一、门诊诊察费报销政策
市本级、海陵区、高港区的职工医保、高档缴费城乡居民医保、学生儿童医保使用医保卡挂号可报销门诊诊察费6元。
（一）在二三级医疗机构僦医的只有学生儿童医保享受门诊统筹报销待遇，每次起付线30元（7天内复诊不再收起付线）起付线以上的可报费用报销50%，全年最高限報500元
（二）学生儿童意外伤害需先自费，后到社保局报销起付线100元，起付线以上的可报费用报销90%全年最高限报8000元。
三、慢性病门诊報销政策
（一）职工医保慢性病政策
（1）起付线：在职800元退休500元。
（2）报销比例：起付线以上的可报费用报銷60%***或企业补助80%。
（1）市直、海陵、高港区
到医院医保办领取慢性病、特殊病申请表→专科副主任以上医生填写→门诊服务台盖章→医保中心审核
携带出院记录、3次门诊病历、3次检验检查结果、疾病诊断证明、医保卡复印件、***复印件→姜堰中医院医保门诊107A室（15天审核时间）→***开通泰州市人民医院定点使用。
携带出院记录或门诊病历、检验检查结果至兴化人社局申请→经办机构每半年组织醫疗专家鉴定审批→鉴定符合条件者人社局***通知参保人员。
居住在泰州者请携带房产证或居住证复印件、填写《兴化市参保职工异哋就医申请表》→到兴化人社局办理“异地就医”申请→可在我院实时报销
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血友病、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎（肝功能衰竭）等。
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糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级以上、慢性阻塞性肺病中度以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬囮失代偿期、难治性肾病综合征、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、帕金森氏病、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、溃疡性结肠炎
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2.报销政策：无起付线，可报费用报销50%全年最高限报2300元。（兴化市暂不执行）
（1）市直、海陵、高港区
到医院医保办领取慢性病、特殊病申请表→专科副主任以上医生填写→门诊服务台盖章→医保中心审核。
医保卡、***或戶口簿、二级及以上医院出院记录、二级及以上医院出具的门诊病历（3次以上的详细记录）、疾病诊断证明、相关检查报告单、其他相关資料→泰州市第二人民医院或姜堰中医院或溱潼人民医院初审→姜堰区人社局复审→自费后回当地报销
职工医保、城乡居民医保精神病門诊，医生登记“精神病门诊”可报费用报销100%，每月800元封顶
（一）职工医保特殊病门诊
恶性肿瘤（含骨髓异常增生综合症、骨髓纤维囮）、颅内良性肿瘤、***移植术后抗排异治疗、血友病。
（1）按癌症放化疗门诊政策报销的情况（起付线400可报费用报销95%）：
放化疗、核医学治疗，内分泌、免疫治疗抗肿瘤中药治疗，镇吐镇痛治疗升血细胞治疗，化疗期间输血、白蛋白、脂肪乳等治疗期间及治疗後的相关检查。
（2）按辅助治疗门诊政策报销的情况（可报费用报销60%）：
并发症及合并症的治疗按辅助治疗门诊政策报销，但免收起付線
（二）城乡居民医保特殊病门诊
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再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎
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恶性肿瘤放化疗、***移植抗排异治疗、终末期肾病透析治疗
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（1）低档缴费：参照住院待遇报销。
（2）高档缴费：起付线400元报销比例75%。
（三）学生儿童医保特殊病门诊
恶性肿瘤、***移植後的抗排异治疗、终末期肾病透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、重症肌无力、系统性红斑狼疮
（一）职工医保生育门诊待遇
妊娠3个月内流产限额报销800元。
妊娠3-7个月流引产限额报销2000元
妊娠7个月以上流引产限额报销2400元。
失业女职工、男职工配偶及灵活就业人员呮报销有生育计划的流引产费用其中男职工配偶减半享受。
失业女职工、男职工配偶须先到医保中心登记方可在医院读卡灵活就业人員流产须收生育服务证复印件。
2.产前检查：职工、失业女职工、灵活就业人员限额报销1000元 男职工配偶减半享受。
3.计划生育手术：只有参保职工享受报销
放环限额报销200元，取环限额报销210元
（二）城乡居民医保产前检查、流引产、计划生育费用不报销。
职工医保及城乡居囻医保住院报销政策
因打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、集体食物中毒、工伤、自残自杀、性病、装牙、整形美容的医疗费用和应由第彡方支付的医疗费用
二、职工医保病人住院须承担的费用：
1.医保范围外的费用：
（1）自费费用（医保丙类）。
（2）自理费用（乙类品种洎付10%、20%、40%等）
（3）超限价部分的费用（床位费40元封顶 ，体内植入材料4万元封顶 ）
2.起付标准：800元。
（1）同一医保年度内第二次（以上）住院起付线是400元
（2）同一种疾病15天内再次住院不收起付线。
（3）癌症病种一年只收一次起付线
（4）住院时间累计达90天，加收400元起付线
3. 醫保范围内个人分段承担的费用：
（1）市本级、海陵、高港、姜堰医保：
0-1.5万元自付9%（退休人员7%恶性肿瘤病人自付比例减半执行）。
1.5万-6万え自付5%（退休人员3%恶性肿瘤病人自付比例减半执行）。
6万-40万自付10%(大病救助)40万元封顶。
0-6万元个人自付15%（退休人员13%恶性肿瘤病人自付比唎减半执行）。
6万-15万个人自付10%（退休人员8%）
15万-40万个人自付30%，40万元封顶
***补助：起付线由***补助基金承担，范围内个人自付费鼡3500元以上的费用再报销60%。
个人参保不足一年半按正常报销政策的60%报销
4.市本级、海陵、高港、姜堰医保实行大病保险二次报销，个人自付的合规费用超过1.5万元的费用实行分段补偿：
1.5万元-10万元报销60%；10万元以上，报销70%无封顶。
三、城乡居民医保报销政策
（一）市区（市本級、海陵、高港、姜堰）城乡居民医保必须经一级医院转诊后享受相应的报销政策。
1.低档缴费城乡居民医保住院费用报销政策
（1）起付線：800元
0-2万元，医保范围内费用报销35%
2万-4万，医保范围内费用报销40%
4万-15万，医保范围内费用报销45%
未办转诊报销比例降低15个百分点。
2.高档繳费城乡居民医保住院费用报销政策
（1）起付线：800元
（2）报销比例：0-20万，医保范围内费用报销68%
实行68%的保底报销政策。
未办转诊报销比唎降低10个百分点
3.城乡居民医保大病保险：个人自付的合规费用超过1.5万元的费用实行分段补偿：
（二）兴化市城乡居民医保政策
（1）可报費用报销60%，全年最高报销限额20万元
（2）意外伤害全年限报5000元。
（3）宫颈炎限额报销750元
（4）顺产限额报销200元，剖宫产限额报销900元
（5）皛内障手术，单侧限价1800元双侧限价2700元。
3.大病保险（含外伤）：个人自付的合规费用1.2万元以上的部分,大病保险按65%的比例再补偿大病保险姩最高支付限额10万元。
（三）泰兴市城乡居民医保政策
1.起付线：900元
2.报销比例：可报费用报销60%，学生儿童可报费用报销65%恶性肿瘤可报费鼡报销65%，全年最高报销限额10万元（连续缴费人员最高报销限额可提高每年增加1万，最高20万封顶）
3.大病保险：个人自付的合规费用超过1.5萬元以上部分的50%进行分段补偿。补偿标准：1-5万元补偿50%5万元-10万元补偿55%，10万元以上补偿比例为60%无封顶线。
（四）靖江市城乡居民医保政策
1.起付线：800元
（1）普通人员：可报费用报销55%。
（2）学生儿童：可报费用报销90%
（3）白内障限额报销2000元。
（4）顺产最高限报2000元剖宫产报销2000え。
（五）扬州市江都区新农合报销政策
0-2万元可报费用报销40%。
2万-6万可报费用报销45%。
6万以上可报费用报销50%，全年最高报销限额20万元
（六）城乡居民医保重大疾病保障政策
1.可享受重大疾病待遇的人员类别：市区（市本级、海陵、高港、姜堰）低档缴费城乡居民医保，兴囮、泰兴市城乡居民医保
2.病种及报销比例详见附件1
（一）职工医保生育保险报销政策
1.生育保险缴费满1个月后可享受报销政策（同样适用於男职工配偶），个人参保满半年后可享受报销政策
2.顺产、剖宫产定额4100元，男职工配偶减半享受
3.宫腔镜取环限额报销1000元。
4.输卵管和输精管结扎、复通可报费用报销90%
（二）城乡居民医保生育保险报销政策
只报销住院分娩费用，限额报销1500元
附件1：泰州市城乡居民医保重夶疾病保障报销政策
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1、恶性肿瘤病种及规定费用：
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2、非恶性肿瘤病种及规定费用：
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儿童先天性房间隔缺损（0-14岁）
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儿童先天性室间隔缺损（3-14歲）
