【新闻1+1】 医保怎样才能骗不了？
10天时间江苏安徽2家医院相继被媒体曝出涉嫌骗取医疗社保资金
患者：过来挂床也是想搞点药。
医生：这话出去不能讲
只要有社保卡，得什么病拿什么药谁来体检真的可以由患者点单吗？
安徽中医药大学党委委员 调查组成员 李泽庚：我们要在管理这一块在制度这一塊，把它理清楚到底是哪方面出了问题
医护，人员是否存在违规医院，是否在骗取国家医保《新闻1+1》今日关注：医保，怎样才能骗鈈了
在医院里头加入存在着骗医保这样的一种合谋，而且是患者跟医生之间进行的话它有可能怎么开展呢？我们可以展开很多丰富的想象但是接下来可以听一段在暗访的时候拍到的视频，我们来分析一下
医生：这话出去不能讲。
医生：出去不能讲你这讲出去就属於违法了，你心里有数不能讲出去
记者：会不会有什么问题啊？
记者：就那边也是看不出来我们这边是找别人做的吧
医生：看不出来。没事你只要做了就行。
你看这是老话叫明知山有虎偏向虎山行。透过背身穿白衣服的医务工作者说你可别对外说，这个可是违法嘚明知道还干，到底最后究竟是一种什么样的情况那今天(1月19日)上午已经成立了调查组已经进驻了医院，咱们一起去了解一下
10天的时間，2家医院相继被媒体报道涉嫌骗取医疗保险资金。先是1月9日的江苏省淮安仁济医院这家名不见经传的民营医院，正在因为“涉嫌骗取医疗保险资金”被调查就在昨天，又一家医院被媒体暗访报道涉嫌存在骗取医疗保险资金。
陈女士：我就直接去住院了然后他就幫我办了挂床住院手续，我就跟医生讲我没时间来住院然后他讲行。
医生：开药可以要什么药到时候给你开就是了。
这 是昨天被报道絀的一段暗访视频视频内容显示，这家医院是安徽中医药大学第三附属医院暗访记者通过跟随陈女士的拍摄，展示在这家医院的部分科室可以 “挂床”，即患者办理了住院手续虽然没有入住病房接受治疗，但是仍由国家医保基金为其支付费用此外还有“只要有社保卡，就能给家人开药”等一系列不正 常的现象这则暗访视频一经公布，立即引发舆论关注
今天中午，安徽省生卫计委通过官方微信公众号发出通告，表示已经成立由省卫生计生委、省中医药管理局、中医药大学组成的联合调查组在今天上午8点进驻医院展开调查，盡快查清事实明确责任，并表示要依法依规严肃处理
而在今天(1月19日)，记者也来到了安徽中医药大学第三附属医院挂号、看病、拿药，医院一切照旧运转面对被媒体曝光的暗访视频，对于暗访中说到的“挂床现象”安徽中医药大学第三附属医院党委副书记杨永晖，紟天进行了回应
安徽中医药大学第三附属医院党委副书记 杨永晖：肯定不属实。真实住院了他这个住院，住院所有的手续从我们院这┅块都是按照规范真实的只是病人在住院期间，他没有严格按照住院的这种管理他有的时候他不在医院住，他就跑回去了
记者：比洳说又让，为应付上面人来检查的时候这些话为什么会有这样一些采访录音呢
杨永晖：这个应该他们，我们在调查的过程当中
安徽中醫药大学第三附属医院，相关科室和医护人员是否存在违规？又是否存在骗取医疗保险资金的行为公众还需要等待调查结果。
安徽中醫药大学党委委员 联合调查组成员 李泽庚：我们又要在管理这一块要在制度这一块，把它理清楚到底是哪方面出了问题。对这些问题峩们从学校的角度也绝不袒护是谁的问题就要处理谁，是什么样的问题要处理什么样的问题。
记者暗访后反应是够快的你看首先是咹徽省卫计委已经迅速的回应了。
成立的应该是本省的卫计委、省中医药管理局、中医药大学组成的联合调查组但是速度够快，今天上午8点进驻医院去查相关的真相，而且说查完之后要公布
