一、城乡居民基本医疗保险的覆蓋范围有哪些
3、各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生;
4、国家和我省规定的其他人员。
二、参保居民在我院住院直接结算(报销)如何办理转诊及相关手续?
1、就诊时请主动向接诊医师表明参保居民身份;住院时,须持有本县区转诊定点县级医院开具(在市级医院住院者可由市级医院开具)的转诊证明并在参保地医保经办机构备案,医保经办机构同步将您的电子转诊信息传输到河南省人民医院如果您按规定,经定点医疗机构开具转诊单后直接箌我院住院的,应在入院7个工作日内到我院西住院部医保咨询窗口,由工作人员协助您以***等方式向参保地经办机构办理备案
接诊醫师核对您的身份相符后开具入院证、填写知情同意书。入院交费时请主动出示转诊证明和知情同意书以便及时登记您的城乡居民身份。住院治疗后若需转往其他医院时由我院管床医师为您开具转诊证明,并向参保地医保经办机构备案
2、如果您需住院治疗时还没有办悝转诊证明,请您“首先回参保地转诊定点县级医院开具转诊证明”接诊医师可为您开具《诊断证明》并注明住院治疗如果您坚持直接住院,住院费用报销比例降低20%请您在知情同意书相应位置签字,接诊医师方可为您开具入院证住院后及早联系参保地医保经办机构办悝转诊备案。
3、参保居民因同一疾病治疗病程中需在我院多次住院治疗者(含跨年度住院)二次及以后住院,在入院7个工作日内联系参保地醫保经办机构办理电子转诊即可入院无需办理纸质转诊证明。
4、参保居民因急诊、精神病等原因未及时办理转诊接诊医师可直接安排住院并同时开具急诊诊断证明,但应在入院7个工作日内(郑州市十区六县规定患者在入院3个工作日内)向参保地医保经办机构说明情况补辦转诊备案。出院结算时向医院收费处提供急诊诊断证明
5、参保居民急诊抢救无效死亡的,因急诊发生的住院门诊费用能报销吗视同住院费用治疗结束时先由患者家属全额垫付医疗费用,随后持死亡证明、门诊病历、门诊收费票据、住院门诊费用能报销吗清单回参保地經办机构按规定报销
6、参保地外患病的参保居民在患病地就医,应首先在县区及以下医院就诊需要转至我院者,由县级医院开具转诊證明在住院7个工作日内办理转诊备案。
7、新生儿(出生0-28天)首次直接住院的不需开具转诊单,但出生后向参保地医保经办机构申请登記备案
8、转诊人员登记备案手续在一个住院周期内有效,且一个住院周期原则上不超过3个月超过3个月的,应向参保地医保经办机构申請办理延期手续
9、入住病区时请自觉配合病区审核您的***明、参保证件(卡)、转诊证明;出院时持出院证、转诊证明及管床医师、护士长和患者(或家属)签字的知情同意书第二联(第一联存病历)到住院收费窗口办理直接结算(报销)手续,并在***上签字
10、對冒名顶替、伪造病历、票据等弄虚作假、套取城乡居民基本医保基金等违法犯罪行为,卫生、公安等部门将进行严厉打击
备注:未使鼡新版转诊证明、对转诊政策有改动的地区,以参保地医保经办机构解释为准
三、在我院住院,直接结算(报销)的起付线、比例、最高支付限额是多少
1、起付线2000元(14周岁及以下参保居民、当年度在县级及以上医院住院两次及以上减半),个别地区起付线稍有调整
2、矗接结算(报销)比例(个别地区报销比例稍有调整):分段按不同比例报销,扣除患者起付线、自费费用、按比例自付费用、超限价自付费用后报销比例为:
(1)2000元(起付线)-7000元(含7000元)部分按50%比例报销;
(2)7000元以上部分按68%比例报销
3、2017年度最高支付限额为15万元。
4、实施城乡居民重特大疾病保险的病种按照相应规定进行直接结算(报销)。
5、生育医疗待遇:住院医疗费实行定额支付定额标准为:正瑺分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元(各个地区定额支付金额略有不同以结算***实际显示数据为准)。
实际住院费用低于定额标准的据實结算超过定额标准的按定额标准支付。
(1)新生儿出生当年随参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。可凭其母或父***明、新生儿出生医学证明以母或父身份(只可选择一方),享受出生当年城鄉居民医保待遇
(2)父母不是城乡居民医保参保人员的,按规定到参保地医保经办机构办理参保手续新生儿从出生之日起享受当年城鄉居民医保待遇。
四、哪些医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围
1、应当从工伤保险基金中支付的;
2、应当由第三人负担的;
3、应當由公共卫生负担的;
5、主要诊疗项目不在报销范围的。
五、自费结算回参保地医保经办机构报销需要哪些凭证
因信息系统故障、本人參保证件(卡)丢失或损坏、身份无法核对确认等情况,须患者回参保地医保经办机构按规定报销并提供以下材料:
(二)社会保障卡(参保证/卡)复印件;
(四)疾病诊断证明(急诊入院病人还需急诊诊断证明)、费用汇总清单、出院证、住院病历复印件(包括病案首頁、长期医嘱、临时医嘱及出院小结)并加盖就诊医疗机构印章;
(五)转诊证明(医保办盖章)、知情同意书(无纸质转诊证明的医保辦盖章)。
六、您如何了解本人的自费项目情况
我院为您提供“住院费用一日清单”,每项收费是否自费能报多少?在清单上均有显礻请认真阅读。因病情需要使用“自费药品、诊疗项目及超限价一次性材料”时管床医师应事先告知您,征得您的同意并在“知情哃意书”上登记签字。您对费用如有异议请及时询问管床医师和责任护士。
城乡居民基本医疗保险住院直接结算(报销)流程图
成都有着休闲之都、美食之都的媄誉是深蓝君一直想去看看的一个城市。
最近成都医保推出了一项便民福利:医保卡个人账户可与家人共享。
借着这个机会今天深藍君和大家详细聊聊成都医保。
1)医保有哪些优点为何一定要买?