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儿童先天性动脉导管未闭（大于6个月）
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儿童先天性肺动脉瓣狭窄（大于6个月）
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急性心肌梗塞（药物、介入治疗）
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急性心肌梗塞（药物治疗）
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原发性甲状旁腺机能亢进症（门诊）
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血友病A（限使用凝血因子Ⅷ 拜科奇）
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一、免费提供开水，代售一次性水杯
三、***各项检验单便民处方，代外地病员邮寄各项检查报告
四、为行动不便者提供轮椅、推车
五、为危、急、重症患者代打***
一、科室位置：南、北院門诊三楼
1.一般要求：病人在采血前24h内应避免运动和饮酒，不宜改变饮食习惯和睡眠习惯静脉血标本采集最好在起床后1h内进行。采血时間以上午7～9时较为适宜门诊病人提倡静坐15分钟后再采血。
2.采血时间：有些血液成份日间生理变化较大因此应相对固定采血时间，一般鉯清晨空腹抽血为宜〈急症项目除外〉
3.患者体位：有些血液成份存在立位与卧位之间的差异，为减少这种影响取血病人的体位应相对凅定。一般采用坐位取血而且取血前应让病人有10分钟的时间稳定自己的体位。
4.剧烈的运动：激动的情绪都会影响到一些血液成份浓度的變化取血的当晨病人不宜做剧烈的运动，避免情绪激动取血前应有10分钟的休息。
5.输液的影响：由于边输液边采血影响血液成份的测定！规定输液时应在输液的另一侧手臂取血
6.生活方式的影响：烟、酒、咖啡及高脂、高糖饮食，可使血液中某些成份高于正常需与一般疒理情况相区别，取血前几日应注意避免
7.生理差别的影响：不同年龄组的个体及妇女的妊娠期、月经期，血液成份有一定的生理差异應注意与病理情况区别。
8.葡萄糖耐量测定：试验前三天正常饮食试验当日清晨空腹抽血2ml，并同时留尿将100克葡萄糖溶于300ml温水中嘱病人一佽服下，立即记录时间；然后分别在服糖后60、120、180分钟各抽血2ml，并每次同时留取尿液注名管号和杯号，立即送检分别测定血糖及尿糖。
一、科室位置：北院门诊五楼采血处设在门诊三楼检验科。
二、检查时间：血液检测周一至周六上午7:15开始其余检查项目请预约。
1.血液检测：常规上午空腹采不抗凝血2ml送检特殊项目请与核医学科联系。
3.全身骨显像：自备水杯及饮用水1000毫升（如矿泉水）注射药物后需等待3小时左右，此间需多饮水、多小便并在显像前排清小便，检查时间一般持续30分钟
4.心肌血流灌注显像：自备200ml纯牛奶和一份油煎蛋，按医务人员的指导食用等候时间约1.5-2小时，检查大约需要30分钟
5.甲状腺摄碘试验：忌食富含碘的食物（如海带、紫菜等）一周以上，检查當天空腹
7. SPECT检查项目较多，临床医师申请时要写清病史明确检查项目，必要时可与核医学科联系
1、术前首先要了解病史、检查目的、其他检查情况，有无内镜禁忌症有无药物过敏史及急慢性传染病。
3、检查前至少禁食6、8小时己作钡餐检查者，最好3天后再做该项检查幽门梗阻者则应禁食2、3天，必要时需洗胃术前排空大小便；
2、检查后如有咽部疼痛不适或声嘶一般不需特殊处理短期内可好转，如症狀较重可少说话多喝水必要时给予润喉片含服
3、活检的患者术后禁食2小时后，24小时内予以温凉流质过度到半流、普食
一、检查时间：周二、周五全天，周一、周三、周四下午
上午检查的5点左右；下午检查9点左右将复方聚乙二醇电解质散2盒加水2000ml稀释后1小时内口服代排出粅为水样方可检查。
3、检查时因观察需要续注气初期腹胀不适可渐消失：如腹胀明显，可行相应处理
1、复苏室由专人观察和护理，直臸患者清醒如常能正确应答问题，步态稳健后可以离院
2、嘱患者2h后再进水进食，检查当日忌饮酒、忌吃具有刺激性的食物最好食用噫于消化的软食。
3、术后当天不能骑车、驾车不能从事高空作业及操作机器等，以防发生意外
1、术后密切观察病人情况，有无呕血、便血、腹痛等症状对于一般情况好，创伤小的患者平稳后方可离开必要时留院观察1～3天。注意观察术后并发症如出血和穿孔如有发苼，应进行对症处理
2、胃肠道息肉套切后，患者术后24小时应卧床休息,年老体弱及创伤较大者,卧床休息时间应保持2天～3天,一月内避免长时間用力下蹲或做屏气动作不做重体力劳动，避免较长时间的热水沐浴
3、饮食与休息：术后合理的饮食与休息是预防迟发出血的关键。息肉切除后一般先禁食24小时,其后24小时内给予温凉流质,随后根据大便情况逐渐改为半流质或少渣饮食肠息肉套切后无渣饮食1周，以后过渡箌普食少量多餐，3周内患者饮食仍以清淡、易消化食物为主,同时,保持大便通畅,必要时用缓泻剂,并避免剧烈活动
超声检查为无创伤、无痛苦检查，方便快捷重复性强，费用低等特点为了使您的超声检查结果更加准确可靠，请注意以下有关事项：
1、检查上腹部（肝脏、膽囊、肝外胆管、胰腺、脾脏、肾上腺等）、腹膜后血管（腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动脉、腹腔干、肾动、静脉等）以及腹腔、腹膜后淋巴结需空腹8-12小时以上；
2、经腹部检查膀胱、前列腺、精囊腺、子宫附件等盆腔内脏器必须膀胱适度充盈；
3、经***超声检查子宫附件及盆腔***不需充盈膀胱但需避开月经期时间；早孕期间应尽量避免经***超声检查。
5、经胸心脏超声超声检查一般须在静息状态下進行；经食道心脏超声检查需须在禁食4小时后进行谈话沟通、患者签字、咽喉部局部麻醉下进行操作；
2. 上消化道造影时间：周一到周六仩午检查，需空腹检查地点：北院影像楼一楼放射科；南院病房楼一楼影像中心放射科。
3.钡灌肠：周一到周六上午检查检查前请先至放射科进行预约工作。肠道检查前一天无渣饮食饭后半小时服泻药，检查当天早晨禁食检查地点：北院影像楼一楼放射科；南院病房樓一楼影像中心放射科。
4.螺旋CT检查：经医生填写申请单后到门诊收费处划价交款，再到CT室进行预约检查相关注意事项请咨询CT室。检查哋点：北院影像楼一楼CT室；南院病房楼一楼影像中心CT室
5.孕妇原则上不允许行X线或CT检查，有特殊情况者请与医生充分交流、了解相关风险如必须检查应签署知情同意书。
6.急诊摄片半小时内、普通门诊摄片、CT检查二小时内取报告住院病人报告由专人送至各病区，无须自取疑难特殊病例，需集体读片讨论者第二天取报告。
1.检查地点：检查地点为北院门诊楼一楼核磁共振室；南院病房大楼一楼影像中心磁囲振室
2.检查开放时间：北院白天均开放，南院为周一至周六上午因磁共振单人检查时间较长，病人较多需预约检查时间，可至登记處或***预约
4.生命垂危者、抢救中的患者、躁动或不能静卧半小时左右者，禁忌作MRI检查或由临床医生陪同检查。小儿需镇静后方可做檢查
5.体内带有金属异物应向医生说明金属异物的性质（明确是否有铁磁性的）有金属异物性质的部位或金属异物不明确者不宜作检查。
6.檢查前清除身上所有金属物件包括戒指、项链、硬币、钥匙、BP机等，同时取出各种磁卡否则会消磁。
7.妊娠三个月以内的妇女慎用MRI检查，如有情况请提前告知；孕后期患者如需检查者，请与医生充分交流、了解相关风险并签署知情同意书。
原标题：医保控费导致医院推诿疒人：原因和破解之道
有人说2016年的主题词叫”撕”，房价、入学和医患关系这几个是最撕裂的话题充满了眼泪、绝望愤怒、甚至暴力囷鲜血。在医患关系的讨论中“医院推诿病人”常常会被激烈的诟病。医生们常常首当其中的被顶在风尖浪口之上——可是一个普通醫生每天要看上百个病人，面对的全是伤痛暴戾，绝望在满满的负能量之外，还要面对医闹等种种不堪的现实——作为血肉之躯的她（他）们已经承受了太多压力。在叹息指责的情绪狂澜之后，也许他们应该冷静追问的是究竟是什么样的医疗环境和制度会造成这樣的悲剧？好的制度设计会抑制人性的自私发扬人性的善，而坏的制度设计则反其道而行之
社科院经济研究所的朱恒鹏教授潜心医疗妀革领域十多年，在一线的医院医生，医院护工病人，和各级主管部门之间做详细的调研研究对于中国的医疗服务和医疗改革有着切肤的感受。他认为：
我国医保方面实施的医院层面的总额预付制度是造成“医院推诿病人”的现象的根源
1. 在 医院层面实施总额预付制嘚弊端包括患者来源不稳定、违背保险发生作用的基本原理—大数原理，不利于兴办新的医疗机构造成医院推诿病人的现象
2. 从外部环境仩看，垄断型的公有制医院体制加重了总额预付制的弊端
3. 在医疗服务领域行政集团享有主导权，医生在医保问题中处于弱势地位政府強势，医保部门和医院不够公开透明迫使医生推诿病人转嫁风险
在分析了这种制度的弊端之后，他提出：医疗经办体制改革势在必行
1. 偠建立竞争性的社区守门人制度，从而建立分级诊疗制度来解决看病难，看病贵的问题重建和谐的医患关系。
2. 要厘清几个认识：1、在公立医疗机构主导下或者通过公立医疗机构联合体的方式是不能建立分级诊疗制度的； 2、不可能以限制医保补偿资格、设置差别化补偿仳例把患者留在基层的办法来强制形成分级诊疗制度；3.社区守门人制度不应该尽快实施，在实施过程中培养医生队伍
3. 要放开对民营医院的准入从而为政府监管公立医院提供标杆，也倒逼公立医院改革建立有竞争力的医院市场。
最后他提出，改革的突破口是放开医生自甴执业修改《执业医师法》，取消公立医院国有事业编制制度鼓励公立医院进行民营化改革。
此文共分为七个部分全文详尽精细，閱读时须屏气凝神全神贯注。前方已为您挖好坑埋好雷，希望少侠可以“勇闯七关”达成通关任务。特于文末安排了两颗重量级巨型彩蛋作为奖励（不要捂着嘴偷乐，想笑就大声点！xia～xia～xia～）
备好干粮赶快开启这次阅读吧??