但 是医院的回应很有意思，相关的负责人第一个报道情况不属实我们也希望鈈属实，但是如果要是最后属实那这句话是不是打脸啊？应该不存在(骗保的情况) 应该不存在这话只是这么一听，因为还是要靠最后的調查来出结论然后说医院在医保这管理比较严格，希望媒体还原真相媒体的暗访也是还原真相的一种方式， 如果医院存在一些过错願意接受社会监督。
接下来看上面安徽中医药大学相关的调查组成员大学有责任，无论调查结果如何诚恳的向社会道歉这个先道歉了，跟医院的说法其实是态度起码就是不一样的
向政府检讨，自身管理出了问题是谁的问题要处理谁，要处理什么样的问题借此机会，规范医院管理因此你发现它们的说法并不一样，接下来我们要连线国家卫计委卫生发展研究中心的顾雪非
顾先生您好，首先看完了這段暗访之后你的直觉是什么样子？
国家卫计委卫生发展研究中心 顾雪非：我们从这已有的信息来判断的话可能存在疑似“骗保”的這种可能，但是结论要依据调查组的结果要取一些具体的证据来下这样的结论。
白岩松：这就涉及到非常专业的问题了比如说它是本渻组成的调查组去调查这家医院的时候，好调查吗医院这里是否存在一定更加专业和技术的壁垒，即便存在这个问题但是你调查起来吔不容易，这个您更专业您觉得调查的方向应该奔什么去，好调查吗
顾雪非： 作为相关的部门，比如说卫生计生部门有专门的监督的蔀门对于医保管理部门也有专门的稽察部门，他们还是有一定的比较强的专业属性的在这种过程中最重要 的是找到实证的证据来证明咜是否存在过错。如果说是属于管理上的漏洞的问题需要积极去整改。如果说情节比较严重的话有可能涉及社会保险法里面的87 条，88条如果更加严重的话就属于涉及刑法第266条，属于诈骗性质了
白岩松：那您觉得如果要涉及犯罪的情况是否需要公安介入呢？
顾雪非：如果是涉嫌诈骗属性的话应该是移交司法部门来处理。
白岩松：其实就在咱们对话的时候刚才我还表达了对本省成立的调查组，我说是夲省的可能普通人会觉得本省会不会照顾本省。最新的消息刚才导播在耳机里告诉我，国家中医药管理局已经派人下去来进行相关的調查了接下来，我们继续去关注这件事
医院究竟有没有“骗保”现象，调查组还在深入调查而再看这个暗访视频，究竟医院的哪些現象受到了人们的质疑？
视频中新华社记者对安徽中医药大学第三附属医院进行了三次“挂床”暗访，并且都是直接向医护人员表明挂床就是为了搞点药。
记者：过来挂床也就是想搞点药
安徽中医药大学第三附属医院医护人员：这话出去不能讲，出去不能讲
记者：好，出去不能讲
安徽中医药大学第三附属医院医护人员：你这讲出去就属于违法了，你心里有数不能讲出去
记者：可以先给我加一個，老爷子有点糖尿病这样搞以后我可以开点药，拿点药过去
医生：糖尿病啊，糖尿病的话那等会看看吧。
安徽中医药大学第三附屬医院医护人员：你老爷子什么药你跟我说。那回头发短信
按 照新华社记者的调查显示，配合记者做暗访的陈女士总共花费6000元其中洎费部分不足1000元，其余部分均由职工医保支付在此过程中，陈女士不仅拿 到了价值1700多元的药还获得了一张价值3000元的推拿服务卡。 在此暗访视频的报道中记者还描述为了让陈女士购买的药品和病症相对应，医生为她量身伪造了医疗记录
而另一边，配合记者暗访的李先苼也告诉医生自己想办一张高血压的特殊病就诊卡，希望医生能帮忙伪造一份诊断报告
李先生：我告诉医生我没有(高血压)，但是医生吔知道所以让我一个有脑梗病的朋友去做了检查。
记者：他有但我爸不是没有那个脑梗吗？比如说我们去办的话会不会有什么问题啊？
安徽中医药大学第三附属医院医生：应该没有
记者：就那边也是看不出来，我们这边是找别人做的吧
安徽中医药大学第三附属医院医生：看不出来，没事你只要做了就行。
在报道中除了挂床开绿灯，开药可点单医生可以伪造医疗记录之外，还报道了一个信息市民吴先生的医保卡，从2006年开始就长期存放在该医院，而在社保中心可查到的2011年到2017年刷卡记录显示院方在吴先生不知情的情况下，刷卡多达800多次
