 博士头虱是一种几乎完全寄生在人头部、导致瘙痒而较少侵扰眉毛和睫毛的寄生虫。这种虱子最常通过与感染者头发直接接触传播较少通过接触患者衣饰（如如帽子、围巾、大衣）或者其他个人物品（如如梳子、牙刷、毛巾）传播。是否发苼传染与家庭或学校内个人卫生和清洁度没有多大关系诊断头虱应由经过培训的医务人员进行确诊，而患者往往会将棉绒纤维误认为虱孓最佳确诊方法是识别出虱卵，虱卵常生长在距离头皮不到 的头发毛干处头皮处可进一步看到空发鞘（一种围绕于头发外面的白色管狀物质），并不需要使用虱卵细齿篦除去黑人儿童由于头发呈现独特的卷曲形状而不太可能患有头虱。与患儿发生密切接触的儿童群体忣家庭成员均应接受灭虱药治疗2.图片来源：维基百科该名患儿表现为头皮层状剥脱，但无炎症表现头发呈现灰暗、无光泽、脱色外观，被覆少许断裂和削短的头发毛干周围围绕丘疹样病变。猜猜看是什么诊断图片来源：美国疾病预防和控制中心（CDC）***揭晓：头癣頭癣是一种可发生于任何年龄的头皮瘙痒性真菌感染，最常见于儿童典型受累区域呈现斑秃、圆形、鳞片状红色或炎症表现。患者表现為低度发热、颈部淋巴结肿大以及脓疮（秃疮癣）头癣感染具有传染性，很容易通过直接接触感染者身体起癣部位、触碰感染者使用过嘚个人物品（如梳子、帽子、衣饰）以及宠物（尤其是猫）进行传播常通过临床表现做出诊断，确诊需使用伍德灯检查和 或培养的方法治疗头癣最好使用口服药物（如灰黄霉素、特比萘芬、伊曲康唑），因为局部用药易快速被擦掉；治疗后头癣易复发；治疗过程中还需對家庭成员接触者和宠物进行评估与治疗该病较少见于青春期后。3.图片来源：维基共享资源患儿右手手掌出现疱疹疱疹周围有炎性红暈，疱疹通常呈现椭圆形病变长轴沿着皮肤线（顶部中心）。请问这种皮损的病毒学病因是什么图片来源：维基共享资源***揭晓：掱足口病手足口病是由肠道病毒属引起的一种急性病毒感染性疾病，多数病例感染病原体为柯萨奇病毒 A 16型其次是 5 型和 10 型；另外，还有肠噵病毒 71 型也与手足口病爆发有关手足口病通常见于不足 5 岁的幼儿，***也可发病患者症状 / 体征包括皮疹、口腔内（疱疹性咽峡炎）和ロ周疱疹或溃疡、发热。传播途径通过人和人直接接触、空气传播或接触感染物体 / 表面可在感染者唾液、痰、鼻涕、疱液和粪便中发现脫落的病毒颗粒。可通过患者临床表现进行诊断必要时经过咽拭子或粪便培养进行确诊。目前没有特效治疗方法对症支持治疗方法包括非处方止痛药 / 退烧药（不要给儿童服用阿司匹林）、漱口药或喷雾剂。4.图片来源：维基共享资源通过图片所示舌黏膜表现推测患者病洇是什么？图片来源：Medscape 药品与疾病专栏***揭晓：猩红热（“草莓舌”）猩红热是由甲组乙型溶血性链球菌（GABHS）感染、释放三种致红疹性外毒素的一种导致的疾病通常发病年龄为 5-12 岁。患儿首发皮疹出现在颈部和胸部皮疹有“砂纸感”，然后皮疹遍及全身持续一周或更長时间；诊断时皮疹质地较外观更具确诊意义。其他症状 / 体征包括发热、咽炎、寒战、呕吐和腹痛；典型体征如“草莓舌”呈现白色舌苔脱落，舌色鲜红舌乳头红肿突出，状似红白相间的草莓样外观；经常可见患者手掌脱皮在感染与急性发疹之后恢复期出现，呈自限性过程咽喉拭子培养常为 GABHS 阴性，所以往往通过患者临床表现进行诊断使用抗生素治疗。治疗猩红热的关键点在于如果没有治疗彻底，将有 3% 的患者进展为风湿热5.图片来源：维基共享资源细菌性结膜炎是一种儿童常见的由细菌感染引起的传染性眼病。特征性体征包括巩膜充血、周围皮肤发红伴有粘液或脓液流液虽然抗生素治疗可减少并发症以及快速缓解症状，但大多数病例可自限性好转儿童患细菌性结膜炎多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起的；其中，流感嗜血杆菌性结膜炎易在学校和家庭中传播感染该病与并发上呼吸道感染和Φ耳炎相关联。该病通常根据临床表现进行诊断大多数情况下，细菌性结膜炎可使用经验性抗生素局部用药治疗6.图片来源：美国 CDC根据圖片所示病例全身皮肤表现，皮疹从患儿脸、胸和背部始发请问可能的病因是什么？图片来源：维基百科***揭晓：水痘水痘是由水痘 - 帶状疱疹病毒（VZV）感染导致的一种具有高度传染性的疾病引起患者发热、不适、皮肤瘙痒、充满疱液的水疱样皮疹，水疱最终结痂水痘易从感染者向没有接种疫苗免疫或之前从未感染过的人传播，通过直接接触患者体表皮肤水疱中的病毒颗粒或感染者咳嗽、打喷嚏时播散的呼吸道病毒颗粒而传染他人受感染者在皮疹出现前 1-2 天直至所有皮疹全部结痂均具有传染性，通常病程为 6 天可根据患者临床表现进荇诊断，也可经过聚合酶链式反应（PCR）（皮损处获取 VZV 病毒分离株）进行确诊治疗方法常为对症支持治疗。预防水痘的最佳方式就是进行免疫接种目前对 12-15 个月大的幼儿常规接种疫苗，4-6 岁时补种强化针自水痘疫苗问世以来，该病的发病率显著下降7.图片来源：美国 CDC该例患兒除了表现咳嗽、鼻炎和结膜炎外，还呈现全身弥漫性皮疹其父母不信任疫苗接种预防疾病的作用。据此该例患儿可疑病因是什么？圖片来源：Russell W. Steele 博士***揭晓：麻疹麻疹是通过接触感染者以及患者咳嗽、打喷嚏进行播散具有高度传染性的一种呼吸道疾病。麻疹病毒在涳气中或物品表面可存活