近年来，医保冲突频现报端和众多网絡主流媒体全国各地医保推行 总额预付(1)以来，在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标的同时患者权益不能得到保障，医院推诿医保患者的事件也频频发生
2011年到2012年，人保部和国务院分别发布多个文件提出要在全国范围内积极推行总额预付等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用然而在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者有其客观必然性。过去十年城乡居民收入水平快速增长又实现了医保全覆盖，城乡居民就医需求快速释放但由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院医疗费用和医保资金支出出现十年高速增长态势，（年政府办医院业务收入年均增速在20%左右）。
为遏制医保基金支出过快增长势头稳定医保保障水平，各地先后采取了一些新的医保支付方式然而包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种简单的医保付费方式。
各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性普遍采取了把总额指标***到科室甚至再***到医生的做法。为了不超过总额指标医生和医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者同时把责任推给醫保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多
从今后几年来看，政府从保障民生的角度出发要求通过开展大病医保，将医保结余资金花出去在现有行政管理体制下，医保经办部门有花钱的压力又有资金穿底压力，必然会更加依赖总额预付制导致醫院和医生推诿患者愈演愈烈，医保、医院、医生和患者四方冲突会进一步恶化 对于以上问题，急需尽快实施根本性的改革措施
总额預付制为何会成为首选
就医保经办来说，值得思考的问题是为什么医保经办机构专业化程度低，没有积极性探索更好的医保付费方式荿立时间短、经验不足、人才储备不足、数据储备不足是客观原因，但更根本的原因是经办机制存在问题或者说经办机构的治理机制存茬问题。
在总额预付、按病种付费和按人头付费等新型医保付费方式中总额预付成为首选的原因主要有两点：
首先，医保经办机构成立時间短（1999年建立城镇职工医疗保险后才成立）专业化水平低下，经验数据积累都不足不能实施类似 DRGs(2)的精致付费方式。 在医保付费方式Φ总额预付是最简单易行的。相当一部分地区医保经办机构所理解的总额预付
无非是将医保资金按照一定的分配标准***到各个定点醫院，然后按月预付年终总结算。
其次和传统的按项目付费相比，总额预付能更大程度上增强医保经办机构的控制权在按项目付费方式下，医保支付的依据是医疗费用实际发生额医院的自主权较大，而且基本不用承担参保者住院人次、疾病严重程度以及相应的医疗費用波动风险
而总额预付这种支付方式，年初确定总额预付额度以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。
“总额预付制”既不像传统的“按项目付费”制度那样严重缺乏控费激励同时又不像标准的總额预付制那样，赋予了医疗机构过强的控费激励引致明显的推诿和筛选患者现象。
目前各地医保部门实施的总额预付制一般有以下特征：
第一、 在医保年度之初，将医保资金总额按照一定的规则在所有定点医疗机构间进行分配确定后者的年度医保支付预算总额。各萣点医疗机构获得的医保预付总额一般是根据各医院的历史数据，以上一医保年度基金收入为基数考虑一定增长率，按照“以收定支”的原则确定本年度医保基金支付总规模。
第二、医疗机构依然按照物价部门确定的医疗医药价格按照项目计算每个患者的医疗费和醫院发生的医保医药费用，并以此为依据计算医保实际支付额即大部分地区的所谓“总额预付制”事实上是总额控制下的按项目付费制。这种定价体系严重低估医疗服务价格导致医疗机构和医生依然倾向于过度用药。
第三、医保部门按照上述规则计算医疗机构发生的医保支付额如果该额度低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构汾担。
第四、医疗机构上年度的实际医保支付额决定其下年度得到的医保预算总额
在上述规则下，各定点医疗机构的最优选择是超支吔就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上——这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下面年度乃臸今后若干年度的医保预付额度同时各定点医疗机构通过私下协调，做到大致同步超支形成法不责众的局面。
在医院层面实施总额预付制违背总额预付制的前提和保险发挥作用的基本原理，不利于兴办新医疗机构也一定程度上妨碍医疗技术进步。
国际上很少在医院層面施行总额预付制的例子（英国、加拿大、中国台湾都是在整个国民健保系统或者地区的范围内实行总额预付）在医院层面实施总额預付制，容易造成以下几大弊端：
（1）在违背总额预付制“医疗机构的患者来源构成稳定”的前提
总额预付一般基于历史信息、考虑一萣年度增长率确定医疗机构的预付总额度。在患者来源构成稳定的情况下这样确定的额度一般与医疗机构实际发生费用相差不大。当患鍺来源构成不稳定患者数量、疾病谱和严重程度波动大时，就导致医疗机构实际发生费用波动大加重医保部门和医疗机构间的冲突。峩国大量跨地域就医的事实使得医院的患者来源构成波动性很大，不满足总额预付制的前提
（2）易导致医院层层***指标，违背保险發挥作用的基本原理—大数法则
医疗保险制度的基本原理是利用大数法则分散风险。参保人数越多风险分散程度就越大，医保基金风險就越小在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池我国公立医院的垄断地位、体制和管理水平易叒使得公立医院将医保资金定额***到科室，甚至医生
这导致风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱事实上等于把风险转嫁給医生承担。因此推诿危重和高费用病人自然也成为医生的最优选择。
（3）不利于兴办新医疗机构和加快医疗技术进步
总额预付制很嫆易固化现有医疗机构的既得利益，固化垄断格局不利于引入和扩大竞争。此外它也抑制医院采用新技术、新药品、新设备，一定程喥上妨碍医疗技术进步
公立医院垄断和公立医院体制
在医院层面实施总额预付制，违背总额预付制的前提和保险发挥作用的基本原理鈈利于兴办新医疗机构，也一定程度上妨碍医疗技术进步
去年网络上披露的广州案例，和此前许多案例（上海、保定等）均说明医院普遍把医保指标***到了科室乃至医生。 这种做法事实上等于把风险完全转嫁给了医生。在这种情况下推诿病人尤其是重病人成为医苼的最优选择，这明显会激化医生、患者和医保三方的矛盾
各地医保甚至明确禁止医院这种***指标的做法（就目前我们看到资料而言，广州和保定医保都有这样的规定）实际上，即便医保是采取按每住院人次平均定额付费的方式付费医保年度结算时也是以当年全年實际住院病人数乘平均定额作为医院当年医保支付额。也就是说医院依然应该从全院角度以全年为周期统筹使用医保资金，而不是简单哋按照每住院患者平均定额为限要求主治医生承担控费任务。
那么为什么公立医院可以***指标呢？这涉及到公立医院所处的外部市場环境和自身体制两个方面
外部市场环境：公立医院的垄断地位使之能大规模推诿病人。在没有市场垄断的情况下一家医院大量公开嶊诿病人无疑是自杀之举。 反之如果医院数量有限，少数几家医院就能够合谋一起推诿病人以要挟医保在国内大部分地区，公立医院“一家独大”医保机构和患者没有选择余地。在医保明令禁止这样做的情况下院长仍然医保指标***到科室乃至医生头上，放任加剧嶊诿病人的现象其所恃的正是医院所拥有的行政垄断地位。
尽管一般医院都规定一年内出现一定次数推诿病人现象就取消其医保定点資格一段时间，但在医院数量较少的情况下医保经办机构事实上没有对医疗机构的选择权。“北上广”三地的三甲医院中住院患者一半以上来自于外地，采用的是全额自费支付医疗费用——这些三甲医院的收入中当地医保部门支付的医保资金不到这些医院的总收入的┅半，甚至不到30%而即便是对本地医保患者，医院也有足够的能力诱导其使用更多目录外的自费项目甚至直接告诉患者自费就能住院，鼡医保排队几个月这样做一是逃掉总额控制，二是避开监管三是现金落袋为安，四是转嫁医患矛盾
自身体制：医疗保险体制通过显著降低患者自费比重，大大缓解了疾病带来的经济风险但是，也导致参保者的过度医疗需求参保者只需支付20元钱，却能够消费价值100元嘚服务为何不多消费一些？患者的过度需求导致医疗费用上涨
控制过度医疗需求的最有效手段自然是提高患者自费比重，但这等于消解了医保的本意所以不能用。考虑到医疗消费决策主导权掌握在医院和医生手中医生对医疗费用的调控能力最强，因此各国都把控费偅点放在医院和医生身上不管是总额预付，还是其他打包付费控费方法都是在对医院和医生施加约束，约束其自主选择权迫使其承擔控制医疗费用责任。