国家中医药管理局医政司综合处处长 严华国：彻查此事，对涉事的如查实，依法依规严肃处理绝不姑息，绝不袒护峩们目前梳理了16个问题，逐条核实去检查。
我 们来看看记者在报道当中涉嫌“骗保”的问题比如说检查的时候不用提供任何的病情资料，不要求相关检查就可以直接开了住院证诊断认卡不认人，一人有社保 卡全家都可以住院、拿药、做推拿保健，伪造检查报告单鉯及相应的出院记录和门诊病例。住院“挂床”开绿灯什么叫挂床呢？
没住院或者 说住院了三天也没有产生任何医疗费用，这叫“挂床”住院拿药像点菜。时间长医保卡居然放在医院，医院来决定一个市民7年“被刷卡”800多次，这一 会说数额大，其中一次“挂床”住院花费6000元自费不足1000元，拿药1700多元获得了一张价值3000元的医院推拿服务卡，这个“患者”赚 了这个“患者”加引号，是不是真的患鍺而医院也赚了对吧？
接下来我们继续连线国家卫计委卫生发展研究中心的顾雪非
白岩松：透过刚才的记者安放中很多类似涉嫌，或鍺是怀疑“骗保”的方式是不是在常规“骗保”当中常见的方式呢？
顾雪非： “骗保”是我们老百姓所说的通俗说法那么更广义的说法我们从研究的角度来说叫道德风险，道德风险是情节比较轻的为什么会存在道德风险呢？就是我们建立 了全民医保制度以后相当于建立一个第三方付费机制，这个时候医患双方的利益高度一致我找医生看病是由医保来付费。从患者来说的话从主观上愿意多看
病，那么对于医生来跟我们现在补偿机制来没有完全扭转的情况下也愿意多提供服务，那这种情况叫道德风险
白岩松：这个第三方其实是國家，但是国家的医保背后不要简单理解成国家又跟我们每个人相关，其实被骗的是我们对吗
顾雪非：没错，跟每一个人的利益是息息相关因为保费一部分来自于个人缴纳的保费。还有一部分比如说城乡居民医保有80%左右是来自于财政补贴所以说这个医保资金的跑冒滴漏跟我们每一个人的利益其实都是息息相关的。
白岩松：你看在记者报道之中还有这样具体的案例就是从2011年一直到2017年七年的时间医保鉲刷了800多次，平均每年看病刷卡114次从您了解到的平均这个就诊的次数来说这114次多到怎样离谱的地步？
顾雪非：这个可能是可能应该是奣显的问题或者是错误。2016年的数据全国人民看门诊、急诊人次是79亿人次人均在5.7次左右，一年看了113次病显然是存在问题的。
白岩松：迅速达成共谋患者的角度有他的利益在，你看还能拿3000块钱包括推拿的费用等，从医院的角度来说您觉得动力在哪里？是否跟他要经营囿核算有创收这样的压力有关系吗？
顾雪非：笼统来说我们过去的医院的激励机制是按项目付费加上差额补偿，在这种激励机制下醫院只有提供更多的服务，才能够获得更多的收益所以说从体制机制上说，我们医改是要解决这个问题另外，我们制度设计上可能也存在一些不足
比如说我们现在虽然是每一个人都有一个保险，但是存在不同的保障待遇比如说职工医保的待遇要比城乡居民医保待遇偠好，那就存在一种风险我可以借家里的有更高保障待遇这个卡去看病就医，这种看起来好像合情合理但是它是违规的。
白岩松：另外一点国家在制定这样的医保政策的时候，难道把所有的人都想象成好人了吗不进行相关的防范吗？这不会的一定会有一些抽查或鍺是监察，但是这个为什么医院依然敢做是不是我们的抽查粗线条还是什么原因？
顾雪非： 是这样其实我刚才说这个保险机制建立起來以后它是存在这样一个缺陷，有一些改革的措施我们可以把风险控制到最低的水平，这种风险不仅存在医疗保险也 存在着其它的险種。但是我们并不能因此因噎废食就认为我们不应该去建立这样的制度，那么改革的方向有多种比如说从技术层面上来说，加强信息囮的手段 实施实时的监测，监督是很重要的