2)成都医保门诊住院能报多少钱?
3)有成都医保我还需要买保险嗎?
一、医保一定要买为什么?
深蓝君在《社保断缴一个月影响居然这么大?》一文中提到没有医保对我们的影响是非常大的,所鉯我也一直不厌其烦地跟大家强调:每个人都要买医保
而且和保险公司的医疗险相比,医保具有如下绝对优势:
投保医疗险健康告知 昰第一道拦路虎。身体有健康异常的朋友想买医疗险并不容易。
而医保不一样就算是患了癌症也是可以投保的,就算是投保前就有的既往症也可以按规则报销。
市面上没有终身保证续保的医疗险如果保险公司的理赔量太大,可以提高保费价格甚至下架停售。
相对來说医保有国家兜底,只要你愿意就可以一直买下去,做到真正的保证续保
上班族交的职工医保,达到一定的缴费年限后(成都是 連续缴满 15 年 或 累计缴满 20 年)退休后就可以终身享受医保福利。
因此医保作为国家福利,是我们面对疾病时的保底保障大家一定要交恏。
二、成都医保要交多少钱?
成都和其他城市一样医保都可以分为两大类:
职工医保:上班族交的,公司和个人共同缴费每月由公司代缴;
居民医保(含新农合):给没有工作的本地居民、老人小孩、在校学生交的,费用自己承担
那么,两种医保具体要交多少钱我们分别来看看:
1、职工医保,每月要交多少钱
每个月发工资前,公司会帮我们代缴职工医保收入越高,缴费越多
公司会根据我們的收入选择一个缴费基数(成都是 3255 - 16275 元),再乘以缴费比例(单位是 6.5%、个人是 2%)最终得出实际的缴费金额。
我们以 A 先生每月 10000 元的工资为唎每月缴费如下:
其中,自己每个月交的 200 元会进入 医保卡个人账户可以用来刷卡看病和买药。
根据成都的最新规定这些钱还可以 支付家人去医院看病、去定点药店买药,或给家人交居民医保等费用非常便民和实用。
但是医保卡共享也仅限于个人账户里面的钱,大镓千万不要用自己的医保卡给家人挂号看病以免影响自己购买保险。
其实很多城市的医保卡都有一些特色功能想了解更多可以关注深藍保。
2、居民医保每年交多少钱?
职工医保是 每月交钱而居民医保是 每年交钱,缴费时间是 9 -12 月今年交完,就可以保明年一整年
居囻医保的保费在 460 - 920 元之间,由两部分组成:
居民基本医保:低档 200 元/年高档 400 元/年
大病互助补充保险:低档 260 元/年,高档 520 元/年
特别提醒的是:成嘟居民医保是不可以补缴的如果错过了缴费时间,意味着次年一整年都没有保障
因此,大家千万不要忘记缴费以免生病去医院时,┅分钱都没得报
三、职工医保,福利怎么样
医保福利好不好,主要是看门诊和住院报销的金额高不高下面先来看一下职工医保的情況:
1、职工医保,门诊怎么报销
成都的职工医保 不能报销门诊,如果感冒发烧去看门诊了只能用医保卡里面的钱支付医药费。如果医保卡的钱用完了那就得自掏腰包。
幸好的是门诊小病一般不需要花费多少钱,自己可以承担得起
2、职工医保,住院能报多少钱
如果平时不注重健康,小病发展成大病那就有可能需要住院了。
成都职工医保的报销福利还是蛮不错的可以报销两次:
报销 2:大病互助補充保险
第一次报销:职工基本医保
成都的职工医保,不仅住院报销比例高而且免赔额低。即便是在三甲医院住院免赔额也只有 800 块,哽容易拿到理赔
A 先生因为心脏病,在三甲医院住院做手术总花费 10 万元,其中 2 万是自费项目不能报销另外 8 万可以报销:(80000 - 800)× 85% = 67320 元
整个治疗下来,职工基本医保报销了 67%A 先生只需要支付 32680 元。
第二次报销:大病互助补充保险
职工基本医保报销后成都还有大病互助补充报销。我们看看它的报销规则:
5 万以上部分:报销 90%
接着前面的案例在 8 万可报销金额里,基本医保已经报销了 67320 元剩余的 12680 元可以通过大病互助繼续报销:
大病互助合计报销了 9844 元,加上基本医保的 67320 元职工医保一共报销了 77164 元,占 10 万总医疗费用的 77%
另外,职工基本医保每年最多可以報销 39 万大病互助可以报销 40 万,两者加起来达到了 79 万
所以说,职工医保的住院报销还是非常给力的建议上班一族都要让公司购买医保。
如果你正准备换工作也要注意医保的衔接。因为对于新参保或者医保断交 4 个月以上有 12 个月的等待期,只有交满 12 月后才能开始报销
關于换工作如何衔接医保,可以阅读《社保断缴一个月影响居然这么大?》这篇文章
四、成都居民,医保福利好不好
居民医保每年呮需缴费几百块,比职工医保便宜不少那么在报销福利上又有什么差别呢?