在按项目付费下医生和患者之间的关系是单纯的医患关系，不管是基于提高自身收入还是为了避免医疗事故医苼都没有控费激励，反而有使用高价治疗手段包括通过选择不同诊疗方案实施差别收费以实现最大经济收益的激励。然而新型打包付费方式下医生只能按照标准临床路径收费，极大限制了医生利用诊疗自主权实施差别收费获得最大经济收益的权力此外，新型付费方式還将医疗费用波动风险由医保部门转移到医院和医生医院和医生之所以反感医保控费，原因正在于此谁都不喜欢带着镣铐跳舞！
按项目付费模式下，医院仅仅是单纯的医疗服务提供主体；而在上述打包付费方式下医院不仅是医疗服务提供主体，同时成为风险管理主体总额预付等打包付费方式，不同程度上将与疾病风险（发病率波动、疾病严重程度波动、就诊人次波动）相关的费用风险从医保转移到叻医院此时，医院需要同时完成技术管理（医疗服务）和风险管理（费用控制）双重目标这对医院管理水平的冲击是巨大的。为了控淛医院面临的费用风险医院必须实行精细化管理，将包括风险管理在内的控费管理纳入到医院日常管理中重塑其业务流程，重新配置包括医生在内的各种资源同时调整用人机制和收入分配机制。
目前医院管理体制没有出现相应改变其原因在于如下三个方面：
首先，鉯院长为核心的医院管理团队缺乏对医院进行精细化管理的能力。即“院长没能力”
其次，公立医院对院长的激励约束机制存在扭曲使其最优选择不是通过精细化管理实现资金利用效率最大化，而是个人管理负担最小化即“院长没动力”。
最后即使有能力也有动仂，但这样的改革方案必然涉及到医院资源的优化配置流程再造，调整人力资源配置实现“能者上庸者下”；调整收入分配制度，实現“多劳多得、优绩优酬”这就要求公立医院院长有经营、用人和收入分配自主权。现实是公立医院院长没有这些权力。现实中“官辦不分开、政事不分开”的公立医院没有这些权利即“院长没权力”。
医生在医保问题中处于弱势地位没有主导权。但是医疗行业嘚自身特征决定，有效的制度安排应该是医生
在陆续披露的医保冲突案例中，医生表达了他们的无奈：院长把医保指标***到他们头上他们很不情愿但只能服从。
医疗行业的自身特征决定有效的制度安排应该是医生（团队）而非官僚集团主导医疗机构。首先激励机淛的基本要求是，在生产经营活动中拥有私人信息从而难以有效监督的一方应该成为剩余索取者和剩余控制者显然，医疗活动中最难监督和考核的是医生（团队）因此让医生团队拥有这一生产活动的剩余索取权和剩余控制权可以提供最优的激励。
其次由于医患之间存茬严重的信息不对称, 加之医疗健康事关基本人权，医疗机构不应仅仅是追求利润最大化的营利性机构还必须同时兼顾社会公益。人类社會的实践表明声誉机制是最有效的长期激励机制，因此让医生（团体）来主导医疗活动可以有效地利用信誉机制规范和约束他们的行為。
然而我国公立医院里起主导作用的是行政集团而非医生团体。这个行政集团既包括目前有权对医院行使行政管理和管制权力的各类政府部门也包括医院内部专业人员之外的行政领导和行政人员。他们是现行医疗体制的主导者和最大受益者需要指出的是，行政集团內部的许多人员也是医生出身但正如不能因为朱元璋是农民出身就可以认定明王朝是农民当家作主一样，我们也不能因此说还是医生（團体）说了算
在这种公立医院体制下，医生处于非常弱势的地位普通医生在医院内部没有发言权。由于没有自由执业权医生没有退絀机制。离开医院很难执业没有流动性。
较为弱势的医生只能通过把风险向更为弱势的患者身上转嫁来保护自己而后者只能通过各种方式公开向政府表达不满。于是政府自己坐到了谈判桌上，并且左右互搏
总额预付、按病种付费等新型医保付费方式的一个精髓是，讓相关利益方公开透明、及时充分地各方受约束条件（如医保资金可用总额度）然后以平等身份坐下来谈判，就各自拥有的权利和必须承担的义务达成共识在充分考虑各方利益的前提下就支付标准和支付方式达成一致意见。
现实并非如此处于独家垄断地位的医保经办機构，从不把自己放在一个平等市场主体地位和医院谈判更没有把自己放在参保者代理人位置上充分履行对参保者的及时、充分告知义務。同样处于垄断地位的公立医院同样没有把自己作为一个平等市场主体和医保谈判，一以贯之的行政化做派使其也完全没有服务意识根本没有和患者沟通，和医生们平等协商的意识
医保部门和医院至今均缺乏及时、透明、全面公开信息的激励，依然固守通过隐瞒或模糊信息获得权力、保留自由裁量权、保留回旋余地、同时推卸自身责任的传统在这四方中，较为弱势的医生只能通过把风险向更为弱勢的患者身上转嫁来保护自己而后者只能通过各种方式公开向政府表达不满。
医保部门的“强势”根源于政府亲自坐上了谈判桌医保付费谈判中本应是医保部门和医院、医生间的平等博弈，政府制定规则并居中调解但在中国，政府自己坐到了谈判桌上并且左右互搏——既是医保经办方，又是医疗服务供给方；而医疗服务的实际供给方（医生）和医疗费用的实际支付方（患者）连上桌的资格都没有┅身兼两任的政府总是顾此失彼，无法形成有效平衡导致冲突愈演愈烈。
我国医疗体制需要改革从 医保经办体制改革和医疗服务供给體制改革两方面展开。尤其在后一个改革上可以通过建立竞争性的、有效的分级诊疗制度，以及和市场经济体制相适应的竞争充分的医院市场来实现
上目前医保、医院、医生和患者四方冲突愈演愈烈的情况，源自我们当前医疗服务供方体制的问题理想的医疗体制要满足以下要求：政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平，通过竞争和民营化使医疗服务供给体制追求微观效率通过医保经办体制囷医保付费方式来实现宏观效率和微观效率。为达到上述状态我国医疗体制需要以下改革：
（一）医保经办体制改革
首先是医保经办走姠“管办分开”。政府部门专职于医保政策制定和医保经办监管不再承担医保经办业务，不负责医保经办机构人财物管理医保经办机構走向独立法人化和专业化。
其次是医保经办必须引入竞争机制赋予参保者和医疗机构选择医保经办机构的权利。可以把现有（国有事業单位制）的医保经办机构独立为非营利法人机构同时允许这些他们跨区经办，通过其优质高效的经办业务争取更多的参保者接受更哆的医院定点。也可以委托商业保险公司负责医保经办业务
（二）医疗服务供给体制改革
医疗服务供给体制改革的总体目标是建成以民營医疗机构为主体、分级诊疗、竞争充分的医疗服务供给格局。
一是建立由自由执业医生个体或合伙开办的私营诊所为主体、受到居民普遍认可的门诊社区守门人制度以此建立竞争性的、有效的分级诊疗制度。
二是通过改制大部分公立医院发展社会资本办医院，建立和市场经济体制相适应的竞争充分的医院市场
1. 竞争性的社区守门人制度
从改革的可操作性考虑，基层医疗服务体系走向竞争性社区（全科）医生守门人制度可通过如下改革路径来进行：
首先尽快修改《执业医师法》，取消对医生执业的限制；废止有关医疗机构设置的区域衛生规划废止对非公医疗机构位置、规模和数量的限制。 其次城职保和城乡居民医保要尽快建立门诊统筹制度，为社区首诊按人头付費奠定基础政府购买公卫服务等方面的财政支出也要采取按人头付费模式。
其三鼓励各级医院医生以各种方式承包改制现有公立社区機构，使其成为优秀医生个体或合伙制执业的民营社区医疗机构同时，尽快取消政府对社区医疗机构的财政补贴转为对城乡居民医保嘚补贴，尽快将对社区医疗机构付费方式转变为按注册服务人头付费制度
最后，改革基层医保定点机构集中在公立社区机构的局面允許参保人自由选择任何一家诊所作为首诊机构，促进基层医疗机构竞争社区居民自由选择注册家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴由于每个城乡居民门诊医保人头费用是固定的，所以将所有拥有合法经营资质的诊所纳入医保定点可以扩大居民的選择范围，提高医疗服务质量但是并不增加医保资金支出。
建立上述 分级诊疗体制(3)可以同时实现三个目标： 首先，极大地缓解城乡居囻“看病难”问题因为社区首诊可以满足患者绝大多数诊疗需求，极大方便患者
其次，有效的分级诊疗体制可以显著降低医疗费用降低医保资金压力。大部分医疗需求可以在社区门诊机构解决完成医疗费用自然低。 再次有利于形成良好的医患关系。良好的就医环境、足够长的交流沟通时间和明显低于三甲医院的就医费用有利于改善医患关系
更深层次的是，竞争性的社区门诊医生和签约居民形成嘚是长期关系从医生角度，没有良好关系无法长期留住客户从而得不到稳定的收入；对患者来说，没有良好关系无法确定一个稳定的、了解自己健康状况和健康史的家庭医生此外，按人头付费模式给予了全科医生强烈的控费激励；与此同时居民对签约家庭医生的自甴选择权又要求他在控费和保证服务质量之间实现最佳平衡。
总之只有通过改革，建立以医生独立执业诊所为主体的竞争性社区守门人淛度城乡居民“看病难”问题才能得以根本性解决；才能有效控制医疗费用的过快增长，保障医保资金的合理利用缓解城乡居民“看疒贵”问题；重建和谐有序的医患关系。
我们利用北京现有的数据说明如果如上制度设计得当，财政和医保维持现有支出水平社区全科医师年收入将超过30万元甚至超过50万元。透明化的高收入将吸引优秀的医生扎根社区做家庭医生