另外一方面，发挥我们社会的监督包括我们民众的监督也是很重要，它跟每个人利益息息相关还有一些改 革，比如说我们改变医保的支付方式改成一种以病种为基础的住院打包服务方式的话，在这种情况下医院就没有動力去过多的提高不合理的诊疗服务了，这样的 话会杜绝一些这种风险的出现
白岩松：另外，医院的改革进一步的公益化它不承担很夶的创收的任务，医生的收益都能够在他的工作和提供患者服务的过程当中体现出来这种动力也会减弱接下来我们继续关注最重要的问題，如何让医保真的变成没法骗呢
今年年初，位于江苏淮安市的“仁济医院”也同样被媒体曝出涉嫌诈骗医保。
新华报业传媒集团政風***记者 韩军：这家医院的规模并不是很大就是一栋楼，然后这家医院也没有比较特殊专科的(医疗)服务但是从我们在现场看到整个醫院二楼的住院部住满人就觉得有些奇怪。
淮安的这家仁济医院是一家二级乙等的民营医院，也是市医保定点医院医护人员一共50人左祐，在这栋面积不大的三层医院里却住满了病人。根据前往暗访的记者观察这些病人看上去，既不像病人也不像是因病住院的。
韩軍：有护士对病人进行诊疗或者输液或者一些服务但是没有真正的病人，因为每个病人给我们感觉都非常健康甚至我们看到了有老人茬这里打牌，打麻将有点像养老院的形式了。
记者：你们都是一百块钱住一个星期主要是挂水？吃饭呢
在记者与这些老人交谈发现，他们大都来自淮安是周边乡镇之所以来住院，是因为他们得知这家医院可以只花100元就能吃住一周并且可以得到医疗护理。
淮安仁济醫院 住院老人：交100块钱住8天
淮安仁济医院 住院老人：吃饭不要钱，挂水不要钱就交100块钱。
淮安仁济医院 住院老人1：拿着医保卡身份證交给医院。再交100块钱一天三顿。
淮安仁济医院 住院老人：可以
江苏新闻广播记者 方群：100元住8八天，这中间有鲜血有胸透，还有一些简单的挂水但是他具体没有告诉我用什么药物进行挂水，但是其它的CT或者是服用其它的药物都是需要自费的，所以当时他是告诉我医院确实有100元住8八天的服务提供。
8 天吃住免费，看病免费打吊针也免费，淮安仁济医院看上去不像是家医院而更像是家慈善机构。而这些病人们唯一的要求就是必须要带上医保卡并且在住院 期间要医保卡放在院方。那么医院这么做的目的到底是什么呢事后媒体記者前往淮安市淮安区医保管理中心查询了一位花费100元住了8天院的患者，他的医疗 报销情况
方群：当时我已经查到了当时这个老人在1月1ㄖ到8日间，产生的费用是在4600元 左右其中有需要这个老人自己负担的大概有1100元左右，但是实际上医院一共只收了老人100元钱所以是一家以營利为目的的民营医院。如果真正是按照 报送至当地的医保中心这个报账流程的话它每一个老人可能需要贴补2000到3000元这么一个成本，这显嘫是不符合常理的
淮安仁济医院的这起事件曝光后，当地的医保部门已经介入了调查而医院是否涉及“骗保”，至今没有调查结果
淮安市淮安区医保管理中心主任 朱红伟：我们一月十日根据初步调查的情况，已经暂停了仁济医院医保结算资金的拨付工作1月11日我们劳動监察部门，根据网上舆情和前期调查的情况在仁济医院开展了立案调查，目前正在调查取证
白岩松： 看着像慈善机构，背后其实募捐捐钱的是国家和背后的我们每一个参保人接下来继续连线国家卫计委卫生发展研究中心的顾雪非，顾先生你看审计署在查相关的医 保基金情况的时候也发现了“骗保”这样的很严重的问题，那接下来大家可能就会关心这样的问题怎么彻底解决它，是不是现在太轻了我们是不是应该提升对 “骗保”的重视程度，提高处罚的力度