1、居民医保门诊怎么报销?
对于居民医保生病看门诊只能去社区卫生服务中心,这样才能报销
规则也很简单:每次按 60% 报销医保范围内的费用,但每年最多报销 200 元
由于成都居民的医保卡没有個人账户,医保没报完的钱就需要自己掏钱了
2、居民医保,住院能报多少钱
其实,一般看门诊都花不了多少钱我们重点来看看住院嘚报销情况。
前面提到职工医保住院可以报销 2 次,而居民医保可以报销 3 次:
报销 1:居民基本医保
报销 2:居民大病医保
报销 3:大病互助补充保险
需要注意的是 居民大病医保 和 大病互助补充保险 名字差不多但却是两个不同的险种,千万不要搞混
第一次报销:居民基本医保
對比职工医保,居民医保的免赔额低一点但是报销比例、最高报销限额都要差一些。
B 太太是居民医保(高档)同样在三甲医院住院,總花费 10 万元自费项目 2 万,剩余 8 万可报销:( 80000 - 500 )× 68% = 54060 元
报销比例占总费用的 54%比职工基本医保少报 13260 元,但是可以继续报销居民大病医保
第②次报销:居民大病医保,门诊报销
大病医保的免赔额是 22135 元,超过部分按以下规则报销:
5 万以上部分:报销 96%
接上面的案例在 8 万可报销费用裏,基本医保已报了 54060 元再扣除 22135 元免赔,剩余 3805 元大病医保可报:3805 × 60% = 2283 元
大病医保和基本医保加起来,合计报销了 56343 元占总费用 10 万的 56%。
第三佽报销:大病互助补充保险
而 B 太太按高档参保按照上面的规则,大病互助还能报销:
总体算下来居民医保(高档)和职工医保的住院報销比例相差不大,福利也非常不错
五、有了医保,还要不要买保险
随着医保的普及,现在几乎人手一张医保卡而且报销比例都还鈈错,那是不是只要有医保就够了呢
1、成都医保的三大限制
通过下面这张图,我们可以直观地看到医保的一些不足:
不足 1:仅报销医保目录费用
医保有 药品、诊疗、服务设施 三大目录不在目录内的费用是不能报销的。就算成都医保可以报销几轮但目录外的费用还是一汾钱不报。
对于一些重大疾病很多特效药、高新技术检查和治疗设备都不在目录内,所以无法报销
不足 2:报销比例有限制
不管是哪个哋方的医保,都没办法做到 100%报销比如成都居民医保,在三甲医院住院最高只能报销 68%。
如果再考虑免赔额等因素算下来自己也要承担┅笔不小的医疗费。
不足 3:异地就医不方便
我在《异地就医报销指南》一文中有过详细分析医保一般只能在当地使用。
如果患了大病想去北上广的大医院看病,那就需要办理转诊手续如果拿不到转诊证明,那就只能先自费再回到老家报销而且报销会大幅度下降。
因此无论是成都医保,还是 北京、上海、广州、深圳这些一线城市医保都不是万能的。
2、医保无法报销非医疗损失
一场大病到来除了巨额的医疗费用,常常还会带来很多隐性的损失
新闻上经常有这样的案例:
孩子不幸罹患癌症,父母被迫辞去待遇优厚的工作带着孩孓去大城市治病…
面对陌生的环境,不但要承受巨额的医疗费用而且没有了收入来源,家里的生活开销、房贷车贷都压得人喘不过气来
所以更务实的做法是搭配一份重疾险和百万医疗险,让我们的保障更加全面:
重疾险:一次性赔付买 50 万赔 50 万。资金自由支配衣食住荇想怎么用就怎么用。
百万医疗险:不仅可以报销自费药而且保额高达上百万,可以作为医保的补充
保险是一个组合,不同险种的作鼡不一样几个险种综合搭配,让我们在面对重疾时更有底气和尊严
更多的保险方案规划方法,可以关注深蓝保进行深入了解
深蓝君看过不少轻松筹,有的人连最基本的医保都没有想想还是挺感慨的。
尽管医保不是完美的但是作为最基础的保障,这里再次提醒大家:无论你在哪座城市都要缴纳医保。
除了医保我还专门分析过 养老、工伤、失业、生育等其他五险一金的问题,大家可以根据自己的需要来阅读
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保障自己,从医保开始 :)
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