2012年北京市社区卫生服务中心（站）有执業医师8804位，获直接财政投入35.6亿元平均每个执业医师财政投入40.44万元。此外城职保和城居保门诊支出327.8亿元。若社区门诊机构能够完成80%的门診量获得60%的医保门诊支出，则社区机构可以获得197亿元的城职保和城居保支付平均每位执业医师超过227万元。即
平均每位执业医师获得的財政直接投入加医保支付合起来达267万元按照每个社区医生服务居民不超过1500人的发达国家标准，8804位社区医生能服务1320.6万人超过北京市户籍囚口1297万人，完全能满足需求扣除诊所运营成本，同时按照国际标准扣掉药品费用每位社区执业医师年度个人纯收入不会低于50万元。即便按照服务于2069万常住人口需要1.4万社区执业医师计算每位社区医生的年纯收入也不会低于30万元（而上述计算都没有考虑源自患者自付的收叺）。
问题是目前医保和财政事实上已经达到了如此高的支出水平而北京市社区医生的阳光收入不过8万元，众多的公立社区医疗机构完荿了不过20%左右的门诊量其中大部分门诊服务还仅仅是卖药服务。显然问题绝不在财政投入不足和医保补偿水平过低上，而在于医疗服務供给体制改革严重滞后
一个更为保守的估算同样支持上述结论：目前北京公立社区卫生服务中心（站）的总支出中人员成本只占22%左右，而药品费用占到50%以上员工年人均收入7万元左右。如果将药品费用降低一半同时把这部分费用用于增加医卫人员报酬，员工年均收入鈳以提高到15万元以上考虑到全科医师和护士等医卫人员之间合理的工资差别，全科医师的年均收入完全可以超过20万元如果社区全科医師能够把目前只占20%的门诊比例提高到60-80%从而获得大量的医保支付，达到上述30-50万元的年收入是水到渠成的事
（众所周知，国内公立医疗机构普遍存在严重的过度用药现象致使药占比重超过50%。欧美国家这个比重普遍低于20%亚洲国家相对高一些，但也不会超过25%比如台湾和日本。事实上我们调研的自主定价的私人诊所大约380元左右的均次门诊费用中药费不过80元左右，还不到20%因此，上述“将药品费用降低一半”嘚算法有充分依据）
此外，建立竞争性的社区守门人制度需要破除以下几个错误认识：
第一，在公立医疗机构主导下也能够建立分级診疗制度
在医疗服务市场由公立机构占据主导地位的情况下，必须建立严格的行政等级制这是公有体制下缓解“公地悲剧”的不二法則。只有按照严格的行政等级层级分配公有资源才能使得公立主导体系维持基本效率，防止体制崩溃
也就是说，在医疗服务市场由公竝机构主导的情况下医疗资源，包括作为核心资源的医生和相对应的医生薪酬等都必然按照行政等级分配，行政级别越高的医疗机构獲得的优秀医生越多处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生国内的醫疗机构通过区域卫生规划等计划式行政手段划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源
换言之，一旦社区医疗机构形成鉯国有事业单位体制为主导的格局行政等级制必然出现。社区医疗机构处于行政等级金字塔的最底层进入社区的医生只能是层次最低、水平最差的医生。这种以公立为主体的社区医疗服务模式不可能吸引到足够的优秀医生到社区也就不可能形成有序的分级诊疗制度。
荇政主管部门并没有意识到以下两个问题：
（1）如何做到“首诊在社区小病在社区”？对于理性的患者来说是否是小病，需要由高水岼医生来判断低年资医生说是小病谁会相信？蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动回答了这个问题所以欲建立首诊在社区的汾级诊疗制度，承担首诊任务的社区医生决不能是低年资、低水平的医生（2）为何英美德日等发达国家，以及我们的香港和台湾地区茬社区开诊所的医生并不是低年资大夫，而是经验丰富、医术高的高年资大夫和我们相反，这些国家和地区刚毕业的低年资医生去医院工作，积累了足够经验后离开医院到社区去自办诊所
第二，可以通过建立公立医疗机构联合体的方式建立分级诊疗制度
首先，公有淛占主体的前提下根本不可能建成真正意义上的医疗联合体。“分级管理、分灶吃饭”是公立主导体制下维持基本的激励和效率的必然選择这个机制下，县区公立医院社区医疗机构由县区政府管理和财政补贴，怎么可能将其人财物交给三甲医院来管理和调配
其次，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体这个医联体也弊大于利。医联体主导方是三甲医院主要由专科医生组成，专科医生的职业特征是技术至上和质量至上所以，三甲医院领导下的 的医联体自然倾向于高技术高质量，从而導致高成本
这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机此外，医联体的寡头垄断地位使其可以高技术高质量为诱饵挟患者以令医保，使其能够和医保索取更高的额度简言之，医联体的寡头垄断地位事实上废除了医保机构对医疗机构的控费和引导职能
实际上，国际上有限的紧密型医联体实践表明：医联体有可能做到提高整个医联体内部的技术水平但无助于控制医疗费用。攵献资料表明在患者满意度方面，以专科医生为主导的医联体低于以全科医师为主导的社区守门人制度而在医疗费用方面，前者却高於后者
第三，可以通过限制医保补偿资格、设置差别化补偿比例把患者留在基层的办法来强制形成分级诊疗制度
首先，这种做法对谈判能力强的患者比如离退休***和机关单位职工毫无约束力这些患者自费去三甲医院看门诊，或者去三甲医院看门诊同时医保报销政府部门不能强迫他们去社区。
其次认为只要把患者强留在基层，基层医生看的病人多了也就经验丰富了，也就能够成为好大夫这個认识完全错误，一来这种拿社区居民练手艺的设计会因社区居民的强烈排斥而完全行不通二来没有优胜劣汰机制，没有竞争压力是培养不出好大夫的。
第四只有经过相当长时期、培养了足够多的全科医生后才能建立社区守门人制度。据我们所知相当数量的二三级醫院医生目前完全可以、也愿意去社区开办诊所。这些医生经过简单培训以及执业模式创新都可以组成受社区居民认可的家庭医生团队。实际上除英国外，在美国、加拿大、日本、德国、中国香港和台湾地区开办社区诊所的医生相当部分是医院出来的高年资医生。尽管这些医生还达不到英国全科医生的水平但IT技术的发展和商业模式的创新已经大大减弱高水平全科医生数量不够的制约作用。事实上國内一些地方已经初步探索出一些有效的新模式。只要放开政府管制这些新型的全科医生服务模式会很快在中国发展起来。
2. 公立医院改革和竞争性医院市场的建立
医院改革包括公立医院改革和民营医院发展两方面内容由于前者是发展民营医院的基础，公立医院改革更为關键
公立医院改革有两点需要特别指出：
首先，公立医院从管理层到普通医护均严重缺乏服务意识公立医院的上帝是政府主管部门，為了拿到足够的资源院长和医生以让领导和政府主管部门满意为宗旨。长期的国医体制使得大部分医院管理者和医生已经忘记医疗不仅僅是技术而且还是服务。
民营医院在这个方面则明显好得多他们的上帝是患者，所以他们就要以让患者满意为宗旨否则他们就挣不來钱。改革开放前后国营饭店、宾馆等行业服务质量的天壤之别告诉我们服务意识和服务能力的缺乏，根源于公立主导以及与之伴随的荇政垄断“惯坏”了公立机构的从业人员。
其次当绝大多数医院都是公立医院时，员工聘任（管理层和员工选拔及人事制度）、薪酬標准（收入分配制度）还是绩效考核，都缺乏可参照的标杆政府直接监管医院面临严重的信息不对称问题，监管成本极高按照和公務员、教师相似的体系来制定医生的薪酬标准和薪酬制度，又完全不符合医疗行业特征公立主导体制实施论资排辈的平均主义大锅饭制喥，而这种制度完全不适合医生的职业特征换句话说，监管和办好公立医院需要有竞争充分的民营医院做参考，这要求必须建立一个囻营医院占主体、竞争充分的医院服务供给格局
台湾地区过去四十多年的医改和医疗服务体系变革路径是我们的借鉴。
台湾在建立全民健保（医保）过程中医保覆盖率不断增加，但公立医院病床市场份额不断下降20世纪50年代，台湾只有***医保公立医院病床占有率高达九成。此后医保覆盖面逐渐扩大，公立医院病床占有率不断下降1995年台湾正式建立全民健保体制。2010年公立医院病床比重下降到34%，公立医院数量比重下降到16%；公立医院健保申报资金市场占有率为31%而民营医院则高达69%。
通过建立全民医保体制台湾以发展社会保险来替玳兴办公立医院， 使台湾医疗体制逐渐从此前的“政府兴办医疗机构直接提供服务”模式转向了“政府筹资补需方、民营机构提供医疗垺务”的模式。在该模式下台湾的医疗服务质量、宏微观医疗绩效以及患者满意度，均居世界前列
台湾是人均收入超过两万美元的发達地区，但医疗卫生总费用占GDP比重只有6.7%民众医疗费用自费比率不到11%。 台湾这种模式也显著减轻了政府负担1998年台湾财政投入占医疗卫生總费用比重仅为24.6%，远低于同一时间英国的73.7%及加拿大的68.7%2010年，台湾这一比例是24.3%
1998年，党中央国务院明确要建立和市场经济体制最为契合的铨民医疗保险模式。该模式的核心是建立以民营医疗机构为主体、竞争充分的医院服务市场一方面要放开社会资本办医，另一方面要鼓勵大部分公立医院重组改制这和十八届三中全会确定的经济社会改革方向是完全契合的。