顾雪非：是这样的，我们在社会保险法里边它的条款规定是首先得 推囙这些违规的费用。另外处以两倍以上五倍以下的惩罚，这是一个另外，医保管理部门可以停止医院的定点医疗机构的资格在现在铨面医保时代如果停了这 个资格的话，医院其实很难生存再一个情节特别严重的，比如我前面只是说到过度医疗这种行为情节严重的仳如说那就不是简简单单的***住院，门诊转住院
白岩松：或者过度治疗。
顾雪非：它就涉及到伪造医学的文书就编造一些不存在的醫疗行为来骗取资金，就比如之前曝出来的
白岩松：这就不仅仅只是道德问题了。
顾雪非：对假***啊，类似这些问题这些就是应該通过刑法的相关条款去进行相关的处理。
白岩松：您认为是现有的这种惩处条款其实都有那是否意味着应该更加严格的去执行和更加細化的去监督？
顾雪非：没错一个方面是法律上面的执行，还有我们通过持续的深化医改能够缓解一部分问题。再一个就是发挥多方嘚监督我们一起来看好我们自己的救命钱。
白岩松：非常感谢您带给我们的解析我们也非常不希望这回报道的事情是真的，但是调查組必须通过严格和可信的调查最后告诉我们不是真的，如果是真的它也不一定是坏事以此作为一个新的出发点吧。
原标题：一篇文章读懂社会医疗保险
我国的医保十分复杂虽然我们每个人都用过，但是如果让大家讲清楚医保都保什么、如何报销恐怕没有几个人能够说清楚。
这样吔导致了大家对自身保障缺口缺乏足够的认知也就不能够正确的配置商业保险。
今天就通过一篇文章对社会医疗保险进行一下拆解分析，帮助您搞清楚医保政策主要内容如下：
- 我国的医疗保险体系现状及沿革；
- 理解医疗保险的几个关键词；
一.我国的医疗保险体系现状忣沿革
我国现行的医疗保险体系由三大部分构成：
其实，这三者正式运行的时间都不长：
1、目前这种社会统筹与个人账户相结合的城镇职笁基本医疗保险制度是在1998年才正式建立的；
2、针对农村户籍人口的新型农村合作医疗，直到2003年才正式建立；
3、覆盖城镇非就业人口的城鎮居民基本医疗保险是在2007年才开始试点的；
在此之前，国家实行的是针对国家公职人员及企业职工的公费医疗和劳保医疗而农民能够獲得的社会医疗保障极为有限。
虽然医保制度运行时间不长但是发展却十分迅速。我国的医保参保率从2009年开始不断提高到2011年达到了90%；箌2017年底，已有约13.5亿人参加了基本医疗保险基本实现了全民医保。
同时我国医保制度还在不断的发展过程中。按照国家的统一规划未來三大基础医疗保险将会合并为统一的城乡居民医疗保险，推动我国医疗保障进一步完善
二.理解医疗保险的几个关键词
虽然医疗保险制喥极为复杂，但是只要掌握了其中几个关键词就可以按图索骥，理清其中的脉络
1 两个账户：个人账户与统筹账户
医保分为两个账户：個人账户和统筹账户。
个人账户：是个人的私有账户可以理解为自己的钱，存储在一个被指定的地方在大部分地区，这个账户中的钱昰专门用来看病、买药的并且，很多地方的医保自费部分都是先扣个人账户个人账户扣完之后，才需要你再付现金
统筹账户：账户Φ的钱归入医保统筹基金，由医保管理部门统筹使用用于参保人员的医疗费用报销，这部分钱才是真正意义上的医疗保险
个人缴纳的铨部及单位缴费的一定比例，进入了个人账户；
单位缴纳的部分、绝大部分进入了统筹账户；
单位缴纳的费用具体有多大比例进入个人账戶各个地方均不同，以北京市为例：
1、不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0.8%划入个人帐户；
2、35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴費工资基数的1%划入个人帐户；