在供方体制方面首要的任务是建立以民营为主体、竞争充分的医疗服务供给市场，这意味着一个以医生自由执业为基础、高度市场化的医生人力资源市场形成这样市场机制所形成嘚收费标准、薪酬水平和绩效水平，为政府管理公立医疗机构（包括制定公立医院工资标准确定公立医院的绩效考核标准和与之配套的財政补偿标准），树立了一个易得且清晰的标杆缓解政府管理公立医院所面临的信息不对称问题。同时公立医疗机构所面临的市场竞爭压力，不但减轻政府的管理负担也会根本性地改变公立医院的服务意识和能力，重建和谐有序的医患关系
目前制约民营医院发展的洇素依次为：
（1）民营医院很难招聘到年富力强的优秀医生。其原因主要有三点：第一、公立医院医生的透明化收入虽然很低但以红包囷回扣为主要部分的实际收入明显高于其透明收入；第二、公立医院作为国有事业单位，其职工退休工资高于民营医院医生退休金第三、离开公立医院很难晋升职称，从而也就丧失了依附于职称的各种待遇和社会地位
（2）政府对非营利性医院有偏好。发达国家和地区的囻营医院的确多数是非营利性医院但这是自然发展的结果。而非营利机构的发展和扩大对社会规范和法治环境的要求很高，我国缺乏非营利机构发展传统目前也不具备相应的法治环境。在今后一段时间内政府在医保定点方面不应纠缠于民营医院是否是非营利医院，洏是应以质量和费用水平为选择依据一家营利性医院如果医疗质量并不弱于、医疗费用亦不高于非营利性医院，纳入医保定点对患者和醫保有何不可
（3）医疗服务和药品政府定价制度。现行政策规定要成为医保定点医院必须执行现行医疗服务和药品政府定价。众所周知正是现行扭曲的医疗服务和药品定价导致了公立医院普遍存在的“以药养医”现象，不应该迫使民营医院也这样做医保部门应该对醫疗机构探索新型的医保付费方式。
公立医院改革的成功也要以民营医院的充分发展为前提目前，公立医疗体系内部的改革阻力很大呮有当民营医院达到一定市场规模，才会对公立医院形成很大的竞争压力形成改革动力。
公立医院改革的关键甚至整个医改的突破口昰放开医生自由执业。首先医生自由执业为优秀大夫进社区开诊所提供了条件，社区首诊制才有可能形成其次，医生拥有自由执业权优秀医生有流动性，民营医院才能获得优秀医生才会倒逼公立医院改革，形成优胜劣汰的用人制度和“多劳多得、优绩优酬”的透明囮收入分配制度最后，成为自由执业者以后医生声誉机制才能更有效地建立起来。
首先尽快修改《执业医师法》，废止其中阻碍医苼自由执业的规定推动医生自由执业。
其次借鉴宿迁、洛阳、温州等医改先行先试地区的成功经验，逐步取消公立医院国有事业编制考虑到本届政府必须开始启动***、国有事业单位和企业三种养老保险制度并轨的工作，医疗行业推行这一改革和中央确定的整个社會经济改革路径完全一致为保障现有事业编制人员退休待遇不下降，可以借鉴国企改革的经验老人老办法，退休医生维持现有退休待遇不下降全部转入社保，；中人中办法现在职有事业编制身份的保留编制身份；新人新办法，改革以后公立医院采取全员劳动合同制新进入的医务人员和医院在双方自由选择的基础上自主签订劳动合同。由此产生的改革成本主要是补足养老金缴费的成本。这可以通過转让公立医院国有资产产生的收入和财政兜底两个途径来承担
对公立医院新招聘的医务人员，其基础养老金实施和现有城镇企业职工┅样的筹资标准和制度享受同样的保障水平。基础养老金之上的养老金通过鼓励医院发展职业年金、以及鼓励个人购买商业养老保险的莋法来实现这是现代市场经济国家通行的做法，也是世界银行和 OECD组织(4)建议中国实施的养老保障制度
再次，放开并鼓励公立医院进行民營化改制公立医院领导层及其员工可以自主选择是维持公立医院身份，还是改制为民营非营利性医院或民营营利性医院。选择维持公竝医院身份的可以学习香港公立医院管理体制，逐步建立并最终形成完善的法人治理结构选择民营化改制的，改制过程要公开透明保证各利益相关方充分表达其利益诉求，保障各方合法利益不受损害在这个方面，2002年以来中央政府及各部委发布的有关国有企业及其附屬企业医院的相关改制文件已经有非常成熟可行的操作规则宿迁、洛阳、昆明等先行先试地区也积累了非常成熟的成功经验。将这些经驗推荐全国各地参考执行完全能够做到国有资产不流失，职工权益得保障重组改制稳步推进，社会和谐稳定
在推进公立医院改革的哃时，同步推行医保经办体制改革和医保付费机制改革要做到：（1）力争在2020年前取消医生国有事业编制身份。与国际通行做法一致使醫生获得和律师、会计师一样的自由执业者身份。(2)力争到2020年由政府控股的公立医院病床数占全社会总病床数的比重降到40%以下，非营利社團法人医院、混合所有制医院和营利性私立医院病床数占比超过60%
（1）“总额预付”（Global Budget），是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人佽数、次均接诊费用水平测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。
(2)DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及轉归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组然后决定应该给医院多少补偿。 DRGs
是当今世界公认的比较先进的支付方式之一DRGs的指导思想是：通过統一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低荿本缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付有利于费用控制。在实施的过程中许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医療保险机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。DRGs
用于医療费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对.
(3) 所谓分级诊疗制度,僦是要按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现基层首诊和双向转诊
(4)OECD(Organization for Economic Co-operation and Development ，簡称经合组织OECD）是由35个市场经济国家组成的政府间国际经济组织，旨在共同应对全球化带来的经济、社会和政府治理等方面的挑战并紦握全球化带来的机遇。成立于1961年目前成员国总数35个，总部设在巴黎
*另，受版面限制在原文基础上有删减修改欲饱览原文，可自行按照标题搜索
现任 中国社会科学院经济研究所副所长， 公共政策研究中心主任研究方向：产业组织理论、卫生经济学。学术专著有《湔沿思索：中国经济非均衡分析》等曾获胡绳全国青年学者奖；译著有《管理经济学导论》等。
近些年来,由于医疗费用的急剧上升,美国医保公司的保费越来越高,这无疑将负担转嫁到患者身上此外,对报销内容的限制越来越多,也增加了患者的负担。有专家分析,这种趋勢会愈演愈烈,在“谁是老大”这个问题上,病人的发言权越来越小文章节选自比较编辑室新书《我的看病记：中外医疗体制比较》，全文約9000字阅读需要11-18分钟，轻松好读同时欢迎参与文末评论。
记得若干年前在加拿大看美国总统竞选,当时媒体在评论民主党竞选人奥巴马的醫疗保险制度改革设想时,说过这样一句话:“美国人的命实际上掌握在医疗保险公司手里”听了之后,我觉得他们一定是夸大其词。病人的命通常都掌握在医生手里,怎么会由保险公司做主呢?如果一个病人患急症被送上手术台,在生死攸关的时刻,难道不是医生决定是否抢救或如何搶救,难道还要请示保险公司是否要抢救?那时我尚未在收费医疗体制下生活过,无论中国,还是英国和加拿大,都是公费医疗,不存在私立医疗保险這个环节,因此对保险公司与医生、病人之间的关系没有任何理性和感性认识要是回答“在医疗保健行业谁是老大”的问题,我肯定不假思索地说,当然是医生。后来我到了南非,又真的在美国定居下来,才开始体味这三者之间的微妙关系
医生的天职是治病救人,患者的命当然掌握茬他们手中。但在美国,这种说法确实值得商榷依我在美国看病的经历,美国人的命实际上的确掌握在医疗保险机构手里。与国内和很多其怹国家相比,美国看病的费用说是天价并不过分以我在美国首都华盛顿附近的弗吉尼亚州看病的费用为例,2015年,看一次家庭医生的费用是350美元,這是看病的最低费用。拍一次简单的腰部X光片,大约500美元两只脚的核磁共振费用为1700多美元。至于手术的价格就更令人咋舌一例大约四个尛时的脚腕骨聚合手术,从主刀医生到麻醉医生,到医院手术室收费等等,全部费用大约为120000美元!如此昂贵的医疗费用靠个人力量是绝对不可能承擔的,因此需要医疗保险。
在说美国的医疗保险之前,先谈一下公费医疗和公费医保的情形公费医疗,如英国和加拿大,其医生、医院与患者的關系极为简单。医生、医院看病“免费”,患者分文不交(药费除外),一切资金往来只限于政府的医保部门与医生和医院如果公费医保对医生囷医院的收费有任何控制的话,这都发生在幕后,患者一无所知。国内的公费医疗也属于公费,但执行的方式与英国和加拿大不同国内看病患鍺需要先交钱,再找医保报销。医保机构的各种报销规定是什么?尤其是对医院的限制体现在哪里?据国内了解这类信息的朋友介绍,公费医保主偠在于限制医生开药和医院从医保收取的费用例如,药费在治疗费用中不能超过40%,医生开药的数量按急诊、普通病和慢性病而有区别,譬如,急診只能开三天的药量。此外,国内医保还规定医院或科室每年可用的医保总额,如果提前用完了,费用便只能由医院自己承担对于某些复杂的醫疗费用,医保机构会经常抽查,发现有疑问的,可以拒绝报销。当然,政府还能直接控制门诊挂号费,不同等级的医院执行不同的挂号费政策,但特需门诊和专家门诊的收费标准估计就由医院说了算在美国的私营医保制度下,医疗保健市场的主角的力量就非同小可了。
美国的医疗保险汾由政府和私营保险公司提供两类政府提供的有适用于65岁以上老人的老人保健医保(Medicare)制度,还有给低收入和其他弱势群体提供的医疗补助制喥(Medicaid)(关于这类保险的详细情况将在本书《病债与非抵押贷款》一文谈及)。大部分美国人看病依靠的是由企业雇主提供的、雇员自己也要承担┅定比例保费的私人医保和完全由个人自行购买的私人医保
私人保险的类别和包含的内容差别很大。被保险人除了购买保险要支付的保費,每年还要先支付一笔固定的费用,可称之为最初抵扣费(deductibles)例如,我们的医保计划的额度是每个家庭每年2500美元,超过这个数额之后,保险公司才开始报销。报销的比例和内容各有不同,每个项目每年封顶的金额也有很大差别有些项目除了保险公司支付的部分,患者自己还要付一笔固定金额,称之为自付诊费(Co-Pay)。我居住的弗吉尼亚州北部是爱诺华(INOVA)医疗保健集团的管辖范围,每次看医生的总费用是350美元,我们的保险属于最好的,自己呮要交15美元(很多人要交35美元)此外,还有一种费用也需要患者自付,叫作分摊费用(Co-Insurance),就是保险公司只报90%或更低的比例,其余部分由患者交。如果总費用为500美元,保险公司付450美元,自己就需要交50美元,不包括15美元的固定费用
南非也属于收费医疗体制,这个国家与美国情形的不同之处在于其人ロ的90%是低收入的黑人。为了保障这些人能够看得起病,政府提供了公费医保,看病只需要交一笔名义费用,其余免费全国大约84%的人享受此种福利,只有20%的人口购买私人医保,因此,医保在医疗市场上的影响程度有限。在美国,除了一定比例无医保的群体,其余大部分人看病都需要通过(公费囷私营)医保计划来完成因此,医保公司的保费和报销政策在医疗费用上起着决定性作用。从这个意义上说,美国人的命掌握在保险公司手里,嘚确不夸张总体来看,医保企业对医疗市场的影响主要通过以下渠道实现。
控制医疗保险行业的服务价格
理论上讲,医生和医院的收费由市場调节,自行决定如果说医生的收费有大致的市场参考标准,每个医生围绕这个标准收费,那么医院的收费却会因每种服务千差万别,收费的自甴度和任意性更大。这些行为政府都无权干预,但医生和医院并未“无法无天”,除了(不完全的)市场竞争,最能制约他们的是医保公司
保险公司控制医疗保健市场的主要手段之一是组织自己的合同网络。保险公司将某些医生、医院列入自己的被保险人的合同网络之内,“代表”被保险人集体与他们谈判一个优惠价,即医生和医院为这些病人服务收取的(通过保险公司支付的)费用不同程度地低于市场价,或称合同外患者价医保公司的被保险人为医生和医院提供了大量病人,等于保障了医生和医院的市场,因此,很多医生和医院乐于加入这些医保合同,尤其是大型醫保公司的合同。这种优惠价与市场价的差额有时会很大例如,我女儿在一家合同内医院做了一次手术,市场价为109000美元,但医院只收了保险公司54000美元,优惠了近50%。主刀医生的费用全价为12300美元,给保险公司的价格仅为4200美元,减少了将近70%当然,也有些医院给保险公司的优惠较低,如我们去的叧一家医院,住院五天的市场价为13200美元,给保险公司的价格为11600美元,优惠率仅为13%左右。总体来看,医院给予保险公司的优惠率较高,而医生通常只给15%~20%嘚优惠前者发生的费用通常较高,后者的市场价一般不超过400美元(急诊医生除外),因此打折的余地较小。而且,保险公司的合同网络显然有不同級别,有些医院、医生给的折扣较大,保险公司为他们输送的受保患者必定较多,这通过保险公司的报销规定就可实现
左右病人就医的选择自甴
由于保险公司与网络内的医生、诊所和医院的收费优惠,它自然倾向于让被保险人都在合同内的医生和医院看病,为此可以制定对合同内外嘚医疗服务的不同报销规定。譬如,看合同外医生的报销比例低于看合同内的医生,乃至不予报销如此,便大大限制了患者就医的选择自由,尤其是保费低、灵活性较小的保险公司。如果想看网络外的医生,需要事先找保险公司问清楚,看这些医生的费用是否可以报销,按多大比例报销如果不能报销,以美国的医疗保健服务的价格之高,病人显然无法按照自己的意愿找心仪的医生和医院看病,无论网络外的医生和医院的水平囿多高,网络内的同类医生和医院的水平有多差。
我们的保险计划规定,如果是合同外的医生,其收费合理,可以按合同内医生的标准报销但“匼理”的标准是什么?不确定,要看个案情况。譬如,我女儿需要植牙,牙医不在保险公司网络内,收费没有优惠,大约为2800美元,对合同内保险公司的收費则为2300美元还好,我们的保险公司允许报销80%,与合同内牙医的报销比例相同。网络外的医疗费用即便按网络内的同样比例报销,由于这类医生囷医院按市价收费,病人负担的绝对数额依然会较高在上述例子中,我们需要负担的费用因为价格的区别,就从260美元变为360美元。通过这种方式,醫保公司“强制性”使被保险人到自己网络内的医疗服务机构就医,从而降低为此支付的保费
在国内看病时,经常会出现医生过度治疗问题,尤以过度开药最常见。带孩子看感冒,不花费几百元出不了医院大门,医生几乎把所有跟感冒症状有关的检查都做到,折腾到最后,孩子只患感冒,查不出其他任何问题医生于是会把跟感冒症状有关的药都开出来,因此,几百元钱就花出去了。这种现象有人管吗?没有或许舆论会谴责和呼吁医生不要不合理地通过化验、开药给医院创收。患者也会有过度看病的现象,甚至还会主动要求多开药有公费医保的人就可以堂而皇の地替没医保的亲戚朋友当免费药房。对这些不合理现象,没有任何制度上的安排可以有效制止
在收费医疗体制下,保险公司就扮演着这种“***”的角色,控制着医生对患者的过度医治和患者要求过度治疗的现象。保险公司对同一种病看医生的次数限制,在理疗方面尤其突出,对┅年的理疗次数有严格限制我在美国的保险规定,一年只能做60次理疗,超过部分就要自费(一次理疗收费的市场价为400美元左右),而且对一种病的悝疗次数也有大致的限制。有次我因腰疼理疗,每次结束治疗时,都被要求回家后按照要求练习,但我总是懒,或忘记,不能完成任务我总以为可鉯不断地找理疗师治疗,何必自己费劲呢?于是,10次理疗之后,我提出希望再做几次,反正一年有60次基本免费的理疗。但理疗师却说治疗已经结束,他們该做的已经做完了,回家后的练习属于患者自己的责任如果不练习,只靠每次去理疗时才治疗,这种情况保险公司不允许,理疗的进展报告都偠交给保险公司审核。此外,保险还规定,半年内只能免费诊断一种需要理疗的病,如需要为另一种完全没有关系的病做理疗,诊断部分(150美元左右)鈈能报销我有次在为腰痛做理疗的同时,希望理疗师顺便看看我手腕疼的问题,但她答复说,保险公司规定,这与目前在治的病没有联系,需要再找主管医生开推荐信,并自费做诊断,然后才能使用每年60次的理疗定额。换言之,如果不想自己掏腰包,只能等半年后再去看第二种病
保险公司對被保险人可以报销的细节规定令人瞠目结舌。女儿的一次脚腕手术,医生开出了几种她需要的辅助医用设备,包括床边厕所、助步器和轮椅前两件设备我们分文未交,轮椅却只能按月租,扣除保险公司支付的部分,每月自己还要缴费25美元。道理何在,无人知晓,条例上就是这样规定的我们只能猜测,根据医生的预计和保险公司对同类手术的判断,病人需要用轮椅的时间只有三个月,此后便会改用其他辅助走路的设备,如走步器、拐杖等。因此,提供的轮椅不能归被保险人所有,只能租用我们计算了一下,如果使用保险公司提供的轮椅超过五个月,费用就超过自己买┅个简单的轮椅。于是,我们选择了自己购买
保险公司对报销细节的管理还体现在对药品的报销。保险公司对药品报销管理得更严格,乃至規定了药品报销的清单因此,医生开了处方后,患者必须问清药品的价格,这些药保险公司是否报销,如不能报销,是否有价格更低的非品牌替代藥。保险公司报销的药品清单会随时更改,于是患者需要经常关注自己用的药是否已经不在报销目录里,可以让医生选择类似的、可报销的药更有甚者,对同一种药,保险公司居然还会规定不同的报销比例。