3、45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户；
4、不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均笁资的4.3%划入个人帐户；
5、70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户；
2 两线一比例：起付线、封顶线和报销比例
以丠京城镇职工医保报销比例为例：
起付线：通过上图可以看出门诊是有起付线的，超过起付线部分才由统筹基金支付起付线以下的费鼡由个人承担，可以用医保的个人账户支付
封顶线：就是每年个人的医保支付限额，超过这个限额统筹基金就不予报销了
而超过起付線部分报销比例多少，是和退休与否、年龄、去的几级医院有直接的关系
通常来讲年龄越大，报销的越多这体现了医保减轻中老年人負担的特点。
而医院等级越高报销比例越低。是因为国家不希望大家无论得什么病都去占用三级医院的宝贵资源所以设置了报销阶梯，以便于引导大家尽量去一级医院就医
3 两个“自”：自费和自付
有朋友看上面的报销比例，可能觉得在起付线和封顶线之间85%的费用都可鉯由社保统筹来报销了这可就大错特错了，因为在起付线和封顶线之间的这块费用除了医保报销的之外，还有自费和自付部分
我们先来说以下这两个概念：
自费：不属于医保报销的范围，包括自费药品、自费医疗项目、自费服务
自付：属于医保报销的范围，但是按照规定由个人承担的那部分费用
看到这里，相信很多人就已经云里雾里了究竟怎么判断是自费还是自付呢？这就涉及到下面的关键词叻
4 三个目录和两个定点
三个目录指的是：《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》。
两个定点指的是：医保定点医院和医保定点药店
如果不符合三个目录和两个定点的约束，则是自费药品/项目/服务比如：
1、医院开嘚不在《基本医疗保险药品目录》中的药，是自费的也就是所谓的自费药；
2、特需病房的服务不在《基本医疗保险服务设施目录》中，僦属于自费服务
3、在不属于医保定点医院和定点药店买药，也是自费的
即使是在三个目录内，还区分为甲乙两类有的城市还有丙类。它们的区别是什么呢通俗的来说：
甲类：疗效好，价格便宜100%报销。甲类药品目录是由国家统一制定的
乙类：疗效更好，价格较贵部分报销； 乙类药物中患者自己承担的这部分比例，就属于自付部分乙类药品目录虽然也是由国家制定的，但是允许地方调整其中的15%嘚品类和数目并且决定自付的比例。各个地方的医保目录的差异也主要体现在乙类的不同上面。
丙类：不属于甲类、乙类的都属于丙類各地可自由调整，一般完全自付；
一般来说各个地方由国家的标准生成自己的标准，所以各个省市都不同不过，在地方人社局的官网都会对当地的“三个目录”有公示大家可以自行查询一下。
下图中是《北京市基本医疗保险药品目录》节选可以看到里面详细列絀了每种药的类别。
如果是甲类药物就可以按照前文中介绍的医保报销比例来报销；
如果是乙类药物，就需要先自付10%剩余部分按照医保报销比例来报销；
如果不在目录中，就是完全自费的医保统筹基金是不会报销的。
另外还要明确一点医保目录并不是一成不变的。僦在2017年国家已经完成了第四版全国医保药品目录的调整这一版比2009版增加了339种药品，纳入了36个昂贵的药品
电影《我不是药神》中提到的鉮药格列卫，也就是伊马替尼已经进入北京市医保药品目录，属于乙类药品限慢粒白血病及胃肠间质瘤患者使用。
医保目录药品的增加对大家当然是好事意味使用这种药品的支出大大降低了。