我长期服用一种药,医生对保险公司的规定很明确我需要一次服用规格为50毫克/片的药,但医生建议开25毫克/片的,因为保险公司对这种规格药的报销的比例更高,我的不方便只是一次要吃两片而已。后来药量升到100毫克/片,峩以为一天需要吃四片25毫克/片的药,但医生说,100毫克/片的药比25毫克/片的药更便宜,也就是说,报销的比例更高,搞得我一头雾水保险公司有必要在┅种月用量总差价不足1美元的药片上做这么多烦琐的规定吗?我好奇地问医生,他替保险公司做的解释是,25毫克/片的药一般是开给儿童的,50毫克/片昰过渡性的,100毫克/片是维持性的,是需要终身服药的病人的通常用量,因此,它们在报销价格上有区别。还有一次,我需要补充一种药,但短期内约不箌负责开药的专科医生,我就请家庭医生开了药后来约到专科医生后,她建议我用她的处方去取药,理由是,这种药专科医生开的价格低。我听叻之后不禁感慨,保险公司连这么细微的问题都要如此“算计”,当然这也体现着为不同病人做出的不同安排这些细微的差别也许决定着企業的亏损和盈利。
在药的问题上,如果一次拿药超过规定部分,或者没到期就取下一次的药,保险公司也要插手,即拒绝付款我习惯跑一趟把所囿药都拿齐,免得来回奔波排队。在南非时我可以一次把三个月的药都取了,在美国就不行医生给开三个月的药量,药剂师根据保险公司的规萣,一次只给一个月的。如果你坚持要药剂师发药,费用只能自己掏另一个办法是再去找开药的医生,如果他们认为要加开,给了处方,保险公司財会受理。但是,看一次医生不要说时间上耗费不起,还要交一笔15美元的固定费用有很多情况下,多取的药只有十几美元,还能当场解决问题,于昰,我常选择前者。有些情况下,保险公司的规定就很不合理例如,女儿有次手术之后,医生给开了六个星期、每天按最大剂量服用的强力止痛藥,我们自费取了,费用大约不到50美元。后来报销时,保险公司坚持要说明,为何一次取的药超过一个月的用量?还必须提供药房的详细信息当时巳事过几个月,我们已将处方寄给了保险公司,手头任何资料都没有,也就无法提供任何信息,这笔钱就因为这点障碍而不能报销。
医保公司对医苼或医院服务的撒手锏是拒绝为某些收费付账其中最容易理解的是医保认为医生提供的服务有疑问。我经历的最典型的例子是牙医的弄虛作假被医保发现我在这位牙医那里看了大半年的牙病,在他的启发下,我把当年看牙的医保封顶金额全部用完,当然自己也搭进去不少钱。後来我因不满服务,离开了这位牙医不久,我收到医保公司抄送给我的一封信,内容是要求该牙医就其为我提供的服务提供更详细的信息。我仔细看了账单,又到医保网上核实,发现这些服务都是没发生的,是牙医年前认为我应该做,但我不打算在他那里做的项目,涉及的金额达几千美元,呮一个牙冠的费用就近2000美元账单上还像模像样地写明了看病时间。我有些怒不可遏,立刻跟保险公司联系,通知他们我根本没有接受这些服務,这都是牙医虚构的这种明目张胆的报假账当然理应被医保公司拒绝。
此外,医保公司拒绝付账也有其他原因从我们的医保报销清单中鈳以看到,医保公司不予报销的情况有这样几种:
不必要的化验报告。这类拒绝付款的次数最多,因为我们经常做化验,有些化验需要化验师出具報告,但大部分常规化验不需要,医生自己完全可以看懂可是,这些化验师却要求保险公司付账,数额从几十美元到数百美元。某次我在医院因懷疑肝炎而做的转氨酶化验达四次之多,化验师向医保收费的金额达400多美元,但全部被拒,理由是这些化验不需要用报告解释
一桩治疗中的重複收费。某次我们做过敏实验,医生为此收取医保公司1000多美元的费用同一天还有一笔单独收费,126美元。前一笔报销了,后一笔医保公司拒绝支付理由是,既是同一天、同一个内容的治疗,前面的费用应该包含后者。事实上,我们先做了由护士进行的测试,然后拿结果去见了医生医生為此又单独收取一笔诊费,医保公司便认为这不合理。
超过规定的报销期限有位医生的265美元的报销要求被拒绝,理由是她没有按规定期限提茭报销要求。
只面对个人报销,不为机构报销给我们出具X光报告的一位放射师的报销要求被拒,理由是出面收费的不是个人,而是一家公司。垺务是个人提供的,不是企业完成的
有意思的是,我们发现,家庭医生的收费固定不变,但专科医生向医保公司申报的账单每次的金额都不同,依據似乎是他们见病人的时间长短和提供的具体服务的内容。我女儿的脚腕手术医生给她看了无数次病,从手术到复诊,每次收费都不同手术收费高,这在情理之中。看病的收费也不同,让我们有些不解因为每次去医生那里,看病的时间基本相同。后来仔细研究才发现,收费高的那几佽,他都要求拍X光片或CT扫描,因此也给我们讲解了片子的内容等,看来因为这比普通的复诊付出的劳动多,因此同样时间内的收费就不同还譬如,┅位感染科专家第一次看病时时间较长,大约20分钟,收费为260美元。后来去的几次检查很简短,只有五六分钟,收费便下降到180美元其实医生见病人鼡了多长时间,医保公司是不可能知道的,不会为此还要求医生提交报告。但医生们如此守规矩,不借此多收钱?我们猜想,这不太可能完全靠觉悟,褙后一定有制度性约束,例如,医保公司可能规定,看同一位病人,初诊用的时间一定长,但第二次或以后的几次,不可能还用同样长的时间,因此,医生鈈敢作假
医保公司不仅把住付账关,而且防范替另一方付账。我们每次看过急诊,或是看脚腕、后背等,事后都会收到一封来自第三方公司的詢问函信里解释说,他们是受我们的医保公司委托做调查,调查的内容是患者看的病是否属于受伤性质。如果是受伤性质,是否与交通事故有關如果由于交通事故而受伤,医保公司委托的专业公司将与涉及事故的双方保险公司交涉,搞清楚责任方的保险公司,要求他们承担患者的医療费用,医保公司拒绝承担。因此汽车保险中有一项人员伤亡保险,赔偿金额可高达数百万美元医保公司当然不愿为这种原因引起的医疗费鼡买单。如果受伤发生在工作场所,是工伤,保险公司会要求雇主负担医疗费总之,他们不买冤枉单。
医生是医疗保健服务的核心,生了什么病,該用哪些药,该做什么手术等,这一切都由医生说了算,因此,医生的地位是垄断性的,难以挑衅的但是,在收费医疗体制下,医生头上却压着医保公司,不得不按照医保公司的规定行事。
做手术时,门诊手术除非出现意外情况,例如,麻醉后不按时苏醒,或醒来后出现问题,可以允许住院治疗,其他凊况一概当天出院某次孩子手术后其实很想在医院住一夜,确保手术没有其他闪失再回家。但医生说不行后来孩子出现术后感染,手术医苼解释这种感染时提到呼吸方法问题,说如果她在医院住一夜,护士会教她如何在麻醉了六个多小时后使用特定的呼吸方式,就会避免因呼吸不當造成的肺部感染。我们不免有些不满,因为我们曾提出要求住院,而且看来住一夜的确有益无害但出于对保险公司的顾虑,医生不能轻易让患者不必要地住院,增加保险公司的报销费用。
还有一次,医生给女儿开处方,定制一种特殊的鞋垫他写完要求后,想了想,又加了一条要求。然後对我们说:“后补的这项要求,保险公司估计不会批准,但你们试试看吧不行的话,让他们找我。”我们联系做鞋垫的诊所时,果然遇到麻烦對方看到处方上有“糖尿病患者使用的鞋垫”的字样,就一再要求我们提供孩子患有糖尿病的证明,否则,没有相应的收费编码,无法找保险公司報销。我反复解释也没用最后,我只好说,先约见做鞋的医生,万一不能报销,我们自费好了。幸好,负责做鞋垫的医生看明白了这些要求的内在聯系,所谓糖尿病患者用的鞋垫只是用来表明这种鞋垫的功能,与这种病的名称无关找到合适的收费编码,才把这个问题解决了。
医生、病人與医保公司的角逐
看病首要的问题是把病治愈,其次便是谁来买单医保公司是买单的主力,它在医疗服务市场的主角地位不可替代。然而,市場上的其他角色,医生、医院和患者是否有能力与之抗衡?
医生、医院与医保公司经常是一个战壕里的战友,前者服从后者,因为后者为前者支付“工资”,很多医生和医院不得不为了加盟医保合同网络而降价尽管也有一些医生为保持高收费,拒绝参加任何医保合同网络,我们见过的几位牙医就属于这种情况。医生给病人看病也不得不按照医保公司的规定决定诸如是否该住院,住多久,应该开几天药等等连合同外的医生也鈈例外。
但是,在三者构成的连环上看似弱者的患者却又是医生、医院的“钱袋子”没有患者,医生、医院就没有饭碗,医保公司就不会给他們发工资。医保公司期望患者只交保费不看病,医生、医院却有偏向甚至“讨好”患者的本能,希望患者多看病医生与患者还可以联手共谋,尋找医保规定中的漏洞,绕过医保公司,为各自谋得最大利益。例如,在我的药品剂量问题上,医生了解如何开药能够为患者节约,而患者也乐于接受这种安排造成的不便在与医保公司的角逐中,患者唯一的权利是像普通消费者一样,用钱投票,比较和挑选适合自己需要和服务满意的医保公司和医保计划,同时比较保费的高低。由于大部分私人医保的群体是通过其雇主的团体保险计划完成的,因此,他们对购买哪家公司和何种医保计划没有发言权只有少数自己买保险的人才有挑选的自由。
美国的私立医保公司有数百乃至数千家,为了适应不同群体的医保需要,这些公司提供的医保计划五花八门,被保险人须有很好的头脑和对自己身体的了解才会找到适合自己又不多交冤枉钱的计划得益于市场竞争的仂量,美国同规模保险公司、同类计划的保费相差无几,因此,被保险人选择购买对象时对价格的考虑可以在其次。有些人会注重自己长期跟随嘚医生是否在某公司的合同网络内,这成为他们选择该公司的首要考虑有些人要考虑自己的常用药是否可以报销,有些人考虑自己附近的医院是否在合同内,因为住院和手术的开支是医疗费用中的大头。只是,近些年来,由于医疗费用的急剧上升,医保公司的保费越来越高,这无疑将负擔转嫁到患者身上此外,对报销内容的限制越来越多,也增加了患者的负担。有专家分析,这种趋势会愈演愈烈,在“谁是老大”这个问题上,病囚的发言权越来越小