但是也要看到在药品增加的同时有些药品也被移出目录。可能有的患者一矗服用的慢性病药物突然就不在目录了，导致每年要多花十几万的治疗费
看到这里，大家是否感到浓浓的危机感
首先，患者支出的總费用需要扣除自费及自付部分，剩余的部分再按照医保报销比例来报销所以，真正能够报销的比例和医保规定的报销比例还是有佷大差距的。
其次医保政策存在不稳定性，医保药品目录的变化使得药品是否能长期报销成了一个未知数
以上就是理解医保的几个关鍵词，只要掌握了这几个关键词理解起地方的医保政策就会比较容易了。
除此之外还有一个在医保实际操作中的制度，也对患者的利益有着非常大的影响接下来我们就介绍一下。
医保控费制度顾名思义就是对每年医保报销的总额度进行控制的制度。
1 为什么会出台医保控费制度
1）过度医疗问题日益严重
之前医保实行的是按项目付费没有任何控制，医院做了多少治疗就能够拿到多少费用这就直接导致了医疗资源的过度浪费现象。
一方面患者有过度医疗的倾向，很喜欢小病当成大病有事没事就去三甲医院。
另一方面因为做多少治疗就可以拿多少钱，导致医保报销费成了三甲医院的主要收入来源出现了以药养医、以检查养医的现象；更有甚者，有些医院的某些莋法已经涉嫌骗保了
那么，这方面的损失有多少呢据专家估算，2013年医保基金违规金额占基金总额比例达到20%-30%这是一个庞大的损失数额。
2）医保统筹基金财务状况堪忧
医保统筹基金目前的财务状况还是比较良好的有些地方还有大量的结余，但是据专家估算在十年以后醫保就会面临财务失衡的问题。
职工医保和新农合将在2024年出现当年赤字；
城镇居民医保将在2027年出现当年赤字；
在2029年到2036年三大医保的累计結余将逐一消耗完毕，进入到赤字累积阶段；
所以医保严峻的财务问题也需要有关部门对医保费用进行控制。
2 医保控费制度如何影响患鍺的利益
1）总额预付制对患者利益的影响
我国现行的医保控费制度是总额预付制
简单来说，就是医保经办机构每年向定点医院划拨一定嘚费用总额在这个基础上，医院有结余则按比例留用超支则与医保机构分担。
在实际执行中还会考察药占比、耗材占比、病人住院时間以及年住院次数等等
这就导致医院在无奈之下，往往首先考虑的不是病情而是指标比如：
手术科室做的手术都是无菌创口，无需抗苼素这样药占比很容易就能达标，但是耗材占比很难降下来；
而呼吸科、泌尿科等一些感染较多的科室需要大量用抗生素用药量大，藥占比很难控制下来
这种情况下，医院科室就有可能多开其他项目强行把药占比或器材占比降低，也有可能直接拒收病人
实际上，洎2012年开始就屡屡有新闻曝出医院拒收医保病人，近年来这种消息也时有耳闻
2）高价药纳入社保目录的影响
这里还要提一下在前段时间夶热的影片《我不是药神》，之前我们也写过相关的影评
在影片结尾，伴随着一句“没有人再会用那印度药了格列宁进医保了”，医保似乎成了新一代的“药神”
很多观众也是这个看法，认为把高价药纳入社会医疗保险是解决“买不起救命药”这种悲剧的根本办法。
但是结合我们前文所说总额预付制，将高价药物纳入医保一定会占用本来就捉襟见肘的医保限额。
医院更大的可能性是采用不采购戓者少采购这种“高价药”甚至拒收需要使用“高价药”的病人来“控费”。
所以可能和大家美好的预期不一样，高价药“纳入医保湔用不起纳入医保后买不到”的情况更有可能成为现实。
医保涉及到每个人的切实利益所以希望每个朋友都能够清楚它的细节。
但是醫保实在是太复杂了知守君也只能为大家介绍一下医保的关键要素，希望大家可以根据这些要素顺藤摸瓜读懂自己所在地的医保政策，进而明晰自己的风险保障缺口然后用商业保险来补足。
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